Séance du mercredi 25 novembre 2009

SEANCE A REIMS
REIMS, Institut Régional de Formation, Hôpital Robert Debré (Avenue du Général Koenig)
Modérateur : Jean-François Delattre

Résumé
L’angle ponto-cérébelleux peut être décrit selon trois grands espaces organisés autour des troncs nerveux dont les trajets sont toujours rectilignes :
- en bas, les nerfs mixtes, IX°, X° et XI° paire,
- au milieu, le paquet acoustico-facial, VII° et VIII° paire,
- en haut, le nerf trijumeau, V° paire.
Aussi tortueuses que les nerfs sont rectilignes, y serpentent les vaisseaux artériels et veineux du système vertébro-basilaire, en particulier :- le tronc basilaire, idéalement vertical et médian,
- l’artère cérébelleuse postéro-inférieure, branche de la vertébrale,
- l’artère cérébelleuse antéro-inférieure, première branche du tronc basilaire,
- l’artère cérébelleuse supérieure, deuxième branche du tronc basilaire,
- la grosse veine de Dandy rejoignant le sinus pétreux supérieur.
Ainsi, l’on conçoit que ces nerfs de l’angle peuvent être soumis diverses agressions mécaniques de la part de ces vaisseaux. Avec le temps, « l’érosion nerveuse » ainsi produite s’exprime sous diverses pathologies qui sont par ordre de fréquence :
- la névralgie du trijumeau,
- le spasme de l’hémiface,
- la névralgie du glosso-pharyngien.
Grâce à l’IRM 3 Tesla, le chirurgien est maintenant capable de situer au millimètre près le lieu du conflit. L’abord de la région par une chirurgie a minima, rétrosigmoïde, permet de confirmer les données cliniques et radiologiques et de lever le conflit en alternant les techniques endoscopiques et microscopiques. Lorsque la disposition anatomique permet par dissection la levée du conflit, la disparition des symptômes est constamment observée.

Résumé
Une cohorte de 43 patients porteurs d’une sténose carotidienne serrée, traités par voie percutanée endovasculaire, a été étudiée entre 2003 et 2008.
Le but de cette étude est d’évaluer le traitement endovasculaire percutané des sténoses carotidiennes, protégé par endoprothèse et filtre intra-carotidien avec notamment la survenue d’évènements neurologiques au cours du suivi.
Les indications respectives étaient une resténose post endartériectomie pour 17 (39%), une sténose athéromateuse avec occlusion carotidienne controlatérale pour 15 (35%) et une sténose induite par une irradiation cervicale pour 11 (26%).
L’analyse anatomo-pathologique du contenu du filtre carotidien retrouva chez 13 patients (30%) du matériel comprenant de la fibrine, du micro-thrombus voire de la bouillie athéromateuse.
A 12 mois, le taux d’événements neurologiques (AIT ou AVC) est de 2%. Le taux de mortalité à 12 mois est de 9%.
Cette étude permet de considérer les évolutions dans les indications thérapeutiques et l’apport du filtre intra-carotidien : technique utilisée dans le service depuis 2003 et non utilisée de principe entre 1997 et 2003, avec un taux d’évènements neurologiques à 12 mois de 10% et une mortalité à 5%.

Résumé
La détection du ganglion sentinelle, qui s'est développée dans le but d’améliorer la stadification et de réduire la morbidité de la chirurgie d’évidement ganglionnaire, représente une avancée majeure dans la prise en charge chirurgicale des cancers. Après le cancer de la verge et le mélanome, cette technique a été adoptée dans de nombreux autres cancers solides. Le statut ganglionnaire représente le facteur pronostique le plus important des cancers diagnostiqués au stade précoce. Le ganglion sentinelle (GS) est défini comme étant le premier relais ganglionnaire drainant un organe ; l’évaluation du statut ganglionnaire repose sur l’analyse et le résultat histologiques du GS et la lymphadénectomie n’est alors réalisée qu’en cas de GS métastatique. La technique du GS comprend, dans la plupart des cas, une méthode combinée associant une injection d’un traceur isotopique et une injection d’un colorant lymphotrope (bleu patenté, injecté en préopératoire immédiat). Le statut ganglionnaire dans les cancers du col, de l’endomètre ou de la vulve constitue non seulement un facteur pronostique important mais est aussi un critère décisionnel majeur de traitement adjuvant. Dans ces cancers gynécologiques, cette procédure est encore en cours d’évaluation mais les résultats des séries déjà publiées sont prometteuses quant à la performance et la pertinence de cette technique.

