Séance du mercredi 13 décembre 2006

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Luc LERAT

Résumé
Les cas de réparation des 2 ligaments croisés (LC) pour rupture
ancienne sont rares et leur prise en charge n’est pas codifiée. On
privilégiait classiquement la reconstruction de l’un des deux ligaments
croisés, plutôt l’antérieur pour certains auteurs ou plutôt le
postérieur pour d’autres, la priorité accordée à un croisé étant basée
sur des arguments qui restent mystérieux. Quelques auteurs ont
proposé la reconstruction des deux LC, mais ils le faisaient en deux
temps chirurgicaux séparés, en utilisant des procédés classiques
avec des autogreffes tendineuses ou plus récemment des allogreffes.
La reconstruction simultanée des LC n’a été proposée que récemment
en 1990, puis 1995, par deux auteurs qui ont publié quelques
cas de reconstruction des LC pour des ruptures récentes par des
allogreffes implantées sous contrôle arthroscopique. Depuis 1996,
seulement 44 cas opérés à l’état chronique ont été recensés dans 6
publications où ils étaient mélangés à des cas récents (63 cas) qui
posent des problèmes très différents. Ces auteurs ont utilisé soit des
allogreffes, soit des autogreffes, soit la combinaison des deux et, le
plus souvent l’arthroscopie a été combinée à des abords classiques.
Plutôt que de faire des reconstructions des LC avec des transplants
distincts et plusieurs abords séparés, nous avons proposé d’utiliser
un seul transplant pour les deux LC et une seule voie d'abord avec
une technique personnelle utilisée depuis 1983 et décrite en 1986
dans la Revue de Chirurgie Orthopédique,. Nous rapportons 25 cas
opérés à l’état chronique.
L’examen soigneux de ces genoux a bien sûr confirmé qu’il n’y a
jamais de rupture des 2 croisés sans lésions ligamentaires de la
périphérie. L’imagerie avec en particulier les radiographies forcées
en varus et en valgus, mais surtout en tiroir antérieur et postérieur,
avec un protocole personnel, a permis de faire des mesures précises
de la laxité et de quantifier la translation des deux compartiments
du genou, donc la rotation. Les mesures radiographiques de la laxité
ont permis d’élaborer une classification de ces lésions complexes.
Outre la reconstruction des LC, on a associé des plasties internes,
externes et postérieures qui ont été dictées par la classification radiologique
de la laxité.
Le résultat anatomique a été radiologiquement mesuré. Le gain
moyen sur le tiroir antérieur était de 5 mm dans les 2 compartiments
et sur le tiroir postérieur, de 6 mm en dedans et de 3 mm en dehors.
La laxité périphérique a été mieux corrigée.
Les résultats fonctionnels, au recul moyen de 5,8 ans, étaient convenables
(sauf dans 3 cas) avec reprise de l’activité professionnelle,
mais peu d’activité sportive et aucun genou n’a été classé A dans la
cotation de l’IKDC (International Knee Documentation Committee),
ce qui corrobore les résultats de la littérature.

Abstract
Chronic cases of combined rupture of the cruciate ligaments are
exceptional and the surgical treatment is not codified. The reconstruction
of the cruciates can be done classically in two stages using
two different types of autogenous tendon reconstruction.
The first studies concerning the reconstruction of both cruciate
ligaments were those of Lipscomb and Anderson in 1990 and
Shapiro and Freedman in 1995 about acute cases arthroscopically
operated on with allograft tendons. Since 1996, six studies have
been published in the literature concerning 44 chronic cases mixed
with 63 acute cases, but we found no retrospective or prospective
study concerning reconstruction of the two cruciates in chronic
cases. Autografts and especially allografts had been used or both
and arthroscopy and surgical approach had been combined.
A personal procedure was described in 1986 in Rev Chir Orthop
and was used for 25 knees between 1983 and 2003, results are reported
for the first time. This technique is designed for severe
chronic anterior posterior laxity of the knee often associated with
complex peripheral laxity. There is a doubtless advantage in replacing
the entire central pivot with a single transplant inserted through
a single access route, rather than combining several classical procedures
for reconstruction of the cruciate ligaments using several
simultaneous incisions.
The examination of these knees confirmed that there was no rupture
of the two cruciates without important lesions of the peripheral
ligaments. Lateral laxity was important for 17 knees, medial laxity
for 15 knees and combined for 11 knees.
