Séance du mercredi 31 mars 2010

IMAGERIE ET CHIRURGIE DE DEMAIN
15h00-17h00 - RENNES, CHU Pontchaillou
Modérateurs : Bernard Lobel et Alain Leguerrier

Résumé
La rétinite pigmentaire rend aveugles ou malvoyants des centaines de milliers de patients à travers le monde. La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) constitue quant à elle un véritable problème de santé publique puisqu’elle est la cause de malvoyance chez des millions de patients. La physiopathologie commune à ces deux maladies oculaires est une dégénérescence rétinienne des photorécepteurs. Les neurones secondaires sont eux relativement épargnés. Pour remplacer la fonction des photorécepteurs détruits, une prothèse électronique peut être utilisée de manière à stimuler les neurones rétiniens secondaires et engendrer une image perçue par le patient. Les différents dispositifs sont constitués d’une caméra vidéo miniature montée sur des montures de lunettes, qui capture les images et les transmet à un microprocesseur sous-cutané extra-oculaire qui convertit les données en signal électrique. Ce signal est à son tour transmis à un implant intra-oculaire (épi ou sous-rétinien) constitué d’électrodes qui stimulent les neurones secondaires encore viables. Ces neurones (cellules ganglionnaires, bipolaires, etc…) envoient le signal vers l’aire visuelle occipitale via le nerf optique.
Plusieurs équipes à travers le monde ont constitué leur propre design d’implant. Des essais cliniques sont actuellement en cours chez l’homme.
La rétine artificielle par prothèse rétinienne constitue la seule thérapeutique possible chez les malades au stade de cécité légale.

Résumé
Lors d’une intervention chirurgicale dans ou à proximité d’une région cérébrale éloquente, il faut respecter trois conditions : atteindre la cible, la traiter et préserver les tissus éloquents. Durant ces vingt dernières années, l’essor considérable de la neuro-imagerie a permis d’obtenir des cartographies cérébrales pré-opératoires multimodales, i.e. morphologues et fonctionnelles, permettant de réduire la morbidité et la mortalité de ces interventions. L’imagerie en résonance magnétiques avec ses nombreuses séquences spécifiques est ou cœur de ces outils. Les modalités d’imagerie fonctionnelle le plus couramment utilisées sont la magnéto-encéphalographie, la tomographie d’émission de positons, la tomographie d’émission monophotonique et surtout l’IRM fonctionnelle. En outre, l’utilisation en salle d’opération de système de guidage, i.e. neuronavigation, a permis de se déplacer avec plus de sécurité au sein de l’architecture 3D complexe du cerveau. Plus récemment, l’imagerie cérébrale a fait son apparition dans les salles d’opérations afin d’améliorer encore les performances de guidage. Les principales modalités intra-opératoires sont les ultrasons, i.e. échographie et tomographie par cohérence optique, l’IRM interventionnelle et l’imagerie confocale par micro-endoscopie. A travers leurs propres travaux et ceux des équipes du domaine, les auteurs présentent l’état de l’art dans ce contexte et les principaux challenges pour les prochaines décennies.

Résumé
La chirurgie assistée par ordinateur s’appuie sur différentes technologies et sources d’informations. Le challenge de ces dix dernières années est l’utilisation de ces moyens sur des tissus déformables comme le sont les vaisseaux lorsqu’ils sont soumis à l’introduction d’outils flexibles et relativement rigides (guide rigide Lunderquist, endoprothèse aortique…). La pratique de la chirurgie endovasculaire assistée par ordinateur est envisagée au travers de trois étapes : le sizing, le planning, l’assistance per-opératoire. Nos travaux montrent qu’une approche basée sur une exploitation optimisée des données d’imagerie disponibles aux différentes phases d’observation (pré-, per-opératoire), qui n’implique que des moyens matériels (informatiques) légers, relativement transparents pour l’utilisateur, permet de restituer au moment voulu l’information utile, i.e. nécessaire et suffisante, dans un objectif d’aide à la décision et de sécurisation des procédures endovasculaires.

Résumé
La dilatation de la racine aortique peut être associée dans 10% des cas à une malformation thoracique chez les patients Marfan. Les techniques de reconstruction valvulaire, ne nécessitent pas l’utilisation des AVK, permettant d’envisager simultanément une correction du sternum.
Cinq patients ont bénéficié de la technique de Tyron David sur la racine aortique ou d’une plastie mitrale, associée à une procédure de Nuss ou de Ravitch sur le sternum : pour trois d’entre eux les procédures ont été simultanées ; pour les deux autres la réparation valvulaire a été programmée lors de l’ablation du matériel orthopédique par une sternotomie conventionnelle.
Pour les procédures simultanées, le saignement post opératoire moyen des 24 h était de 510ml. Il n’y a pas eu de reprise chirurgicale, ni d’infection. L’échographie de sortie ne met pas en évidence de fuite valvulaire. Les barres orthopédiques ont été retirées entre 12 et 36 mois après la réparation valvulaire.

