Séance du mercredi 20 avril 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Buts de l'étude : Étude prospective non randomisée de l'apport et des limites de la colle cutanée à base d'octylcyanoacrylate (Dermabond®) en chirurgie cervico-faciale programmée. Matériel et méthodes : Cohorte de 52 patients opérés, de mai à juillet 2004, dans le même service hospitalo-universitaire, par six chirurgiens cervico-faciaux. La longueur de l'incision cutanée variait de 3 à 30 cm (médiane : 7 cm). Évaluation de la morbidité, évaluation longitudinale de l'aspect cicatriciel et analyse du taux de satisfaction. Résultats : Aucun décès n'est survenu dans cette série. Le taux global de complications était de 3.8% (2/52) avec un décollement sous-cutané et un abcès sous-cutané. Globalement, l'évaluation esthétique notait un aspect légèrement fripé de la peau en postopératoire immédiat et lors de la première consultation post opératoire et un aspect très satisfaisant lors de la consultation à distance entre le 2° et le 4° mois post opératoire. Une seule patiente a présenté une cicatrice chéloïde. Parmi les 47 patients ayant exprimé une opinion sur l'utilisation de la colle cutanée Dermabond , aucune opinion négative n'a été exprimée. Le principal motif de satisfaction était la possibilité de prendre une douche très précocement (40 patients) suivi par l'absence de mise en place de points cutanés (5 patients) et l'absence de survenue de réactions allergiques cutanées (2 patients). Conclusion : Dans notre service, la colle cutanée à base d'octylcyanoacrylate (Dermabond®) est devenu un moyen de plus en plus utilisé lors de la fermeture des incisions cutanées en chirurgie cervico-faciale programmée en raison d'une grande facilité d'emploi, de la réalisation d'une fermeture solide et étanche qui permet un lavage cutané précoce, d'un degré élevé de satisfaction des patients et d'un très bon résultat esthétique à long terme.

Résumé
A l’heure où la chirurgie française est en crise, il est intéressant de
comparer deux systèmes de santé, deux organisations différentes.
Cette expérience a été menée sur le plan universitaire en tant que
« full professor » de chirurgie et sur le plan hospitalier comme chirurgien
consultant. Les fonctions de professeur de chirurgie ont été
exercées au Département de Chirurgie de l’Université d’Adélaïde.
Les fonctions de consultant ont été exercées au Royal Adélaïde
Hospital, au Queen Elizabeth Hospital et à Flinders Medical Center
de Flinders University. Une semaine par mois les fonctions hospitalières
étaient également exercées dans « l’outback » dans les hôpitaux
de Whyalla et de Port Augusta. L’activité opératoire a été de
deux sortes : 1 - une chirurgie universitaire. A Adélaïde, portant
essentiellement sur la chirurgie hépatique et oesophagienne 2 - dans
l’outback, l’activité était essentiellement une activité de chirurgie
générale et d’urgence mais dans un rayon de 1.000 km environ.
L’activité universitaire a été marquée par la participation sous
forme d’exposés à 14 « grand rounds » sur les sujets les plus divers
de chirurgie digestive et à 3 congrès australiens. L’enseignement se
prolongeait par les « tutorials » aux résidents. L’activité de recherche
s’est traduite par 9 publications et un éditorial. Un manuel d’urgence
a en outre été édité pour tous les internes. L’organisation des
soins, des systèmes public et privé a pu être comparée, avec une
importance considérable des assurances privées. En conclusion,
cette expérience a été très riche. Si l’enseignement des étudiants et
des internes est excellent, l’organisation classique « à la française »
mérite néanmoins d’être privilégiée.

