Séance du mercredi 17 février 2010

LA CHIRURGIE GANGLIONNAIRE DANS LES CANCERS GYNECOLOGIQUES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Serge UZAN

Résumé
Introduction : Le statut ganglionnaire est un facteur pronostic majeur et un critère déterminant dans la décision d’un traitement adjuvant dans les cancers utérins. Alors que la détection des micrométastases par les techniques d’ultrastadification est corrélée au pronostic pour d’autres cancers, la question est actuellement activement débattue pour les cancers de l’utérus. L’objectif de cette revue sur le ganglion sentinelle dans les cancers utérins est de déterminer l’intérêt de détecter par ultrastadification la présence de micrométastases.
Matériels et méthodes : Revue de la littérature sur la procédure du ganglion sentinelle dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre incluant les techniques d’hématéine éosine safran ( HES) , les coupes sériées, d’immunohistochimie (IHC) et les techniques moléculaires afin de détecter les micrométastases.
Résultats : A la fois dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre, les techniques d’histologie standart sont insuffisantes pour détecter la présence de micrométastases ganglionnaires. Dans les cancers du col de l’utérus, en associant l’étude en HES, les coupes sériées et l’étude en IHC, le taux de détection des macrométastases varie entre 7,1% et 36,3% avec une valeur moyenne de 25,8%. Le pourcentage de micrométastases détectées varie entre 0% et 47,4% avec une valeur moyenne de 28,3%. Dans le cancer de l’endomètre, le taux de macrométastases varie entre 0% et 22% et celui des micrométastases entre 0% et 15% avec une valeur moyenne de 5,8%. De nombreux travaux plaident en faveur de la valeur pronostique de la détection des micrométastases pouvant conduire à une modification des thérapeutiques adjuvantes. Pour ces deux types de cancers, les données de la littérature concernant la contribution des techniques moléculaires utilisées pour détecter la présence de micrométastases sont insuffisantes pour statuer sur leur rôle dans l’ultrastadification.
Conclusion : Dans les cancers utérins, l’association des techniques en HES, les coupes sériées et l’IHC semblent la meilleure stratégie pour détecter les micrométastases. Il reste à définir le bénéfice thérapeutique de la détection des micrométastases sur la survie.

Résumé
La conception du prélèvement ganglionnaire dans les cancers précoces du col utérin évolue. Initialement une lymphadénectomie « pelvienne », dont l’extension chirurgicale variait selon les centres (ilio-obturatrice pour certains, ilio-obturatrice et iliaque commune pour d’autres) était systématiquement effectuée lors de l’hystérectomie élargie. Elle donnait un facteur pronostique majeur, l’extension ganglionnaire, qui déterminait en partie les indications d’irradiation post-opératoire. L’idée générale voulait que ce geste soit peu morbide ; et acceptait qu’une partie des malades jugées indemnes de métastase ganglionnaire présentent une récidive dans ces mêmes territoires.
L’introduction de la cœlioscopie qui permet des prélèvements ganglionnaires par une approche mini-invasive, et donc potentiellement séparée du temps thérapeutique a changé notre vision et notre conception des prélèvements ganglionnaires.
Cancers précoces : La technique du ganglion sentinelle est l’alternative aux curages classiques. Cette technique permet d’identifier le ou plutôt les premiers ganglions qui drainent la tumeur, quelque soit leur localisation anatomique, de les prélever de façon fiable et peu invasive, et surtout des les analyser plus finement, amenant au diagnostic de micrométastases et de cellules tumorales isolées (CTI).
La technique du GS est simple à mettre en œuvre et mime celle utilisée pour le GS des cancers du sein. Elle nécessite une injection d’isotope puis de Bleu Patenté dans le col utérin. Ces deux gestes sont simples, reproductibles et bien tolérés par les patientes. La proximité immédiate de la tumeur fait qu’on s’intéresse au drainage de celle-ci et pas seulement de l’organe.
La détection chirurgicale se fait par cœlioscopie. Les ganglions sont repérés par leur coloration (détection visuelle par le chirurgien), et grâce à une sonde de détection endoscopique qui identifie les ganglions radio-actifs. Les GS bleus, « chauds » ou bleus et chauds sont prélevés. Il devient simple de pouvoir examiner l’ensemble des territoires ganglionnaires qui peuvent potentiellement contenir les GS (aires pelviennes, promontoire, aires para-aortiques), ce qui donne une exploration plus fine et plus complète qu’une lymphadénectomie limitée à toute ou partie du pelvis. L’examen extemporané est possible avec un changement immédiat de stratégie : hystérectomie élargie en l’absence d’atteinte ganglionnaire ; curage lombo-aortique de stadification en cas de métastase.
La faisabilité, le taux de détection, le taux de faux négatifs comme le bénéfice « anatomique », ont été validés par plusieurs études multicentriques, dont un PHRC national. Il reste à démontrer le bénéfice de la technique en termes de réduction du lymph-œdème et des lymphocèles.
Cancers avancés : Le traitement de référence est aujourd’hui la radio-chimiothérapie concomitante, éventuellement complétée par la chirurgie. L’impact pronostique des métastases ganglionnaires lombo-aortiques a été démontré et contre-indique tout geste morbide chez ces malades tant le pronostic est sombre.
L’imagerie a longtemps été proposée pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Il est maintenant admis que sa valeur diagnostique est insuffisante pour être décisionnelle. Le TEP-TDM avait laissé espérer une évaluation non invasive du statut ganglionnaire. Malheureusement la sensibilité et la spécificité de cet examen ont déçu, notamment pour le diagnostic des métastases de petite taille qui représentent plus de 40% des cas, et encore plus pour les micrométastases.
Le curage lombo-aortique reste la technique de référence. L’approche cœlioscopique, par voie trans ou rétro-péritonéale s’est développée. Elle permet un prélèvement aussi fiable que la laparotomie, mais avec une morbidité post-opératoire moindre, permettant d’associer une radiothérapie jusque là contre-indiquée. Dans notre expérience, cette approche modifie l’indication thérapeutique chez 22% des malades dans le sens d’une irradiation lombo-aortique ou d’une désescalade thérapeutique chez les malades pN1.
Conclusion ; L’approche cœlioscopique permet une connaissance du statut ganglionnaire découplée du geste thérapeutique. Dans les cancers précoces, il devient possible d’obtenir l’information de façon plus précise et moins invasive. Dans les stades avancés, la connaissance pré-thérapeutique modifie la stratégie chez une patiente sur cinq.