Radiological precise measurements of the joint laxity in varus and
valgus, particularly the radiological anterior and posterior drawer
using a personal method permits us to elaborate a classification of
these complex laxities
The reconstruction of the two cruciates has been associated with
peripheral reconstructions according to the radiological laxity.
Anatomical results have been measured. The mean gain for the
anterior drawer was 5mm in the two compartments and for the
posterior drawer the gain was 6 mm in the medial compartment and
3 mm in the lateral compartment. Peripheral laxity was better corrected.
Functional results at 5.8 years of follow-up were correct
(except in 3 cases), with return to daily activities and work but few
return to sport activities and none of the knees were classified A in
the IKDC score.
This technique should be reserved for exceptional cases, where
severity of the laxity and major clinical instability make the use of
sticks or braces compulsory. Its advantages are a single simple access route and a single transplant which allow a brief period of
immobilization and rapid rehabilitation.

Résumé
La luxation traumatique de la hanche est souvent associée à une fracture de la paroi postérieure de l’acetabulum. Plus rarement, elle s’accompagne d’une fracture de la tête fémorale. C’est toujours le résultat d’un traumatisme à haute énergie. Le diagnostic de fracture de la tête fémorale peut être méconnu si une observation attentive du cliché radiologique ne cherche pas, de parti pris, l’image en demi-lune du fragment resté au fond de l’acetabulum, tandis que le reste de la tête est luxé. Une image de pan coupé sur la tête est très rare car le siège du fragment est antéro-inféro-médial. Sur les 32 cas que nous avons observés en 25 ans, seuls 9 n’avaient pas d’autres lésions traumatiques. Dans la moitié des cas, il s’agissait de polytraumatisés ou poly fracturés. Certaines lésions associées relevaient du même mécanisme de choc antéro-postérieur sur genou fléchi (fracture de rotule, rupture du ligament croisé postérieur, arrachement du massif des épines, paralysie sciatique). Les autres lésions étaient dues à la violence du traumatisme. Le fragment de la tête était le plus souvent volumineux, allant de la fovea à la jonction tête-col. L’association gravissime avec une fracture du col fémoral est heureusement exceptionnelle. Elle doit cependant être diagnostiquée avant la réduction pour éviter un déplacement qui nécessiterait une arthroplastie prothétique d’emblée. Le traitement orthopédique progressif et prudent a permis 1 fois sur 4 d’obtenir une réduction suffisante du fragment. Dans les autres cas, le fragment s’est interposé dans l’interligne (1 cas) nécessitant son ablation ou s’est expulsé ou a été insuffisamment réduit. Un vissage du fragment (12 fois) a, le plus souvent, été fait par voie antérieure. Le fragment a été enlevé 6 fois. Avec un recul de 10 à 20 ans, les résultats fonctionnels sont médiocres avec dans plus de la moitié des cas la nécessité de mettre en place une prothèse totale chez ces patients jeunes. Le sexe, l’âge, la taille du fragment ou l’existence d’une fracture associée de la paroi postérieure du cotyle n’avaient pas d’incidence sur le résultat fonctionnel. Par contre, l’ablation du fragment était un élément déterminant du mauvais résultat. Parmi les fragments restés en place, le résultat était meilleur si la réduction avait été obtenue sans nécessité d’un vissage secondaire. Cependant, une nécrose de la tête pouvait apparaître compliquant la luxation elle-même plus que la fracture de tête associée. Au plus grand recul, seules 25% des hanches avaient des radiographies normales. Dans tous ces cas, le traitement initial avait été orthopédique. Ainsi, la probabilité d’avoir une arthrose était de 30% à 11 ans et de 70% à 16 ans de recul. Conclusions : La luxation-fracture de la tête fémorale est une lésion grave, très arthrogène, qu’il ne faut pas méconnaître. La réduction orthopédique doit être tentée, prudemment, chaque fois qu’il n’y a pas de trait associé sur le col. Quand le fragment de tête fémoral reste déplacé, il doit être réduit et vissé. Bien qu’il soit une zone non portante, son ablation est un élément déterminant du mauvais résultat.

