Séance du mercredi 16 juin 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Bien qu’elle soit présente dans les textes réglementaires, la satisfaction
du patient est un élément qui reste encore trop négligé par les
praticiens. Son contenu qui se dessine dans l’analyse sémantique et
psychanalytique, doit être défini pour être mieux abordé par chacun
d’entre nous. Une revue de dossiers d’arthrodèse du médio-pied,
montre que la corrélation avec les données de la clinique est inconstante.
Les facteurs psychologiques sont des agents modificateurs.
Une enquête auprès des patients permet d’en fixer les préoccupations.
Dans la littérature en orthopédie-traumatologie, le motif de
satisfaction n’est pas pris en compte par le chirurgien qui s’attache
au résultat fonctionnel et radiologique, selon des critères qui ne sont
pas ceux de l’opéré. L’analyse de dossiers contentieux aborde chez
le patient devenu victime, le mécanisme de la non-satisfaction, élément
moteur de l’action en responsabilité. Au total, il apparaît que
la satisfaction du patient repose sur la relation de confiance, sur un
sentiment de compétence, sur des attentes, qui tous, se nourrissent à
la même source de l’information donnée.

Abstract
Although discussed in the regulation texts, patient satisfaction is
too often ignored by practitioners. Its nature, which is outlined in
semantic and psychoanalytic analyses, needs to be defined so that
each of us can better deal with it.
A review of case-histories of midfoot arthrodesis shows that the
correlation between clinical data and patient satisfaction is not constant.
The modifying factors are psychological ones. Inquiry
among patients allows us to find out what their worries are. In the
literature of orthopaedic traumatology, patient satisfaction isn’t
taken into account by the surgeon, who is concerned with the functional
and radiological results and whose criteria aren’t the same as
those of the patient. In sum, it appears that a patient’s satisfaction
rests upon his confidence and expectations, as well as a sense of the
surgeon’s competence, – all of which are nourished by the information
supplied to the patient.

Résumé
Le but de ce travail était de comparer la performance de la TEP et
de la tomodensitométrie thoraco abdominale (TDM) dans le bilan
avant exérèse des métastases hépatiques de cancers colo-rectaux
(MH) et évaluer l’impact des discordances observées.
Seuls les patients ayant eu un inventaire chirurgical étaient inclus
dans l’analyse prospective des TEP et TDM préopératoires pour
MH résécables. Les résultats étaient comparés aux constatations
préopératoires et à l’histologie des pièces réséquées. Chez 53 patients
(40H/13F) inclus, l’âge moyen était de 63 ans (44-78). Le
score moyen de Blumgart était de 2,2. Les intervalles moyens TEP/
TDM et TEP/laparotomie étaient respectivement de 24 jours (15-
60) et de 39 jours (10-90).
Pour la détection des sites abdominaux extra-hépatiques, la sensibilité
de la TEP (67%) était supérieure à celle de la TDM (33%). Pour
la détection des MH et des sites extra-abdominaux, la performance
de la TEP et de la TDM était comparable. La TEP confortait la stratégie
prévue par la TDM dans 77.3% des cas, était en défaut dans
9.5%, et pouvait influencer la tactique opératoire prévue par la
TDM dans 13.2% des cas. Parmi les 5 patients avec impact thérapeutique
majeur de la TEP, 4 avaient un score de Blumgart >=3.
Dans le staging hépatique des MH résécables, la TEP et la TDM ont
des performances superposables. Mais la TEP détecte les métastases
abdominales extra-hépatiques méconnues par la TDM, d’autant
que le score de gravité est élevé.

Abstract
Background: To assess the potential additional value of positron
emission tomography (PET) in patients with resectable liver metastases
from colorectal cancer, in comparison with computed tomography
(CT)
Method: a double-blind comparison of PET and thoraco-abdominal
CT was performed prior to surgery in 53 patients. An histological
examination of resected metastases was performed in all patients.
A double-blind comparative study of FDG-PET versus thoracoabdominal
CT as the decision-making criterion, in preoperative
staging of resectable colorectal liver metastases. From October
2001 to November 2002, fifty-three consecutive patients considered
eligible for liver resection after investigation with conventional
diagnostic methods (CDM), entered the study. All included patients
underwent laparotomy and histologic examination of resected
specimen.
Results: Malignant or benign suspected lesions detected by FDGPET
and/or CT was confirmed by histologic examination in 95% of
cases. Overall sensitivity (71%) and accuracy (84%) of FDG-PET
was equivalent to those of CT (75% and 85% respectively). FDGPET
sensitivity was equivalent to CT for hepatic sites (79%), but
was superior for extra-hepatic abdominal sites. PET provided additional
information in 5 (9,5%) patients, mainly by depicting extrahepatic
metastatic disease, whereas PET falsely upstaged 3 (5,6%)
patients.
Conclusion: In patients with potentially resectable liver metastases
according to recent CT-device, whole-body FDG-PET may help to
further select patients with unrecognised extra-hepatic metastases.
However, additional information provided by PET is not as reliable
as suggested by earlier retrospective studies.