Résumé
Du fait de la proximité de l’orbite et des fosses nasales, il est possible d’envisager certaines chirurgies ophtalmologiques par voie endonasale.
Cette chirurgie se fait sous endoscopie avec contrôle des gestes sur écran. Elle nécessite un matériel spécifique : endoscope rigide, caméra, pinces spéciales …
Deux interventions ophtalmologiques sont réalisées de façon courante à Reims par voie endonasale :
- la dacryocystorhinostomie qui a pour but de contourner un obstacle situé au niveau du conduit lacrymonasal par la réalisation d’un orifice osseux, mettant en communication le sac lacrymal et la fosse nasale. Les résultats obtenus sont sensiblement identiques à ceux obtenus par voie classique externe. L’avantage est l’absence de cicatrice cutanée et la possibilité de traiter dans le même temps des anomalies endonasales à type de polype. C’est la voie que nous préférons lorsqu’il faut réaliser une chirurgie bilatérale en un temps et en cas d’échec d’une dacryocystorhinostomie antérieure.
- la deuxième possibilité est la réalisation d’une décompression orbitaire lors d’orbitopathie dysthyroïdienne . Par voie endonasale on va réaliser une ethmoïdectomie antérieure avec ablation de la paroi médiale et de la partie médiale du plancher orbitaire.
- la troisième possibilité est la réalisation d’orbitotomie inférieure pour tumeur de l’orbite située dans la moitié inférieure de l’orbite.
En conclusion La voie endonasale est une alternative très intéressante pour la dacryocystorhinostomie permettant d’envisager ce geste sans cicatrice cutanée et pour les décompressions orbitaires réalisées devant des exophtalmies dans le cadre d’orbitopathies dysthyroïdiennes

Résumé
Il y a une dizaine d'années, L De La Torre décrivait une technique d'abaissement rectal selon Soave par voie trans anale pure dans le traitement de la maladie de Hirschsprung . Cette technique allège considérablement le geste chirurgical pour les enfants porteurs d'une forme recto-sigmoïdienne classique, soit la grande majorité des patients. La dissection dans le plan sous muqueux est amorcée au niveau de la ligne pectinée et menée de façon ascendante jusqu'à l'ouverture du manchon musculaire. Le colon est ensuite disséqué de proche en proche jusqu'à repérage de la zone saine. Ce procédé s'est depuis imposé progressivement au sein des équipes de chirurgie pédiatrique. Il parait intéressant dix ans après la première description de faire le point de ses avantages et des difficultés qui ont pu être rencontrées. Nous rapportons l'expérience de l'équipe de Reims à propos de 20 patients.

Résumé
La technique de référence pour la prise en charge chirurgicale des formes sévères de maladie de Lapeyronie est l’incision de la plaque suivie d’une greffe pour combler le défect albuginéal. Le matériel prothétique à utiliser est encore discuté et le plus utilisé actuellement est le patch veineux saphène.
Nous présentons l’expérience Rémoise portant sur 25 patients, d’âge médian de 54 ans [41-69 ans], qui présentaient une incurvation acquise de la verge moyenne de 76,9° ±19,0°, traités en utilisant un patch de SIS (matrice collagène acellulaire issue de la sous muqueuse intestinale porcine).
Une correction satisfaisante de la courbure a été obtenue chez 80% des patients. Les complications rapportées sont peu nombreuses : 32% de diminution subjective de longueur de verge, 12% de dysfonction érectile de novo, 1 cas d’hématome, 1 cas de dysesthésie balanique, 1 cas de rejet du patch et aucune infection. 5 patients ont présenté une récidive dans les 3 premiers mois post-opératoire. 3 ont été repris chirurgicalement avec succès. Aucune récidive tardive n’a été observée avec un suivi moyen de 36,6 mois.
Cette série représente la plus grosse série européenne avec des résultats équivalents à la littérature et comparables aux résultats du patch veineux. Le SIS nous semble adapté à la correction chirurgicale des formes sévères de maladie de Lapeyronie avec une facilité d’utilisation et de disponibilité faisant défaut au patch veineux.

Résumé
Les très volumineuses éventrations dont le contenu viscéral a « perdu droit de domicile » dans la cavité abdominale posent des problèmes thérapeutiques difficiles et beaucoup de ces patients sont encore considérés comme au-delà des ressources de la chirurgie. Les problèmes posés sont l’appréciation des possibilités de réintégration, les risques d’hyperpression abdominale engendrés par la réintégration et enfin celui de la fermeture pariétale et de la solidité à long terme.
Depuis 2007, les patients porteurs d’une éventration non réintégrable spontanément ont été étudiés de façon prospective par un scanner abdominal avec étude volumétrique de la cavité abdominale et des viscères herniés. Tous les patients ont bénéficié d’une préparation respiratoire avec pneumopéritoine pré-opératoire progressif à la façon de Goni Moreno. L’étude volumétrique a été répétée après réalisation des pneumopéritoines immédiatement avant l’intervention.
La volumétrie permet de reconnaître les éventrations réellement non réintégrables et elle montre aussi que la technique du pneumopéritoine est efficace en allongeant les muscles larges et en augmentant de façon significative le volume de la cavité intra-abdominale, ce qui a permis le plus souvent un traitement définitif de l’éventration par la mise en place d’une prothèse non résorbable rétro-musculaire ou intra péritonéale.
Lorsque la préparation n’est possible ou inefficace, une large résection iléo-cæcale avec omentectomie peut représenter une solution au problème de la réintégration mais on ne peut utiliser dans ces cas une prothèse non résorbable en raison du risque infectieux et la récidive de l’éventration est pratiquement inéluctable. Le traitement définitif de la paroi constituera un deuxième temps opératoire.

