Séance du mercredi 15 mai 2002

L'UROLOGUE ET LES TRAITEMENTS DU CANCER LOCALISE DE LA PROSTATE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD

Résumé
Les médecins ont le devoir d'informer correctement les patients sur
l'intérêt du diagnostic précoce du cancer de la prostate (CaP), ce
d'autant que le traitement n'est efficace que dans les formes localisées.
Ce devoir d'information repose sur plusieurs arguments :
- fréquence du CaP (premier cancer chez l'homme) ;
- situation particulière (le cancer localisé de prostate est asymptomatique)
;
- survenue plus précoce des cancers de prostate à prédisposition
génétique ;
- outils diagnostiques efficaces (toucher rectal et dosage sérique du
PSA total) ;
- diagnostic par ponction-biopsie échoguidée (risque de faux négatif)
;
- traitement efficace des formes localisées ;
- conséquences des traitements.
Libre aux patients correctement informés de donner un consentement
éclairé.
L'Association Française d'Urologie préconise chez les hommes
entre 50 et 74 ans un toucher rectal et un dosage du PSA tous les
ans, et dès 45 ans s'il existe un risque familial ou ethnique.

Abstract
The clinicians and family physicians have to inform the patients
correctly about the interest of an early detection of prostate cancer,
since the treatment is only efficient in localized cancer.
This necessity of information is based on the following arguments:
- frequency of prostate cancer (most common cancer in men) ;
- special situation (the localized prostate cancer shows non symptoms)
;
- early appearance of prostate cancer in young men with a family
history of the disease ;
- simplicity and efficiency of diagnosis (DRE and PSA test) ;
- diagnosis by transrectal ultrasound-guided prostate biopsy (risk of
false negative) ;
- efficient treatment of localized cancers ;
- side effects of treatment.
Men requesting screening should be counselled and guided to make
a well informed decision.
The French Urological Association recommend discussing the risks
and potential benefits with the patient and support the policy of
offering annual PSA testing to asymptomatic men 50 years of age
or older who have an estimated life expectancy of at least 10 years
and to younger men with established risk factors.

Résumé
But de l’étude : la préservation des nerfs érecteurs dans la prostatectomie
radicale rétropubienne expose au risque de marges d'exérèses
positives lorsque le plan de dissection passe au contact du fascia
prostatique. Pour réduire ce risque nous avons développé une technique
passant à quelques millimètres de ce fascia.
Méthode : les bandelettes vasculo-nerveuses sont situées dans l'angle
postéro-latéral de la prostate entre le fascia prostatique et le
fascia du releveur. Après l'incision du fascia du releveur la dissection
doit isoler de façon hypersélective les pédicules vasculonerveux
à destinée prostatique. Chaque pédicule est sectionné syst ématiquement
à quelques millimètres de la prostate de façon à laisser,
en permanence, 2 à 3 mm de tissu au contact du fascia prostat ique.
Cette zone de tissu conjonctif est une sécurité pour la marge
chirurgicale.
Résultats : sur une série consécutive de 605 prostatectomies radicales,
200 patients ont eu une préservation nerveuse (173 bilatérale,
27 unilatérale). Des marges positives ont été trouvées sur le site de
la préservation chez 8 patients (4 %). Sur 118 patients, avec un recul
minimum de deux ans, la reprise des rapports sexuels est survenue
sans aide pharmacologique chez 80/98 (81,6 %) qui avaient
subi une préservation bilatérale et chez 11/20 (55 %) qui avaient
subi une préservation unilatérale.
Conclusion : cette technique apporte un risque extrêmement limité
de marges d'exérèses positives en maintenant des résultats très favorables
sur la reprise de la fonction érectile.

Abstract
Objective : The usual procedure in nerve-sparing radical retropubic
prostatectomy is to perform a dissection right against the prostatic
fascia. However, this carries the risk of leaving positive margins.
Our aim was to develop a dissection procedure a few millimeters
away from the prostatic fascia that reduces this risk.
Method : The neurovascular bundles run between the two layers of
the lateral pelvic fascia (the levator and prostatic fascia). We first
incise the levator fascia at the posterolateral edge of the prostate.
We then dissect the bundle leaving a thin wedge of connective tissue
along the prostatic fascia. This procedure isolates tiny vascular
pedicles. The bundle must never be just released from the prostate
but dissected in a very small space, away from the prostate, without
being injured. When the vascular pedicles are divided, 2 to 3 mm of
tissue are systematically left along the prostatic fascia. This safety
zone of connective tissue should be visible on histological sections.
Results : In our series of 605 consecutive radical prostatectomies,
200 patients underwent nerve sparing surgery (173 bilaterally ; 27
unilaterally). Positive margins were found at the nerve sparing site
in 8 patients (4%). Overall, 118 patients have been followed up for
two years. Recovery of erections sufficient for intercourse occurred
in 80/98 pre-operatively potent men (81,6%) who underwent bilat -
eral nerve sparing surgery and 11/20 men (55%) who underwent
unilateral surgery.
Conclusions : Our technique carries a very limited risk of leaving
positive margins and yields results for return of sexual function that
are similar to those of traditional t echniques.