Résumé
Les cancers de l’ovaire sont les tumeurs gynécologiques les plus lymphophiles. Les ganglions les plus souvent atteints sont pelviens et/ou lombo-aortiques. La valeur diagnostique et pronostique de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique dans ces tumeurs est démontrée mais son rôle thérapeutique reste encore débattu en 2010. Néanmoins, en cas cancer de l’ovaire de stade « limité » (stade I selon la FIGO), on retrouve une extension ganglionnaire « isolée » (sans atteinte péritonéale synchrone) dans 12% des cas. Cette découverte va alors imposer dans un certain nombre de cas, la réalisation d’un traitement adjuvant qui n’aurait pas été réalisé si la présence d’une atteinte ganglionnaire n’avait pas été mise en évidence. Sur le plan pragmatique, cette chirurgie ganglionnaire parait s’imposer. Néanmoins une étude prospective randomisée récente remet en question ce dogme systématique. Dans cet essai, la lymphadénectomie systématique ne semble pas avoir d’impact statistiquement significatif sur la survie globale des patientes, même si il y a une tendance a une amélioration de la survie chez les patientes ayant une chirurgie ganglionnaire complète. L’une des explications données dans la conclusion de l’étude par les auteurs eux-mêmes est le manque de puissance (du fait des effectifs probablement insuffisants pour dégager une différence significative).
En cas de tumeur étendue au niveau du péritoine, l’atteinte ganglionnaire est très fréquente (présente dans environ 50% des cas). Un essai randomisé a été publié il y a 2 ans retrouvant un bénéfice sur la survie sans récidive de cette chirurgie (mais sans bénéfice sur la survie globale). L’analyse de cet essai est néanmoins complexe. D’autres essais de phase III sont en cours, en France et en Allemagne, pour évaluer le rôle thérapeutique de cette chirurgie dans ce contexte. Néanmoins, cette chirurgie ganglionnaire s’inscrit alors parfaitement dans la logique d’une chirurgie à « résidu 0 » (résection de toutes les lésions visibles) sur le plan macroscopique, qui est la vraie chirurgie « optimale » dans les cancers de l’ovaire de stade avancé. Il est donc logique de réaliser, dans les cancers de l’ovaire de stade III et IV, cette chirurgie ganglionnaire systématique et complète lorsque : 1. l’ensemble des lésions péritonéales a pu être réséqué lors du « debulking » et 2. si bien sûr l’état général de la patientes le permet (absence d’instabilité hémodynamique en fin d’exérèse des lésions péritonéales).

Résumé
La lymphadénectomie pelvienne est recommandée dans les adénocarcinomes de l’endomètre dans un but pronostique en raison des performances moyennes de l’imagerie préopratoire, et thérapeutique afin d’améliorer la survie des patientes atteintes de ce cancer. Les principaux facteurs pronostiques (qui ne sont pas toujours connus avec exactitude avant le curage) conditionnant l’atteinte métastatique ganglionnaire sont le stade évolué (sachant que 75% des adénocarcinomes endométriaux sont diagnostiqués à un stade précoce), les sous types histologiques non endométrioïdes, le grade histopronostique élevé, et l’envahissement myométrial de plus de la moitié. Deux études prospectives randomisées britannique et italienne ont comparé l’absence de curage ganglionnaire pelvien (et lombo-aortique pour certaines patientes) et la réalisation d'une lymphadénectomie dans les stades précoces ; leurs conclusions sont identiques : (a) la survie globale et la survie sans récidive sont inchangées, y compris dans les groupes à haut risque, (b) les taux et sièges anatomiques des récidives sont comparables, (c) la morbidité post-opératoire est plus élevée après curage. Une grande étude rétrospective américaine basée sur les données du réseau de surveillance épidémiologique retrouve, elle, un bénéfice de la lymphadénectomie dans les stades précoces de mauvais pronostic et dans les stades évolués, probablement par une meilleure stadification et donc une adaptation des traitements adjuvants, par l'exérèse des micrométastases méconnues lors de l'examen histologique et par un biais de qualité de prise en charge.
Ces nouvelles données ouvrent la porte à un traitement sur-mesure : mesuré, sans lymphadénectomie chez les patientes fragiles collectionnant les facteurs de bon pronostic, et plus hardi tant sur le plan chirurgical que sur le plan adjuvant avec radiothérapie et chimiothérapie dans les formes plus sévères en s'inspirant des protocoles thérapeutiques ayant cours dans les cancers ovariens en particulier.