Abstract
At a time when French surgery is in crisis, it is interesting to compare
two health care systems, two different organizations. A study
was made of two positions: one a full professor of surgery at the
department of surgery at the University of Adelaide; the other, a
surgical consultant at the Royal Adelaide hospital, the Queen Elisabeth
Hospital, and the Flinders Medical Center. One week per
month surgery was practised in the “outback” in the hospitals at
Whyalla and at Port Augusta.
Two kinds of surgery were practiced: 1. Academic surgery at the
University of Adelaide, primarily liver and oesophageal surgery. 2.
Outback surgery; this was primarily general and urgent surgery
within a radius of about 1000 kilometers around the hospitals at
Whyalla and Port Augusta. Academic work was performed by
giving lectures in 14 grand rounds and at 3 Australian congresses
on a variety of topics in digestive surgery. Follow-up tutorials were
given to residents. The research appeared in nine publications and
one editorial. An emergency manual was published for all interns.
A comparison was made of health care in private and public hospitals,
with considerable importance given to private insurance. In
conclusion, this study was important and useful. If the teaching and
training of medical students and interns is excellent, classical french
organisation deserves being favored.

Résumé
La table d’opérations est constituée de deux parties : le pilier ou
socle, et le plateau.
Trois types de table d’opérations existent : à pilier fixe, à pilier
déplaçable et à pilier mobile.
Le choix des tables d’opérations est basé sur des critères précis :
confort et sécurité du patient et de l’équipe chirurgicale, stabilité du
pilier, stabilité des plateaux, possibilité de grandes translations,
poids autorisé du patient, facilité de désinfection, maintenance. Les
budgets d’achat, d’installation sont très voisins selon le type de
table, et il s’agit d’un équipement à fort potentiel évolutif. Nous
préconisons l’équipement homogène du bloc opératoire en piliers
de même type. Le choix de ceux-ci dépend de la spécialisation
chirurgicale du bloc opératoire.

Abstract
Operating tables evolved rapidly from 1860 through 1920. Today,
our operating tables resemble those developed in the early 20th
century.
The operating table is made of two parts: the column and the top.
Anaesthesia and asepsis (Pasteur) were introduced, allowing the
surgeons to open body cavities with success. By 1920, the operating
tables were well designed for a wide variety of operations.
Construction materials have certainly changed, positioning is much
more concise, and electrical control has made positioning easier,
but a flat surface at the height of the surgeon’s waist is still an integral
part of the basic design.

Résumé
d’attente
du receveur par rapport à une greffe d’organe cadavérique. Il
permet une greffe d’excellente qualité. Néanmoins, le prélèvement
rénal reste un geste lourd chez le sujet sain. Les greffes à partir de
donneurs vivants apparentés augmentent régulièrement : 50 % aux
Etats-Unis, entre 15 et 30 % en Europe, environ 5 % en France. Le
prélèvement par chirurgie classique entraîne un traumatisme pariétal,
des douleurs post-opératoires et une reprise de l’activité professionnelle
retardée. En 1995, Ratner réalisait un prélèvement de rein
par coelioscopie avec succès. On compte actuellement 200 centres
qui ont adopté la laparoscopie dans le monde, avec plus de 10 000
prélèvements. La technique trans-péritonéale paraît la plus adaptée,
utilisant 5 trocarts et une incision d’hémi-Pfannenstiel de 6 cm. De
juin 1995 à janvier 2005, nous avons effectué 55 prélèvements : 48
du rein gauche, 6 du rein droit. Les voies d’abord ont été 18 lombotomies
classiques, 20 lomboscopies et 17 coelioscopies transpéritonéales.
Complications : pour la lombotomie classique, un abcès de paroi,
un saignement per-opératoire ayant nécessité une transfusion, une
plaie partielle de l’artère contro-latérale avec sténose. Pour la laparoscopie,
une hémorragie per-opératoire par plaie veineuse contrôlée
par conversion, un hémopéritoine nécessitant une reprise le
lendemain pour un saignement à partir de l’iliaque primitive, un
lâchage de clip de la veine génitale et un abcès de paroi.
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 9,5 jours pour la lombotomie,
de 6,8 jours pour la lomboscopie, de 5,2 jours pour la
coelioscopie.
Résultats pour les receveurs : la reprise de la fonction a été comparable
pour les deux types de prélèvements. La fonction rénale était
identique dans les deux groupes, à la sortie, à 6 mois et à 12 mois.
Complications urinaires : pour la lombotomie une sténose ayant
nécessité une réimplantation urétéro-vésicale, pour la laparoscopie
un urinome avec réimplantation urétéro-vésicale.
Complications artérielles : pour la lombotomie, 3 sténoses de l’artère
rénale, dont deux ont nécessité une dilatation et une reprise
chirurgicale ; pour la chirurgie laparoscopique, 9 sténoses ayant
nécessité 5 angioplasties avec 2 stents et 3 ré-interventions chirurgicales.
Dans aucune de ces sténoses, une altération significative de la
fonction rénale n’a été déplorée après correction.
Trois greffons ont été perdus : l’un en raison d’une erreur de compatibilité,
un autre pour un problème hémodynamique, le dernier
pour une erreur technique (veine rénale trop courte).
Conclusion : les greffons prélevés par laparoscopie ont des résultats
comparables à ceux prélevés par chirurgie conventionnelle. La laparoscopie est une approche actuellement standardisée dans de
nombreux centres. Elle nécessite un long apprentissage, elle permet
d’espérer l’augmentation des prélèvements chez le donneur vivant.
La qualité des greffons est identique en chirurgie conventionnelle et
en coeliochirurgie.

