Séance du mercredi 16 mars 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le rapport du 98° congrès français de chirurgie sur les traumatismes fermés du foie (TF) a montré en 1996 une large orientation vers un traitement non opératoire. L'hémopéritoine n'est plus une indication opératoire initiale formelle. La décision de non intervention est prise en l'absence de choc résistant à la réanimation et si une lésion intestinale a été formellement éliminée. En cas d'instabilité majeure, le concept de " laparotomie écourtée " permet d'éviter, par des moyens comme le tamponnement péri-hépatique, la triade malheureuse " hypothermie, acidose, coagulopathie " qu'induirait une intervention chirurgicale immédiate, complexe et incertaine. Les critères cliniques et biologiques guidant cette prise en charge méritent d'être examinés. Existe-t-il des paramètres chiffrés fiables de réanimation imposant l'intervention initiale ? La gravité anatomique estimée par le scanner qui objective les traits de fractures et évalue l'hémopéritoine fait-elle partie de ces paramètres ? Existe t-il des paramètres anatomiques ou hémodynamiques initiaux permettant de prédire la nécessité d'une laparotomie ou d'une laparoscopie secondaires ? La laparotomie volontairement différée peut-elle constituer une véritable stratégie en deux temps ? Méthodes L'étude d'une série continue de 88 TF anatomiquement "graves", 51 stade III, 28 stade IV et 9 stade V (âge=26,2 ans [16-75]) a recherché une corrélation entre les lésions anatomiques déterminées par scanner et les paramètres de réanimation puis entre ces données initiales et la prise en charge opératoire ou non opératoire, immédiate ou secondaire. L'hémopéritoine était jugé par TDM. L'état hémodynamique, les paramètres de réanimation <24 h ou pré-opératoires (culots, remplissage) et l'évolution >48 h ont été analysés. Résultats : 71/88 (80%) ont eu un traitement non opératoire (TNO) et 17/88 (20%) un traitement opératoire (TO). Une chirurgie secondaire était nécessaire chez 11/71 TNO. Dans le groupe TO 6/19 patients (35%) décédaient, un seul dans le groupe TNO. Le nombre de culots était respectivement 1,33 (0-10) vs 5,9 (0-22) et le remplissage 1,45 (0,5-5,5) vs 3,6L (2-12) (p<10-6 et p<4.10-3). Les patients TNO avaient moins souvent un hémopéritoine important (31%vs94%, p<10-5) et une instabilité hémodynamique (8,5%vs94%, p<10-4). Mais, il existait entre les patients TNO et TO et d'un stade de gravité à l'autre, un chevauchement des valeurs initiales de remplissage, de culots transfusés et de taux d'Hémoglobine. Aucun seuil ne pouvait être déterminé : 33% TNO avaient reçu >4 culots et >3 L de remplissage et 30% avait un hémopéritoine important. Parmi les patients du groupe TO 23,5 % étaient sous ce seuil. Conclusions Notre étude a confirmé que le traitement non opératoire des TF graves pouvait être appliqué à des lésions de grade IV et V chez des malades parfois instables à l'arrivée dont l'hémodynamique se corrigeait avec le remplissage. Environ 80% des TF graves ont pu être pris en charge sans intervention chirurgicale initiale. Les éléments chiffrés initiaux de prise en charge et la gravité tomodensitométrique des lésions ne peuvent suffire à déterminer une attitude, même s'il existe une corrélation entre les classes de gravité des lésions du foie et l'importance des mesures de réanimation entreprises dans les premières 24 heures. Un chevauchement des valeurs de remplissage et de transfusion sanguine a été constaté chez des blessés de gravité anatomique différente en tomodensitométrie, pour lesquels l'évolution a permis ou non un traitement non opératoire. La détermination initiale de valeurs seuils guidant individuellement l'indication opératoire est actuellement incertaine. La place d'une intervention secondaire pour évacuer l'hémopéritoine ou un cholépéritoine reste à déterminer

Résumé
Buts de l'étude : Analyse prospective de l'apport du drain de Blake (10FR) et de l'intensité de la douleur ressentie lors de l'ablation de ce drain en chirurgie cervico-faciale. Matériel et méthodes : Cohorte de 100 patients opérés de mars à juillet 2004 dans le même service universitaire par 10 opérateurs. Les variables analysées étaient : l'âge, le sexe, la comorbidité, l'état psychologique et l'état douloureux de base du patient, le patient ou non en activité professionnelle, le caractère ou non malin de la pathologie, l'antécédent d'intervention pour la même affection, les gestes chirurgicaux réalisés, le type de traitement antalgique instauré, la position du point de sortie du drain, le nombre de drains enlevés, le clampage du drain lors de l'ablation et le délai d'ablation du drain. Deux échelles d'évaluation de l'intensité de la douleur ont été utilisées (Annexes 2 et 3). Résultats : Le volume drainé par drain inséré variait de 50 cc à 200 cc avec une valeur médiane de 50 cc. Aucune complication n'est survenue lors de l'ablation des drains. Le pourcentage de patients ne ressentant aucune douleur lors de l'ablation du drain de Blake varie de 50 % à 60 % selon l'échelle utilisée. Le pourcentage de patient avec une intensité de la douleur très faible et le pourcentage de patients avec une intensité de la douleur forte varie respectivement de 45 % à 36 % et de 5 % à 4 % selon l'échelle utilisée. Parmi les variables étudiées, seul l'âge influait sur l'intensité de la douleur ressentie par le patient et ce quelle que soit l'échelle utilisée pour évaluer l'intensité de cette douleur. Lors de l'ablation du drain de Blake , la douleur était d'autant plus intense que le patient était jeune (p = .011 et p = .04 selon les échelles utilisées). Conclusion : Dans notre service, de par sa très bonne capacité de drainage, sa facilité d'utilisation et le caractère extrêmement peu douloureux de son ablation, le drain de Blake a remplacé le drain de Redon-Jost classiquement utilisé pour assurer le drainage des zones décollées au décours de la chirurgie cervico-faciale.

