Séance du mercredi 27 octobre 2004

CANCERS DU COLON GAUCHE EN OCCLUSION
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christian MEYER

Résumé
Le principe de la colostomie première est de lever l'occlusion par un geste simple, rapide, et peu traumatisant, qui peut être réalisé en urgence par un chirurgien ne possédant pas obligatoirement une grande expertise en chirurgie colorectale. Il s'agit d'une colostomie latérale sur baguette, faite préférentiellement par une voie d'abord élective pour ne pas créer d'adhérences qui pourraient compliquer la réalisation de l'exérèse tumorale ultérieure. Une exception à cela est représentée par la suspicion d'une perforation diastatique ou d'une occlusion du grêle associée, qui doit faire préférer une courte incision médiane à cheval sur l'ombilic, juste suffisante pour permettre un contrôle plus facile de ces lésions. Si celles-ci sont présentes, l'incision médiane est agrandie pour en réaliser le traitement simultané. Lorsqu'une colostomie première a été réalisée, l'exérèse de la tumeur est entreprise 8 à 15 jours plus tard par une voie d'abord médiane. Ce délai est mis à profit pour préparer le côlon et compléter le bilan, à la recherche de lésions synchrones ou de métastases à distance. La colectomie est ainsi faite sur un intestin bien préparé, et les risques sont ramenés à ceux d'une colectomie à froid. Le siège de la colostomie dépend de celui de la tumeur. Elle doit être facile d'exécution, et donc porter sur un segment colique mobile, aisément extériorisable. Si la tumeur siège sur le sigmoïde distal, la colostomie est faite de proche amont, sur le sigmoïde proximal. Sa proximité par rapport à la tumeur fait qu'elle sera emportée avec celle-ci lors de la colectomie. Il s'agit donc d'une stratégie en deux temps. Par contre, si la tumeur siège sur la partie proximale du sigmoïde ou le côlon lombo-iliaque, il n'est pas facile de faire une colostomie de proche amont par une voie élective, le côlon étant accolé aux plans postérieurs. On a donc le choix de faire porter la colostomie sur le côlon transverse gauche, le plus près possible de l'angle gauche. Cependant, sa suppression dans le même temps que l'exérèse de la tumeur amène à étendre la colectomie jusqu'à la partie médiane du côlon transverse, ce qui peut poser quelques problèmes lors de la réalisation de l'anastomose colorectale. L'autre choix est de faire la colostomie à distance, sur le transverse droit, à un endroit où elle ne gênera pas la mobilisation du côlon gauche lors de l'exérèse de la tumeur. L'anastomose sera faite sous couvert de la colostomie, qui sera supprimée dans un troisième temps opératoire. Il s'agit d'une stratégie en trois temps. La mortalité de la colostomie première varie selon les séries de 0 à 39 %. Une mortalité supérieure à 30 % pour un geste réputé peu traumatisant peut sembler excessive, mais elle est toujours le fait de patients ayant un cancer très avancé, irrésécable ou métastasé, ou le fait de patient très âgés qui décèdent d'une défaillance cardiaque ou multiviscérale. Pour les patients qui ont pu avoir une exérèse de la tumeur dans un deuxième temps, la mortalité cumulée des différents temps varie de 2,7 à 10%. Cette stratégie en plusieurs temps a des inconvénients. Le premier est représenté par la multiplication des temps chez des patients dont la durée de vie peut être limitée. Le deuxième est qu'il n'y a pas d'exérèse immédiate de la tumeur, celle-ci étant reportée 8 à 15 jours plus tard. Ceci ne semble pas avoir d'effet négatif sur la survie à long terme. Le troisième est que dans certaines séries, jusqu'à 50 % des patients ne vont pas au bout des différentes étapes du traitement, en raison d'un cancer avancé ou d'un état général altéré. Cependant, le principal avantage de la colostomie est qu'elle est pratiquement toujours réalisable même chez des patients pas en état de supporter une colectomie en urgence.

Résumé
Quinze pour cent des cancers coliques sont opérés en occlusion. Lorsqu'il s'agit de cancers du côlon droit ou de côlon transverse l'attitude habituellement retenue est une colectomie droite plus ou moins élargie à gauche. Lorsqu'il s'agit de cancers coliques gauches plusieurs options chirurgicales peuvent être discutées, dont l'intervention de Hartmann. Sa place est cependant considérée comme réduite par la Conférence de Consensus de 1998. En 4 ans nous avons réalisé 79 interventions de type Hartmann, dont 29 pour cancer. Sept de ces tumeurs ont été opérées en urgence, 5 pour tumeurs perforées abcédées, et 2 pour occlusions mécaniques isolées. Ceci confirme la place limitée que nous accordons à cette indication dans la prise en charge d'un cancer colique gauche occlus. Elle est à l'origine d'une morbidité élevée, implique une intervention secondaire, qui, lorsqu'elle est réalisée, ce qui n'est pas toujours le cas, est elle-même source de complications non négligeables. Les avantages théoriques que constituent l'obtention de l'exérèse tumorale et l'absence d'anastomose dans le cadre d'une chirurgie d'urgence ne sont pas suffisants pour l'imposer face aux autres modalités de prise en charge, en dehors de situation particulières. L'intervention de Hartmann est un recours parfois utile, sinon nécessaire, mais les conclusions de la Conférence de Consensus de 1998 nous paraissent, sur ce point, toujours d'actualité.