Résumé
Avec l’avènement de la circulation extracorporelle au cours des années 1950, la chirurgie cardio-vasculaire a pris un essor extraordinaire. Pourtant, malgré de nombreuses améliorations et innovations, cette chirurgie reste un grand challenge pour le chirurgien cardio-vasculaire. La mortalité de telles interventions reste supérieure à 15% pour des interventions électives et dépasse les 60% en urgence. Outre cette mortalité, la chirurgie de l’aorte est aussi grevée d’une lourde morbidité (infection, défaillances rénales, respiratoires, hépatiques etc.).
Parallèlement à ces évolutions et depuis 1998, la disponibilité d’endoprothèses aortiques fiables, a permis de traiter des lésions aortiques toujours plus graves et étendues, chez des patients toujours plus fragiles et âgés. L’approche endovasculaire s’est limitée pendant de nombreuses années à l’aorte thoracique descendante et à certains segments de l’aorte abdominale. Pourtant, de nombreux chirurgiens ont vu le potentiel de telles techniques dans le traitement des lésions complexes de l’aorte thoracique ou thoraco-abdominale.
En dehors de protocoles de recherche, les endoprothèses disponibles actuellement ne disposent pas de « branche » permettant de couvrir par exemple une lésion de la crosse aortique ou des artères viscérales. Pour répondre à ce challenge, l’idée de la chirurgie hybride, combinant chirurgie conventionnelle et endovasculaire, s’est vite imposée. Ce fut d’abord des réimplantations d’artères sous-clavières gauches permettant la couverture de la crosse aortique distale puis des transpositions complexes des troncs supra-aortiques permettant une couverture complète de cette dernière. D’abord réservée à une chirurgie programmée, cette approche permet de traiter des lésions de plus en plus complexes, y compris en urgence.

Résumé
Les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) de l’adulte peuvent être définies par la présence d’un canal commun bilio-pancréatique long (> 15 mm) et formé en dehors de la paroi duodénale et/ou par un taux d’amylase dans la bile anormalement élevé. Ce taux élevé d’amylase dans la bile est la traduction fonctionnelle de la présence d’un reflux chronique du suc pancréatique vers les voies biliaires. Il favorise la formation de dilatations kystiques congénitales du cholédoque (DKC) pendant l’embryogenèse et augmente l’incidence de la dégénérescence des voies biliaires extrahépatiques et surtout de la vésicule biliaire en fonction de l’âge. Les DKC sont fréquentes en Asie du Sud-est et au Japon ou 2/3 des cas mondiaux ont été décrits. Elles touchent plus souvent les femmes et se manifestent par des douleurs, angiocholite ou crises de pancréatite aiguë. Leur principale complication est la dégénérescence qui est favorisée par le reflux pancréatique. L’incidence globale de cancer est 17% et elle augmente avec l’âge et après dérivations kysto-digestives. Il s’agit dans 80% des cas d’un cholangiocarcinome des segments dilatés des voies biliaires extrahépatiques y compris de la vésicule biliaire avec un pronostic très péjoratif. En présence de DKC, le traitement de choix est une exérèse complète de la voie biliaire principale et donc du kyste de façon préventive. Ceci permet d’interrompre le reflux pancréatique et d’éventuelles lésions précancéreuses et réduit l’incidence de cancer des voies biliaires à moins de 1%.

Résumé
Les épiphysiolyses à grand déplacement évoluent inexorablement vers l’arthrose, aussi, la restitution d’une anatomie normale est elle séduisante, telle celle décrite par Dunn. Une série homogène de 25 cas de cette intervention survenue sur des adolescents a été analysée. Les risques de complications immédiates, nécrose et chondrolyse, atteignent 32% de ces hanches, conduisant à l’arthrodèse ou arthroplastie précoce. Comme dans la littérature, cette série montre aussi deux dégradations arthrosiques à 10 ans post opératoires, alors que la réduction était anatomique. Ceci fait évoquer la possibilité d’ischémie à minima, non diagnostiquée par la scintigraphie. L’intervention de Dunn présente des points techniques délicats, où la vascularisation épiphysaire est en danger.
L’abord direct antérieur au niveau du déplacement après arthrotomie, associant une résection cunéiforme antérieure cervicale, permet une correction de la bascule en supprimant deux temps dangereux de l’intervention de Dunn. C’est actuellement cette voie qui a notre préférence.