Séance du mercredi 20 décembre 2006

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La réalisation de la première cholécystectomie par laparoscopie en 1987 par Philippe Mouret à Lyon a révolutionné la pratique chirurgicale en chirurgie viscérale. Actuellement de nombreuses interventions réalisées en chirurgie digestive et endocrinienne, il y a 20 ans par laparotomie le sont actuellement par laparoscopie avec une amélioration des suites opératoires démontrée dans de nombreuses indications par des études prospectives et/ou randomisées. Malgré tout, un certain nombre d’interventions sont difficiles voire très difficiles à réaliser en laparoscopie du fait des contraintes inhérentes à l’instrumentation et à l’ergonomie médiocre de cette technique.
C’est pour ces raisons qu’il a été développé des systèmes facilitant la gestuelle et devant rendre plus facile la réalisation de certains gestes par laparoscopie. Le seul système utilisé en pratique courante est le système Da Vinci commercialisé par la firme Intuitive Surgical qui a vendu plus de 450 machines dans le monde dont seulement 9 en France .
Le système Da Vinci est en fait un télémanipulateur comportant trois composants majeurs : premièrement la console, deuxièmement le chariot mobile de chirurgie qui constitue le robot proprement dit et troisièmement comme pour toute intervention de chirurgie laparoscopique, un chariot d’imagerie. Ses avantages essentiels sont la vision en 3 dimension, l’articulation intracorporelle des instruments, la démultiplication et la suppression des tremblements et une ergonomie parfaite avec un alignement du regard du chirurgien avec ses mains et l’extrémité des instruments. Ses inconvénients sont son encombrement important, son champ de travail réduit et le coût incluant le coût de la machine la maintenance et le coût des instruments.
En chirurgie digestive et endocrinienne, la plupart des interventions ont été réalisées avec ce système. Nous ne disposons que de très peu d’études scientifiques de qualité permettant d’évaluer les avantages de l’utilisation du robot Da Vinci, la plupart étant des études de faisabilité. De notre expérience et de l’analyse de la littérature, il apparaît que l’on peut classer les interventions en 3 catégories suivant l’apport du système :
- Les interventions où le robot n’apporte pas de bénéfice : cholécystectomies, cure de reflux gastro-oesophagien, colectomies
- Les interventions où le robot apporte un bénéfice en facilitant ou en optimisant le geste : surrénalectomies, oesocardiomyotomie, chirurgie d’exérèse rectale, chirurgie des prolapsus pelviens, pancréatectomies caudales, oesophagectomies
- Les interventions ou le robot est pratiquement indispensable : duodénopancréatectomies céphaliques, cure d’anévrysme d’artère viscérale par exemple
Plus que les résultats incomplets des études actuelles, c’est l’utilisation régulière du système Da Vinci® qui nous convainc qu’il préfigure l’avenir de la chirurgie digestive et endocrinienne. Les inconvénients décrits ci-dessus vont obligatoirement disparaître car ils sont dépendants de progrès technologiques qui paraissent mineurs eu égard au développement actuel de la machine.
Ces améliorations transformeront radicalement l’exercice chirurgical en chirurgie digestive et endocrinienne dans les 20 années à venir comme l’a fait la laparoscopie aux cours de ces 20 dernières années.

Résumé
Plus de 100000 prothèses totales de hanche (PTH) et de 50 000 prothèses de genou (PTG) sont posées chaque année en France. La qualité des résultats et l’amélioration des prothèses font que ces interventions autrefois réservées à des sujets âgés sont actuellement souvent pratiquées chez des sujets jeunes et actifs qui pratiquaient souvent un sport auparavant. On peut donc s’interroger sur les risques de la pratique sportive et le type de sport conseillé ou non chez les sujets porteurs de PTH ou de PTG.
Quels sont les risques de la pratique du sport ?
Plus que sur le risque traumatique commun à tous les porteurs de prothèse il faut insister sur l’usure des implants, possible à long terme. Cette usure concerne surtout le polyéthylène de l’implant cotyloïdien ou du plateau tibial qui peut être à l’origine de la migration de microparticules, d’ostéolyse et de descellement. Toutes les études montrent que ce risque d’usure est plus important chez le sujet actif, donc chez le sportif en particulier. Pour diminuer cette usure différentes possibilités existent ; amélioration de la qualité du polyéthylène, pour ls PTH changement de couple de friction, en utilisant un couple métal-métal ou alumine –alumine. Il faut cependant savoir que chaque type de couple comporte des avantages et des inconvénients.
Quels sports pratiquer après une PTH ou une PGT ,
Une étude de MS Kuster a précisé les pressions exercées au niveau de la hanche et du genou au cours de certains sports : au niveau de la hanche cette pression est 12 fois plus importante au cours de la pratique de la course à pied que du vélo. Au niveau du genou elle est 10 fois plus forte sur la hanche que sur le genou. On peur définir ainsi 3 catégories de sports : -les sports à impact élevé sur la hanche et le genou, contre indiqués pour les porteurs de PTH ou PTG : football, handball, basket, hockey, à l’opposé les sports à bas impact sont souvent conseilles : natation, vélo, marche, golf, - les sports à impact moyen représentent une catégorie intermédiaire : course à pied, ski, tennis. Ils sont le plus souvent autorisés chez les porteurs de prothèses, mais d’autres facteurs entrent en jeu : type de prothèse posée et en particulier du couple de friction, poids du patient et qualité musculaire, maîtrise du geste technique.. La reprise de la course à pied peut être autorisée après une PTH, plus difficilement après une PTG. La pratique du tennis est plus volontiers conseillée en double qu’en simple.
A quel moment reprendre le sport après une prothèse ?
Le délai de reprise dépend de la technique de mise en place et de la voie d’abord plus ou moins invasive au niveau des muscles , mais surtout du sport pratiqué. Parmi les facteurs influençant la reprise sportive