Abstract
Donor nephrectomy from living relatives reduces the waiting time
for the kidney recipient in comparison with cadaveric organ transplantation.
It provides good quality kidneys and improves the outcome
of transplantations. Nevertheless kidney removal is a heavy
operation performed in otherwise healthy subjects. In the USA,
more than 50 % kidneys donors are living donors, in Europe 15 to
30 % and in France only 5 %. The classical approach by lombotomy
is painful, and associated with a prolonged hospital stay.
Ratner performed the first laparoscopic nephrectomy in a living
donor (LNLD) in 1995. At the present time, 200 centres worldwide
routinely perform LNLD and more than 10 000 kidneys have been
removed through this new approach. The transperitoneal route is the
most often used. Five trocars are inserted, the organ is removed
using an Endobag through an hemi-Pfannenstiel incision (6 cm).
From June 1995 to January 2005, 55 transplantations with kidneys
from living donors were performed in our department. Forty nine
left kidneys and six right kidneys were removed. Eighteen open
approaches and 37 LNLD (20 through a retroperitoneal approach
and 17 through a transperitoneal one) were used.
The complications observed in the donor after open surgery were :
one wound infection, one haemorrhage, one partial wound of controlateral
renal artery, i.e. 3 out of 18 (17 %). After LNLD : one
abcess, one renal vein trauma and two postoperative haemorrhages
requiring a conversion, i.e. 4 out of 37 (11 %). The hospital stay
was 9.5 days after open surgery versus 6 days after laparoscopic
procedures.
In the recipient the graft function seems a little delayed after LNLD
but no impact on 6 and 12 months renal function was noticeable.
The urinary complications were : one ureteral stenosis after conventional
lombotomy and one urinoma after LNLD, both requiring
ureteral reimplantation into the bladder.
The arterial complications were : three stenoses after conventional
lombotomy (3 out of 18 : 17 %) treated by angioplasty (one case)
and surgical repair (one case), nine arterial stenoses (9 out of 37 :
24 %) after LNLD, treated by angioplasty (5 cases) with 2 stents
and 3 surgical repairs.
We lost three kidneys : the first by mismatching, the second by
renal vein thrombosis and the third by impaired hemodynamics in a
Takayashu female patient.
Conclusion: the results of nephrectomy in living kidney donors are
equivalent through conventional approach or LNLD. The latter has
become the standard approach for kidney removal in our center. It requires a prolonged learning time. It may increase the number of
renal donors since it may facilitate the acceptance of donation
from potential living donor relatives.

Résumé
Les principales complications liées à la chirurgie du foie sont les hémorragies et les fuites biliaires. Y-a-t-il une différence sur la prévention de ces complications parmi les instruments utilisés pour la section parenchymateuse hépatique ? But : Comparer les différents moyens modernes de section du parenchyme hépatique. Moyens : Revue de la littérature et travaux personnels. Résultats : il n'existe que très peu d'études de haut niveau de preuve. La trans-section parenchymateuse est assurée par les moyens suivants : la digitoclasie, la kellyclasie, le clamp, de dissecteur à ultrasons, le dissecteur à jet d'eau, le dissecteur harmonique, le dissecteur à radiofréquence, le dissecteur à fusion thermique. Conclusion : les études ne montrent pas de différences hautement significatives.