Résumé
La Saddle-prothèse est une prothèse de hanche tout à fait particulière
destinée à remplacer la moitié inférieure du bassin lorsque
cette zone a été détruite pour diverses raisons (principalement séquelles
de chirurgie prothétique et tumeurs) : Au lieu de se terminer
en haut par une petite sphère, la pièce fémorale se termine par une
grosse fourche à concavité supérieure, concavité dans laquelle vient
s'encastrer le reliquat d'aile iliaque. Nos 20 Saddle-prothèses ont été
posées pour 14 chondrosarcomes, 3 sarcomes d'Ewing, 2 tumeurs à
cellules géantes et 1 lésion métastatique. Les complications sont
fréquentes, seulement 8 opérés sur 20 en seront exempts (soit 60 %
d'ennuis !). Il existe des complications sans rapport avec l'objet
prothétique : - Les infections sont hélas fréquentes : 7 cas dont 6
primaires et 1 développée à l'occasion d'un changement de Saddleprothèse.
Parmi ces 7 infections, 4 cas resteront rebelles à plusieurs
nettoyages et nous obligeront à retirer définitivement l'implant, -
Dislocation sacro-iliaque : lorsque la résection tumorale emporte le
pied de la sacro-iliaque, ceci entraîne une instabilité potentielle de
cette articulation et nous avons observé 2 cas de dislocation postopératoire
précoce de la sacro-iliaque. Les autres complications
sont liées à l'implant lui-même. Nous avons observé :
- 3 luxations de la selle derrière ou devant l'aile iliaque,
- 4 paralysies sciatiques (dont 2 définitives), soit par luxation post
opératoire de la selle, soit par implantation trop médiane de celle-ci,
comprimant alors les racines sacrées,
- 4 démontages de l'implant (il est fait de 3 pièces emboîtées les
unes sur les autres),
- 2 usures de l'aile iliaque restante au contact de la selle qui ascensionnera
dans l'os (ce sont généralement des bassins irradiés).
Pour pallier certaines de ces complications, la selle a été modifiée
au fil des années, elle est maintenant plus profonde et ses deux
branches comportent de petits orifices dans lesquels on peut glisser
un ligament artificiel qui "attache" la selle sur l'os iliaque, limitant
ainsi le risque de luxation. L'idéal est que la pièce concave en haut
s'appuie sur le bord horizontal épais et solide de la grande échancrure
sciatique. Mais lorsque la tumeur oblige à réséquer plus haut
que cette ligne horizontale, on est en zone d'aile iliaque mince et
fragile et il faut alors impérativement "ré-épaissir" l'aile iliaque par
l'adjonction d'un greffon. En conclusion, sur 10 patients non décédés
et ayant au moins 5 ans de recul, nous en avons 4 qui vivent
sans selle (enlevée pour infection), 2 dont la selle a franchement
ascensionné à travers l'aile iliaque. Finalement il n'existe que 4
patients n'ayant pas eu d'ennui et continuant d'avoir un bon résultat.
Au total, l'objet est intéressant mais sûrement perfectible. Il présente
l'intérêt majeur de pouvoir effectuer de façon simple et rapide le temps de reconstruction après exérèse pour tumeur de la moitié
inférieure de l’os iliaque

Abstract
Background: The saddle prosthesis is a specific system used for
hip joint reconstruction after complete destruction of the inferior
part of the iliac bone, including the acetabulum. The major indications
are oncologic surgery and failure of prosthetic surgery. The
usual femoral head of the classic femoral is replaced by a saddle
component. The saddle presents a superior concavity which is
press-fit into the iliac crest.
Methods: We used this saddle prosthesis in 20 patients for the
treatment of bone tumors: chondrosarcoma (n=14), Ewing’s sarcoma
(n=3), giant-cell tumor (n=2), bone metastasis (n=1).
Results: Complications were frequent, occurring in 60% of the
patients: only eight patients were totally free of complications.
Sepsis occurred in seven patients, immediately after implantation in
six, and after replacement in one. The implant was definitively
removed in four patients despite repeated open debridement and
antibiotic therapy. Two patients presented sacro-iliac dislocation;
the inferior part of the sacro-iliac joint had been sacrificed in both.
The implant was also directly responsible for specific complications
:
- anterior or posterior dislocation of the saddle (n=3).
- sciatic nerve palsy (n=4). Two different mechanisms of sciatic
nerve palsy were observed: postoperative dislocation of the saddle
element and direct compression of the sacral roots because of
overly medial implantation of the saddle. Complete recovery was
achieved in two patients.
- disassembly of the three components of the saddle (n=4).
- upward migration of the saddle into the iliac wing (2=2) (radiated
bone).