Résumé
But : Le but de notre étude a été d'évaluer les résultats de la colectomie subtotale/totale (CST) avec rétablissement immédiat de la continuité sans stomie de protection dans le traitement en urgence des cancers occlusifs du côlon gauche.
Méthodes : Une CST a été réalisée en urgence chez 72 patients consécutifs (âge moyen : 74 ans). Les critères d'inclusion ont été un risque opératoire raisonnable, un cancer colique résécable, une distension colique massive avec des signes ischémiques ou pré-perforatifs. Résultats : La mortalité postopératoire a été de 9.7% (n=7) : 6 décès par complications cardio-pulmonaires chez des patientes âgées de plus de 85 ans, 1 décès par lâchage anastomotique chez une femme de 83 ans. La morbidité a été de 15% (n=11), dont 2 fistules anastomotiques guéries sous traitement médical. Il existait 8 cancers synchrones et un adénome en dysplasie de bas grade. Au 6ème mois postopératoire, le nombre de selles par jour était de 2 après CST et de 3 après CT. Conclusion : La CST permet en un temps le traitement du cancer et de l'occlusion ; elle supprime un côlon distendu, présentant des lésions ischémiques ; elle permet une anastomose de qualité et élimine un éventuel cancer synchrone.

Résumé
La chirurgie colique d'urgence en un temps présente de nombreux avantages par rapport à celle qui est faite en deux, voire trois temps, dans la mesure où elle évite de cumuler les risques de chaque opération, réduit la durée de l'hospitalisation et diminue les coûts de santé. Parmi les procédés utilisés - colectomie sub-totale et endo-prothèse -, le lavage colique peropératoire a toute sa place. L'avantage du lavage colique peropératoire est notamment d'éviter de réséquer la partie droite du côlon qui est sain dans plus de 90 % des cas, de conserver l'effet freinateur de la valvule de Bauhin et de pallier les inconvénients d'une anastomose iléo-rectale, notamment en cas d'hypotonie du sphincter anal. Certes, elle peut ignorer un petit cancer synchrone sur le côlon non exploré (5 à 10 % des cas), sa durée opératoire est sensiblement plus longue que la colectomie sub-totale (de l'ordre de 45 mn) tout en étant entachée d'un taux plus élevé de complications septiques, mais les résultats en termes de fistules anastomotiques et de mortalité postopératoire sont analogues à la colectomie sub-totale. La série présentée (1990 - 2004) porte sur 67 cas, l'âge moyen étant de 65 ans (29 - 86) et le sexe ratio de 1,6. Une résection du côlon gauche avec anastomose immédiate sans stomie de protection a pu être faite dans 62 cas (95 %). La morbidité était de 13 %, faite principalement d'infections de paroi, et la mortalité de 3 % (1 cas de fistule anastomotique). Cette étude confirme que dans les cas sélectionnés (patients en bon état général, sans phénomène ischémique d'amont) le traitement en un temps des cancers du côlon gauche par résection - anastomose immédiate avec lavage colique peropératoire est une technique fiable.

Résumé
En France, 70 %, des occlusions coliques sont dues au cancer, et 16
% des cancers colo-rectaux sont diagnostiqués au stade d'occlusion.
Deux occlusions néoplasiques sur 3 siègent entre le tiers gauche du
transverse et la charnière recto-sigmoïdienne. La colostomie de
proche amont par une voie d'abord élective avec exérèse de la tumeur
8 à 15 jours plus tard est l’attitude recommandée par la Conférence
de Consensus Française et par l’Association Américaine des
chirurgiens colo-rectaux. L’exérèse de la tumeur sans rétablissement
de la continuité, la colectomie subtotale d’amont et la colectomie
segmentaire avec lavage peropératoire sont plus difficiles
dans les conditions de l’urgence. La mise en place d’une prothèse
métallique auto-expansive au travers de la tumeur par voie transanale
sous contrôle radiologique ou endoscopique est d’introduction
récente dans l’arsenal thérapeutique. Les complications sont la
perforation du côlon (4%), ou les hémorragies. Les échecs sont soit
techniques (impossibilité de mise en place : 8%), soit cliniques
(absence de levée de l’occlusion malgré la prothèse en place : 12%).
En intention curative, la colectomie a lieu quelques jours plus tard,
dans des conditions proches de la chirurgie élective. Cette méthode
thérapeutique n’est pas validée par rapport à la chirurgie première et
une étude randomisée est en cours depuis janvier 2003 en France.
Lorsque le bilan d'extension ou le pronostic à court terme sont péjoratifs,
la prothèse est laissée en place à titre palliatif. Les risques
secondaires sont la migration de la prothèse (10%), ou son obstruction
(10%).

Abstract
In France, up to 70 % of acute colonic obstructions are due to malignancy
and nearly 16 % of patients with colorectal cancers present
with obstructive symptoms. Two out of three obstructing colonic
carcinomas are located between the splenic flexure and the colorectal
junction. Primary diverting colostomy through an elective incision
followed by oncologic colonic resection 8 to 15 days later is
recommended by the French Consensus Conference about colonic
cancer and by the American Association of Colorectal Surgeons.
Primary colonic resection without anastomosis (Hartmann procedure),
subtotal colectomy with ileorectal anastomosis or primary
segmental colectomy with intraoperative antegrade colonic lavage
are technically more demanding in emergency conditions. Selfexpanding
colorectal metallic stents introduced through the tumor
under radiologic or endoscopic control might offer an alternative to
surgical intervention. Complications related to stenting are colonic
perforation (4%), or haemorrhage. Technical success is achieved in
92% and clinical success in 88%. When used successfully as "a
bridge to surgery", stents allow a secondary single-stage elective
colonic resection some days later. Colorectal stents are still waiting
for a clinical validation when compared to primary surgery and,
starting in January 2003, a randomized comparison between these
two approaches is running in France. If metastatic disease is discovered
or surgical risks are high, stenting can be used for palliation.
In palliative situations, secondary complications are stent migration
(10%) or obstruction (10%).