Résumé
Introduction : La prostatectomie radicale coelioscopique est une
technique en évolution avec des résultats prometteurs pour les patients
du point de vue oncologique et fonctionnel. Ce rapport résume
l’expérience de la prostatectomie radicale coelioscopique à
l’Institut Mutualiste Montsouris depuis 1998.
Matériel et Méthodes : Quatre chirurgiens ont réalisé 1000 prost atectomies
radicales coelioscopiques transpéritonéales entre janvier
1998 et janvier 2002. L’âge moyen des patients était de 63 ans. Le
stade clinique était T1 dans 669 cas et T2 dans 331 cas. Le taux de
PSA préopératoire moyen était de 10. Le score de Gleason moyen
était de 6. Le poids moyen de la prostate était de 58,4g± 23.2g
Résultats : Le temps opératoire moyen était de 200 min. La perte
moyenne sanguine était de 380mL. La durée moyenne de séjour a
été de 5,8 jours. Les stades pathologiques ont été pT2a : 203 cas,
pT2b : 572 cas, pT3a : 142 cas, pT3b : 77 cas et pT1-3 N1 : 6 cas.
Le taux de marges chirurgicales positives a été de 18%. Les échappements
biologiques ont été constatés dans 9% des cas après 1 an
de suivi. Les résultats de récupération de la puissance et de la continence
sont encourageants. Des complications majeures, principalement
des plaies rectales, sont survenues chez 10 patients.
Conclusion : La prostatectomie radicale coelioscopique est une
intervention réalisable par une équipe entraînée. Les résultats oncologiques
à moyen terme sont tout à fait comparables à ceux de la
chirurgie ouverte. Un suivi à long terme est nécessaire pour confirmer
nos premiers résultats.

Abstract
Introduction: Laparoscopic radical prostatectomy is an evolving
technique with promising results for patients on the oncological,
functional and recovery time stand-points. This review summarises
the experience of laparoscopic radical prostatectomy at the Institut
Mutualiste Montsouris since 1998.
Material and methods : Four surgeons performed 1000 laparoscopic
radical prostatectomies trans-peritoneally, between January
1998 and January 2002. Mean patient age was 63 +/- 6,2 years.
Clinical stages were T1 and T2 in 669 and 331 respectively. Mean
preoperative PSA was 10 +/- 6.1 ng/mL. Mean Gleason score was
6 +/- 1. Mean prostate weight was 58.4 +/- 23.2 g.
Results: Mean operative time was 200 minutes. Mean blood loss
was 380 mL. Pathological stages were pT2a, pT2b, pT3a, pT3b,
pT1-3 N1 in 203, 572, 142, 77 and 6 respectively. Positive surgical
margin rate was 18%. Biochemical failures occurred in 9% of patients
after 1 year - follow-up. Recovery of potency and continence
results were encouraging. Mean hospital stay was 5.8 days. Major
complications consisting mainly of rectal tears occurred in 10 patients.
Conclusion: Laparoscopic radical prostatectomy is a feasible operation
when performed by a trained team. Mid-term oncological
results are comparable to open surgery. Functional results are promising.
Long term follow-up is needed to confirm our assumption.

Résumé
La curiethérapie est actuellement une alternative aux traitements
standards que sont la prostatectomie radicale et la radiothérapie
externe dans les formes localisées de cancer de prostate. Les crit iques
apportées à ces traitements standards proviennent d’études qui
montrent une morbidité significative mais différente selon le trait ement
retenu (complications essentiellement rectales et urinaires
après radiothérapie et essentiellement sexuelles et urinaires après
chirurgie). Au cours de ces dernières années, le renouveau des techniques
de curiethérapie prostatique est lié à l’apport de l’échographie
endorectale et aux nouvelles générations de logiciels de calculs
de dosimétrie. Les équipes pionnières utilisant ces techniques publient
les premiers résultats à long terme qui semblent équivalents
quant au contrôle tumoral aux résultats rapportés après chirurgie
dans les mêmes indications. La faible morbidité à long terme de la
curiethérapie représente son intérêt majeur et est à l’origine de la
forte attraction de ce traitement de la part des patients. De plus, elle
est pratiquée le plus souvent dans le cadre d’une très courte hospit alisation
ou en ambulatoire.
Nous rapportons l’expérience d’un des premiers programmes français
à avoir développé la curiethérapie avec implants permanents
d’iode 125 depuis 1998 chez plus de 250 patients. Les résultats
préliminaires avec 3 ans de recul sont comparables à ceux publiés
par les équipes pionnières aux Etats-Unis.

Abstract
Approximately 15,000 cases of early stage prostate cancer T1 and
T2 are diagnosed every year in France by testing for PSA and performing
prostatic biopsies. The treatment of these localized forms is
based in most cases on radical prostatectomy or on external beam
radiotherapy. Although the oncological results obtained by these
two therapeutic methods are satisfactory and equivalent in the long
term, the side effects can be important. For a number of years,
transperineal brachytherapy using permanent implants of iodine-
125 or palladium-103 has proved itself as an alternative therapy
with equivalent medium to long-term results. The low urinary, digestive
and sexual side effects of prostate brachytherapy are important
reasons for the enthusiasm among patients and the medical
community for this therapy and the growing number of applications
and centres which practice it.
In September 1998 we started the prostate brachytherapy programmes
in Marseilles with close collaboration between the department
of urology of the Hôpital Salvator, and the departments of radioth erapy,
medical imaging and medical physics of the Institut Paoli-
Calmettes. To date, around 250 patients with localized adenocarcinoma
of the prostate have benefited from this alternative therapy in
our centre. Preliminary results, with a 3 year-follow-up, are comparable
to results published in the literature by pioneer teams.