Discussion: Over time, the design of the saddle was improved to
prevent dislocations. Two parts of the saddle were enlarged to obtain
a better retention effect. We have found that stability can be
improved using an artificial ligament introduced through the iliac
wing into the two parts of the saddle. The surgical implantation
technique was also improved. For us, the saddle prosthesis must be
implanted in the horizontal part of the greater sciatic notch, in
strong bone. When this specific area has been resected, a bone graft may be required to obtain a thicker iliac bone for implantation.
Finally, among ten survivors with minimum five years follow-up,
only four patients still have their initial implant with good anatomical
and functional outcome. The implant was removed in four patients
because of infection and in two patients, the prosthesis destroyed
the iliac wing.
Conclusion: The saddle prosthesis is an interesting implant but
should be improved. It provides an easy technique for hip joint
reconstruction after tumor resection destroying the inferior part of
the iliac bone. This alternative enables rapid functional recovery.

Résumé
Grâce au dépistage néonatal, la luxation congénitale de la hanche est généralement traitée de façon précoce. Cependant, le diagnostic plus tardif après l'acquisition de la marche de cette affection n'est pas exceptionnel. A ce stade, le choix entre une réduction orthopédique et une réduction chirurgicale reste très controversé dans la littérature. Le but de cette étude est d'analyser les résultats de la méthode de réduction orthopédique progressive avec traction selon Petit-Morel entreprise chez des enfants âgés de un à cinq ans. Matériel et méthode : La série étudiée est composée de soixante enfants (72 hanches) présentant une luxation congénitale de la hanche idiopathique traités à l'hôpital Saint Vincent de Paul de 1975 à 2000. L'âge lors du traitement variait de 1 à 5 ans (âge moyen 1,9 ans). Le recul minimum devait être de cinq ans. La méthode de Petit-Morel est le résultat de l'évolution des techniques orthopédiques au cours des trente dernières années. Il s'agit d'une réduction orthopédique progressive sans manœuvre de réduction manuelle. Une traction horizontale est appliquée initialement dans l'axe du membre, puis imprime à la hanche des mouvements d'abduction et de rotation interne qui permettent de "présenter" la tête fémorale en face de l'acétabulum. Après cette période de traction, est réalisé avec anesthésie générale un plâtre pelvipédieux maintenant la hanche dans la position de réduction obtenue en fin de traction. Dans les premières semaines de l'immobilisation plâtrée va survenir progressivement et spontanément une « pénétration » de la tête fémorale dans l'acétabulum, puis une stabilisation par rétraction progressive de la capsule car le plâtre pelvi-pédieux changé deux fois est d’une durée totale de six mois. Une ostéotomie pelvienne, dont le but est de corriger la dysplasie actébulaire, a été très souvent nécessaire (pour 64 hanches) et réalisée entre le premier et le deuxième plâtre. Au dernier recul, étaient appréciées la congruence coxo fémorale (classification de Severin) et l'apparition d'une éventuelle ostéochondrite post-réductionnelle qualifiée selon le score de Kalamchi et Mc Ewen. Résultats : Le recul moyen était de 11,8 ans et l'âge moyen lors du recul était de 13,8 ans. Lors du dernier examen, la congruence articulaire était qualifiée de bonne ou très bonne (Severin I ou II) pour 69 hanches (95,8 %). Une hanche (1,4 %) était le siège d'une dysplasie acétabulaire (Severin III) et deux hanches (2,8 %) présentaient une subluxation mineure (Severin IV). La complication principale était l'échec de la réduction orthopédique avec reluxation, qui est survenue pour deux cas (2,8 %). A alors été réalisée une réduction chirurgicale qui a permis d'obtenir un très bon et un bon résultat. Le seul cas (1,4 %) d'ostéochondrite post-réductionnelle est survenu pour la seconde de ces deux hanches avec des lésions de grade II. Sur le plan pronostique, un jeune âge (< 3 ans) lors du traitement influençait favorablement les résultats (p < 0.05). Le sexe de l'enfant, ainsi que le caractère haut ou bas de la luxation n'apparaissaient pas comme des facteurs pronostiques. Discussion : La particularité de la méthode présentée est l'obtention d'une réduction progressive sans manœuvre de réduction manuelle, alors que les autres méthodes orthopédiques font appel à une réduction extemporanée précédée ou pas de traction. En comparant les résultats présentés à ceux publiés