Séance du mercredi 5 janvier 2000

L’INCONTINENCE URINAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD

Résumé
L’existence d’une insuffisance sphinctérienne avec pression de clôture uréthrale inférieure à 30 cm d’eau est un facteur défavorable pour le résultat des interventions chirurgicales classiques utilisées dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine. En se basant sur l’expérience du service d’urologie et de transplantation rénale du CHU Pitié-Salpétrière, les auteurs présentent les résultats à court, moyen et long terme de trois types d’interventions : Burch, bandelette sous urétrale et sphincter artificiel, dont les taux de continence à 3 ans sont respectivement de 45%, 65% et 85%. Ces résultats, complétés par l’étude de la morbidité inhérente à chaque intervention, permettent de proposer un schéma thérapeutique adapté à chaque malade en fonction de critères cliniques et urodynamiques préopératoires, et de la notion d’incontinence récidivée ou non.

Résumé
Dans le traitement de l’incontinence du prolapsus chez la femme, les interventions par laparoscopie se sont développées depuis quelques années et ont concurrencé les interventions classiques, qu’elles soient par voie abdominale ou vaginale. La laparoscopie permet d’effectuer la cure de l’incontinence par des interventions respectant les principes de l’intervention de Burch classique,de réaliser des promontofixations en améliorant les possibilités de la chirurgie, notamment au niveau de l’implantation des bandelettes postérieures, et de traiter ou de prévenir l’élytrocèle. En France, plus de 1000 interventions associant Burch et promontofixation ont été réalisées par cette voie et les résultats des principaux centres collectés par les auteurs avoisinent 80% de guérison ou d’amélioration à 30 mois.

Résumé
Deux procédés de traitement de l’incontinence urinaire d’effort avec fronde par voie vaginale pure sont comparés. De mai 1997 à mai 1998, une population de 18 femmes a été opérée selon le procédé utilisant un lambeau vaginal in situ suspendu par ancrage vissé rétropubien ; cette population est comparée à une population identique opérée depuis mai 1998, selon le procédé de bandelette synthétique TVT introduite par voie vaginale sous-uréthrale. Dans les deux cas, la continence immédiate a été excellente, le temps opératoire proche de 30 minutes, le temps de séjour hospitalier de 2 jours. La survenue d’expositions vaginales secondaires des fils du premier procédé, ainsi que la dégradation des résultats ne le font pas recommander. En revanche, le procédé TVT est bien toléré mais les résultats à long terme devront être évalués.

Résumé
Les mécanismes de l’incontinence urinaire sont classiquement séparés en incontinence urinaire d’effort et par impériosité. Cette dernière situation correspond habituellement à des contractions vésicales non inhibées, et le traitement de référence est la rééducation ou les substances pharmacologiques parasympathicolitiques. En cas d’échec, la neurostimulation sacrée S3, apparue depuis 1996 en France, apporte une solution thérapeutique aux situations réfractaires et invalidantes, tout en étant un traitement non ablatif et réversible. Notre expérience rapporte les résultats des 11 premier(e)s patient(e)s ayant eu l’implantation d’un neuro stimulateur (Medronic, Minneapolis, USA) dans cette indication. Les résultats fonctionnels notent une guérison complète de l’incontinence dans 63 % des cas (7/11) et une amélioration globale du confort mictionnel de plus de 75 % sur une échelle analogique visuelle chez tous les patients. Cette thérapeutique au mode d’action encore débattu (stimulation inhibitrice via les afférentes du réflexe mictionnel) apparaît particulièrement intéressante après sélection des patients par un test thérapeutique préimplantation. La prise en charge des troubles mictionnels rebelles semble avoir trouvé un outil thérapeutique supplémentaire intéressant. L’étude coût/ bénéfice et en cours au niveau national (étude multicentrique randomisée).