Séance du mercredi 9 mars 2005

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANCAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : JG KRETZ

Résumé
La classification des lésions vasculaires au cours de la chirurgie orthopédique est proposée en fonction du mode de révélation clinique. Ces lésions peuvent être directes par les différents instruments chirurgicaux (mèche de forage, scie, ostéotome et écarteur) ou par le ciment artificiel. Les lésions indirectes sont dues au garrot pneumatique, à la traction des membres ou à l'hypotension contrôlée. Le diagnostic de lésion vasculaire est évident en per-opératoire devant une hémorragie extériorisée, ou un collapsus hypovolémique qui doit de principe faire évoquer une plaie vasculaire. Le diagnostic peut se poser dans la période post-opératoire précoce, là aussi devant une hypotension ou une anomalie de la vascularisation du membre opéré. Le diagnostic tardif est plus difficile devant une oblitération artérielle chronique, une fistule artério-veineuse, un faux anévrysme artériel ou artério-veineux, voire un anévrysme vrai, chacun de ces tableaux ayant une séméiologie propre. Le diagnostic para-clinique s'appuiera sur l'écho-doppler, trouvant son intérêt dans les formes subaiguës, et surtout sur l'angiographie qui est l'examen de référence, permettant de préciser la nature des lésions artérielles, leur niveau exact et leur étendue. Le diagnostic différentiel devra se faire avec un spasme artériel spontané, en particulier chez les sujets jeunes ou avec une vaso-constriction due aux amines vasopressives indiquées dans le cadre d'un polytraumatisme avec état de choc sévère. Les méthodes thérapeutiques sont fonction de la nature de la lésion : ligature vasculaire, suture latérale, résection avec suture directe, angioplastie avec patch, endartériectomie ou pontage. La place de la chirurgie endovasculaire est discutée. Après ces données physio-pathologiques, les auteurs exposent les données de la littérature et comparent l'incidence des traumatismes vasculaires orthopédiques à ceux des autres actes interventionnels. Les différents types d'interventions orthopédiques en cause et la nature du traumatisme vasculaire sont exposés. Les auteurs présentent leur série personnelle de 35 patients sur une période de 20 ans. Le site opératoire : rachis lombaire 13 cas, rachis cervical 4 cas, hanche 8 cas, membres inférieurs 8 cas, membres supérieurs 2 cas. La répartition des lésions vasculaires : 10 plaies artérielles, 6 plaies veineuses, 4 plaies artérielles et veineuses, 6 faux anévrysmes artériels, 3 interruptions artérielles par embrochage direct, 2 fistules artério-veineuses, 1 ligature artérielle, 1 thrombose de pontage, 2 dissections intimales. Les modalités de délai du diagnostic sont exposées ainsi que les différents types d'interventions vasculaires qui ont été réalisées. L'analyse de ces complications vasculaires est ensuite présentée en fonction des types de chirurgie : chirurgie de la hanche, chirurgie diaphysaire du membre inférieur, chirurgie du membre supérieur, du rachis lombaire et du rachis cervical. Ces différents éléments sont comparés à ceux de la littérature et les complications post-opératoires sont exposées. Si les complications vasculaires de la chirurgie orthopédique sont exceptionnelles, elles peuvent engager le pronostic vital des patients, compliquer une chirurgie réparatrice fonctionnelle et ont des implications médico-légales multiples. Les suites de la réparation vasculaire dépendent directement du délai entre l'acte lésionnel et la prise en charge spécialisée chez ces patients le plus souvent indemnes d'artériopathie. Malgré la rareté de ces lésions, le doute diagnostique n'est pas acceptable, imposant une surveillance post-opératoire de la plaie et de l'état de vascularisation du membre opéré, et de la stabilité hémodynamique des patients.

Résumé
De 1979 à 2004 nous avons pris en charge 20 léiomyosarcomes de la veine cave inférieure. Trois malades n'ont pas été opérés : l'un en raison de métastases hépatiques multiples qui ont entraîné le décès dans les 6 mois, l'autre en raison d'un décès immédiatement préopératoire par engagement de l'extrémité supérieure de la tumeur dans la valvule tricuspide, le dernier du fait du refus du malade. Dix-sept malades ont été opérés. Deux tumeurs n'intéressaient que le segment sous-rénal de la VCI; 12 intéressaient son segment sus-rénal et/ou rétro-hépatique; trois intéressaient son segment sus-hépatique. La chirurgie a été faite par voie abdominale pure dans 10 cas et par voie thoraco-abdominale dans 7 cas. Une résection simple de la VCI a été faite dans 5 cas, un remplacement prothétique dans 10 cas, une plastie de la VCI et un pontage palliatif méso-atrial chacun dans un cas. Les gestes associés ont consisté en 11 néphrectomies droites, une auto transplantation rénale droite, 7 fistules artério-veineuses complémentaires, quatre hépatectomies (deux droites, deux gauches élargies) et deux remplacements de carrefour aortique. Il y a eu trois décès post-opératoires à J3 et J7 par défaillance multiviscérale et à J46 par fistule duodénale après traitement d'un ulcère hémorragique. Treize des 14 malades survivants ont eu une chimiothérapie complémentaire post-opératoire, associée quatre fois à une radiothérapie. Après un suivi moyen de 50,0 mois, 5 malades sont vivants (deux sans, trois avec des métastases), et 9 malades sont décédés après un suivi moyen de 35,3 mois (7 de métastases, deux de complications de la chimiothérapie). Les léiomyosarcomes de la VCI restent une pathologie gravissime. L'exérèse chirurgicale, associée à la chimiothérapie, ne permet habituellement pas la guérison de ces tumeurs mais permet seule d'assurer une survie relativement prolongée.

Résumé
Le but de cette communication est de présenter les résultats de notre expérience préliminaire de restauration aortique pour lésions occlusives et anévrismales par voie totalement laparoscopique. De septembre 2002 à novembre 2004, nous avions réalisé 60 restaurations de l'aorte abdominale sous rénale, 43 pour des lésions occlusives (Groupe A) et 17 pour des anévrismes de l'aorte (Groupe B). Dans tous les cas nous avions effectué un abord laparoscopique rétrocolique gauche. Dans le groupe A, le temps opératoire moyen était de 219 60 minutes, et la durée moyenne de clampage de 57 23 minutes. Nous avions eu dans ce groupe une conversion chirurgicale et deux complications majeures, un hématome rétropéritonéal et une infection de prothèse. Il n'y avait pas de décès opératoire. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7 3 jours. La perméabilité primaire de 100 % avec un recul médian de 6 mois. Dans le groupe B, le temps opératoire moyen était de 253 67 minutes, et la durée moyenne de clampage de 101 17 minutes. Nous avions fait dans ce groupe 6 conversions chirurgicales et nous avions eu un décès postopératoire ainsi que deux complications, un hématome rétropéritonéal et une ischémie subaiguë postopératoire. La durée moyenne d'hospitalisation était de 6 4 jours. La perméabilité primaire de 100 % avec un recul médian de 4 mois. La revascularisation aortique pour lésions occlusives et anévrismales par voie totalement laparoscopique est une technique fiable et reproductible qui nécessite un entraînement intensif aux techniques de sutures sur pelvitrainer et une bonne connaissance de l'anatomie acquise par la dissection de cadavres frais au laboratoire. La faisabilité de la technique étant acquise, seule la réalisation d'une étude randomisée prospective multicentrique comparant chirurgie endovasculaire et chirurgie laparoscopique permettrait de comparer les résultats de ces techniques.