Résumé
Une étude prospective de la mortalité et de la morbidité en chirurgie colo-rectale pour cancer et diverticulites a été réalisée entre le 1er juin et le 30 septembre 2002 dans le cadre du rapport de l'AFC 2003.
Le questionnaire comportait 200 items ; 80 centres ont participé à l'étude ; 1 421 dossiers étaient exploitables avec un nombre moyen de patients de 17 patients par centre (extrêmes : 1-58). 957 patients étaient opérés pour cancer colo-rectal et 424 pour diverticulite. 19 % des patients étaient opérés en urgence. La durée moyenne d'hospitalisation était de 17 jours.
La mortalité post-opératoire hospitalière était de 3,4 % significativement plus élevée en cas d'urgence (11,2 %) qu'en situation élective (1,6 %). Quatre facteurs de risque indépendants en analyse multivariée étaient associés à une surmortalité : l'intervention en urgence, l'amaigrissement > 10 %, les antécédents neurologiques et l'âge > 70 ans.
La morbidité post-opératoire était de 35 % avec six facteurs de risque indépendants en analyse multivariée : l'âge > 70 ans, les antécédents neurologiques, l'albuminémie basse, les antécédents cardio-respiratoires, la durée opératoire plus longue, la contamination per-opératoire. 27 % des patients étaient réhospitalisés au moins une fois dans les trois mois après leur sortie ; 7,5 % de manière non programmée dont la moitié pour une complication chirurgicale.
Cette étude prospective permet de conclure que le pronostic de la chirurgie colo-rectale en France est actuellement plus lié au terrain qu'à la maladie causale ou à l'acte chirurgical en eux-mêmes.

Résumé
La rhizarthrose est le terme actuellement consacré pour définir l’arthrose
trapézométacarpienne. Très fréquente, le traitement chez la
femme d’âge mûr relève le plus souvent du traitement conservateur.
Dans un certain nombre de cas, le résultat est incomplet et un geste
doit être proposé. Le but principal du traitement chirurgical est
d’obtenir la stabilité et la disparition de la douleur mais la conservation
des mobilités doit également être un objectif thérapeutique
essentiel.
A côté des interventions conservatrices, comme la ligamentoplastie,
qui gardent des indications très exceptionnelles, la chirurgie radicale,
par arthrodèse ou trapézectomie, représente les techniques de
références. La plupart des auteurs proposent une trapézectomie
avec interposition tendineuse et ligamentoplastie. Cette intervention
permet d’obtenir une disparition des douleurs avec de bons résultats
cliniques. Le problème est qu’elle ne permet pas de corriger la longueur
de la colonne du pouce, avec une dextérité parfois médiocre.
Lorsque la hauteur du trapèze est suffisante, la prothèse totale trapézométacarpienne
est une solution thérapeutique qui permet d’obtenir
des résultats similaires à ceux observés sur la hanche avec
absence de douleur, mobilité, stabilité. Il existe des prothèses cimentées
et des prothèses non cimentées. Les auteurs rapportent les
résultats de 64 prothèses cimentées GUEPAR. Mis à part un échec
après erreur technique, tous les résultats ont été jugés excellents ou
bons à plus de 2 ans de recul. Radiologiquement, 6 liserés asymptomatiques
ont été notés.
Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature qui valide
bien aujourd’hui l’importance de la prothèse dans l’arsenal thérapeutique
de la rhizarthrose.
Les indications doivent néanmoins rester éclectiques et la prothèse
doit être réservée au patient d'un certain âge, non travailleur de
force, avec une hauteur de trapèze conservée. Dans tous les autres
cas, notamment en cas de trapèze de petite taille et/ou de pouce
adductus fixé, la trapézectomie reste indiquée.

Abstract
First carpometacarpal osteoarthritis is a common osteoarthritis of
the hand. It mainly concerns women in a perimenopausis period.
Most of the time, the conservative non-surgical treatment is efficient.
In some cases, the result is incomplete and a surgical treatment
has to be proposed. The goal of the procedure is to obtain a
pain-free and stable base of the thumb. The recovery of a full range
of motion is also essential.
Several surgical techniques of treatment for trapezometacarpal
(TMC) Osteo-Arthritis (OA) have been described. Conservative
procedures, such as ligamentoplasty or tenotomy of part of the terminal
tendons of the abductus pollicis longus (APL), are exceptionally
indicated. Non-conservative procedures are the regular techniques,
including joint fusion and trapezectomy. The gold standard
procedure in the international literature remains trapezectomy, with
or without ligamentoplasty and/or interposition. Outcome is satisfactory,
resulting in a pain-free and stable thumb column. It is quite
satisfactory in elderly patients, but trapezectomy does not correct
the length of the column, with sometimes poor dexterity.
When the height of the trapeze is sufficient, trapezometacarpal
prosthesis can be discussed. Similar to total hip replacement, TM
prosthesis gives similar results regarding pain, mobility and stability.
Cemented and non-cemented prostheses exist. Total arthroplasty
is actually often used, especially in France. Many papers
have been published, presenting various prostheses.
Guepar total arthroplasty is a cemented ball-in-socket prosthesis in
metal-polyethylene. It includes an anatomical stem available in 4
sizes. After failure of the conservative treatment, total arthroplasty
must be reserved to elderly patients, in pain, with OA Dell stage III
or IV aligned or not. The trapezial height must be sufficient. The
authors report the preliminary results of 64 Guepar prostheses, anatomical
new design, implanted since 1995. One removal was necessary
at 9 months for metacarpal loosening (failure). Mean followup
was 29 months. Clinical results were judged excellent or good in
all cases. Regarding the radiological results, no modifications have
been observed in 56 cases. Six radiolucent lines without displacement
of the implants have been noted, with no incidence on clinical
results. In one case, a metacarpal stem penetrated into the medullary
canal in the bone axis but without any clinical modifications.
Clinically, in addition to pain relief, trapezometacarpal prosthesis
allows the preservation of the first column length and obtains
a better opposition of the thumb, as well as a better thumb-digits
pinch, compared to trapezectomy. Radiologically, as for total hip
arthroplasty, the exact adaptation of an anatomical stem (new design)
to the canal probably has a better prognosis at long term follow-
up.