dans la littérature relatifs à une réduction orthopédique ou à une réduction chirurgicale, il est possible d’émettre les constatations suivantes. Si l’on considère le score de Severin, il est impossible de privilégier une technique par apport à une autre car les résultats diffèrent peu. En réalité, la classification de Severin, du fait de son ancienneté (1941) est assez optimiste et accepte dans son groupe I considéré comme excellent des imperfections de hanche observées après réduction chirurgicale et très rarement observées après réduction orthopédique progressive, et dans la plupart des quelques séries internationales il y a un taux très élevé de réductions chirurgicales. En outre, il apparaît que la technique la plus efficace pour prévenir l’ostéochondrite post-réductionnelle est celle de Petit-Morel. La réduction progressive, via une présentation suivie de la « pénétration », est probablement le point clé de cette méthode. La récidive de la luxation est une complication rare que la réduction soit orthopédique ou chirurgicale et requiert une réduction chirurgicale, itérative dans le deuxième cas. Alors qu'une telle intervention après une réduction orthopédique donne de bons résultats, celle-ci après une réduction chirurgicale initiale est pourvoyeuse d'ostéochondrites post-réductionnelles et de scores de Severin le plus souvent moins bons. Enfin, la réduction chirurgicale peut induire une raideur de hanche et n'épargne pas les patients des complications liées à l'immobilisation plâtrée et à la position couchée prolongée comme les fractures ostéopéniques qui sont classiquement attribuées à la réduction orthopédique. Conclusion : La méthode décrite dans cette étude semble être celle de choix pour le traitement de la luxation congénitale chez l'enfant entre un et cinq ans.

Résumé
Notre expérience et la sécurité donnée par les techniques actuelles d’allongement des membres inférieurs, notamment la possibilité chez ces patients de marcher avec appui avec leurs fixateurs nous ont incité à utiliser ces traitements chez certains sujets de petite taille. La définition de la petite taille est pour nous, une taille inférieure à -2DS par rapport au standard de croissance de la population normale, standard utilisé par les pédiatres à savoir, en fin de croissance une taille inférieure à 163 cm chez les garçons et à 151 cm chez les filles. Matériel et méthode : de 1984 à 2004 nous avons traité 43 sujets de petite taille, 11 sujets ont été traités selon la technique des allongements croisés et 32 selon la technique d’Ilizarov sur les deux jambes. Le gain de taille moyen a été de 9,11 cm pour les allongements tibiaux (2 segments) et de 18,5 cm pour les allongements croisés (4 segments). Les complications ont été peu importantes surtout de catégorie 1, près d’un sujet sur 2 ne présentant aucune complication à la fin de l’allongement (Classification SOFCOT 1991). Les petites tailles répondant le mieux à cette technique ont été les patients achondroplases, les patients les plus difficiles à traiter étant les sujets présentant un syndrome de Turner avec un risque de déformation plastique du foyer d’allongement après ablation de l’appareil. Discussion : actuellement les indications sont les suivantes :- allongement isolé des deux jambes, de 6 à 12 cm, pour les sujets harmonieux, -pour les sujets dont la taille est inférieure à 1m40 ou disharmonieux : chirurgie d’allongement de 4 segments de membres de 6 à 10 cm sur les fémurs et de 7 à 4 cm sur les tibias, avec nécessité de rétablir une harmonie entre la taille du tronc et la taille des membres inférieurs. Les quatre grandes indications ont été l’achondroplasie, l’hypochondroplasie, le syndrome de Turner et les petites tailles constitutionnelles. Au-dessus de + 2DS, c’est-à-dire de 1m63 chez les garçons et 1m51 chez les filles, cette chirurgie doit être considérée comme une chirurgie cosmétique, en dessous de -2DS, il s’agit d’une chirurgie à but thérapeutique. Conclusion : cette chirurgie est entrée aujourd’hui dans la pratique courante puisque nous l’utilisons depuis plus de 20 ans avec des complications que nous avons essayé de réduire au minimum. Malgré tous les problèmes rencontrés, cette chirurgie nous paraît parfaitement justifiée, parfaitement codifiée et les indications suffisamment précises, le traitement chirurgical de la petite taille permettant parfois de compléter un traitement médical ou de le compléter lorsque celui-ci s’est avéré impossible ou insuffisant. Il a surtout le grand mérite de laisser une possibilité thérapeutique une fois la croissance terminée.