Résumé
Le protocole de traitement des fractures des têtes radiales a considérablement
évolué depuis les quinze dernières années, particulièrement
par le développement de mini-matériel d’ostéosynthèse et par
l’apparition de prothèses de tête radiale.
En cas de fracture non déplacée (Mason I), le traitement non invasif
reste recommandé par la majorité des auteurs. En cas de fracture
partielle déplacée (Mason II), une réduction à ciel ouvert avec une
fixation interne, utilisant des mini vis par exemple, doit être réalisée
de façon à autoriser une rééducation précoce. Dans ces deux premiers
types de fracture de tête radiale, la rééducation doit débuter
aussi rapidement que possible et les résultats sont en règle excellents
ou bons.
En cas de fracture totale ou complexe de tête radiale (Mason III et
IV), la résection de la tête radiale doit être réalisée si l’ostéosynthèse
ne peut pas être obtenue de façon satisfaisante permettant une
mobilisation précoce. L’excision de la tête radiale doit être systématique
en cas de fracture déplacée et comminutive de la tête et du col.
De nombreuses complications peuvent apparaître après la résection
de la tête, comme la migration proximale du radius, l’apparition
progressive d’une déformation en cubitus valgus et à long terme
une arthrose huméro-ulnaire. Pour éviter ces complications, Swanson,
au début des années 60 a proposé de remplacer la tête radiale
par un implant en silicone. Le problème a été l’apparition de fracture
de l’implant et surtout de « siliconite », véritable maladie locorégionale
actuellement parfaitement identifiée. D’un point de vue
biomécanique, la prothèse métallique, développée depuis environ
10 ans, reste une meilleure solution. La prothèse de tête radiale
GUEPAR en métal polyéthylène est indiquée en cas de fracture
complexe récente de tête, non ostéosynthésable. En cas de lésion
associée, la colonne latérale est stabilisée par cette prothèse. Les
résultats à moyen terme sont très satisfaisants sur la douleur et la
mobilité. En particulier, la prothèse offre une meilleure force chez
le patient jeune. Enfin, elle prévient l’évolution vers une instabilité
du coude et une ascension du radius.

Abstract
Treatment protocols for radial head fractures have evolved over the
last fifteen years, especially with the development of miniosteosynthesis
and radial head prosthesis. For non displaced fracture (Mason
I), non surgical treatment is recommended by most of the authors.
For partial displaced fractures (Mason II), open reduction and internal
fixation, using mini-screws for instance, must be performed
each time the fixation allows early physical therapy. In these two
first types of fractures, if physical therapy is started as soon as possible,
results are usually excellent.
For total and complex radial head fractures (Mason III and IV),
excision of the radial head must be performed each time the fixation
is not stable enough to allow early mobilization. Excision of the
radial head has been advocated for treatment of displaced and comminuted
fractures of the radial head or neck. Many complications
occur such as proximal migration of the radius, progressive valgus
deformity and late humero-ulnar joint degenerative arthritis. To
avoid such complications, Swanson in the early sixties recommended
its replacement by a silicone implant. But fracture of the
implants and siliconitis, true loco regional disease, is now well
identified. From a biomechanical point of view, a manufactured
implant from a harder material would be a better solution. The
Guepar radial head prosthesis is indicated in acute complete radial
fractures which are not osteosynthesable. In the case of associated
ligament lesions, the lateral column is stabilized. Results at midterm
follow-up are satisfactory regarding pain and range of motion. It
gives a better recovery of strength, especially in young patients.
Finally, it prevents an evolution toward elbow instability and radius
ascension.

Résumé
Exception faite d'une initiation hospitalo-universitaire à la chirurgie bariatrique " ouverte ", où la gravité des complications nous avait laissé dubitatifs, c'est le développement de notre pratique cœlioscopique compte tenu de l'effacement de certains risques propres à l'obèse (risque embolique, risque pariétal …) qui nous a naturellement conduits vers la chirurgie bariatrique. Il nous est très vite apparu que le confort et la sécurité apportés à l'opéré devaient impérativement faire privilégier cette voie d'abord. Dès lors, la mise en place de l'anneau modulable, à partir de 1995, a été la procédure de choix, sinon exclusive. Ce sont ses complications (rares) et surtout ses échecs ou ses insuffisances qui nous ont fait plus récemment opter pour la chirurgie malabsorbtive, cœlioscopique, la dérivation gastrojéjunale (BPG) étant largement prédominante sur les dérivations biliopancréatiques.