Résumé
La cupule à double mobilité comporte un insert mobile en polyéthylène qui s’articule avec la tête fémorale («petite articulation») et avec une cupule métallique («grande articulation») le plus souvent implantée sans ciment. La petite articulation se mobilise et lorsque le col entre en contact avec l’insert la grande articulation se mobilise à son tour.
Ce dessin confère une grande stabilité car :
- la petite articulation bénéficie du caractère rétentif de l’insert
- la grande s’oppose à l’instabilité en décoaptation et à l’instabilité par effet came
Ce mécanisme a fait la preuve de son efficacité dans la prévention des luxations, en 1ère intention (0,4%*) comme dans la chirurgie de reprise (2,4%*)
On a craint une usure rapide de la convexité de l’insert démentie par les études des explants. En revanche, il est apparu que le contact entre le col et l’insert (« troisième articulation ») use le rebord de l’insert, permettant que la tête s’en échappe et au contact de la cupule métallique, libérant des particules métalliques rapidement délétères. Il s’agit de la « luxation intra- prothétique » dont la fréquence a beaucoup diminué avec les améliorations du dessin et des matériaux (0,02% à 7 ans de recul moyen*).
La survie à moyen terme est comparable à celle des cupules conventionnelles au-delà de 70, voire 60 ans*. La fixation cimentée, souvent nécessaire au cours des reprises est encore discutée. Notre expérience d’une série de cupules cimentées est néanmoins encourageante à cet égard. * Symposium SOFCOT 2009

Résumé
L’objectif de la présente étude est de faire le bilan de l’activité de la structure d’astreinte orthopédique « Rennes Urgences Rachis » et d’évaluer le résultat fonctionnel et radiologique des fractures du rachis dorso-lombaire ostéosynthésées par Universal Spine System (USS).
Patients et méthodes : Cette étude rétrospective porte sur 355 patients opérés entre janvier 1993 et mai 2008 (recul moyen 53,2 mois). Une analyse clinique neurologique a été réalisée à l’aide de la classification de Franckel, avant et après traitement. Les radiographies standards et le scanner pré opératoires, les radiographies standards aux 3ème, 6ème mois et au dernier recul ont permis de classer les lésions selon Magerl et de suivre l’évolution.
Resultats : 55 % des patients neurologiques transférés ont été opérés dans un délai inférieur à 6 heures imposant un geste de décompression postérieure

Résumé
La chirurgie évolue constamment vers un mode mini-invasif. C’est particulièrement vrai de la chirurgie rénale qui s’est radicalement transformée depuis 10 ans. La dernière nouveauté en terme de chirurgie mini-invasive est la chirurgie par accès unique où tous les instruments sont insérés à travers une seule incision, le plus souvent péri-ombilicale. Quelques équipes pionnières à travers le monde ont rapporté leur expérience et montré sa faisabilité. Le service d’urologie de Rennes fait partie des premières équipes françaises à s’être lancées dans l’aventure. Derrière le caractère spectaculaire d’une « chirurgie sans incision », la chirurgie par trocart unique modifie grandement la façon dont sont réalisées les interventions urologiques laparoscopiques. Elle devrait bénéficier d’améliorations instrumentales. Elle doit cependant être évaluée de façon prospective pour préciser au mieux sa place dans la prise en charge des pathologies rénales.

Résumé
Il y a chaque année plus de candidats à la transplantation hépatique que de greffons disponibles. Dix à 15% des malades inscrits en liste d'attente n'accèderont jamais à la greffe. L’innovation chirurgicale appliquée aux techniques de prélèvement, de conservation et d'implantation des greffons hépatiques a permis résoudre en partie ce problème. Ainsi :
- La bipartition du foie, dans sa version [foie droit] / [foie gauche] permet de greffer un adulte et un enfant. Son application à la greffe de 2 adultes a été abandonnée. La bipartition in situ avec partage cave et transsection dans la scissure latérale droite peut réhabiliter la méthode.
- La greffe « Domino », opportunité exceptionnelle fait l’économie d’un foie et peut générer 3 greffes.
- Le foie auxiliaire, pour traiter les hépatites fulminantes, fait l’économie d’un demi foie et offre au receveur l’opportunité de récupérer son propre foie.
- Le prélèvement du greffon sur donneur vivant intra familiale donne d’excellents résultats. En France, Il est rare parce qu’associé à un risque inacceptable pour le donneur alors que parallèlement le taux de refus des prélèvements sur cadavre est d’environ 30%.
- Le prélèvement sur donneurs à cœur arrêté sera une ressource importante grâce à l’application des techniques de conservation par perfusion continue oxygénée.
Un programme de transplantation hépatique moderne doit être capable d’offrir toutes ces possibilités à ses malades, pour que la greffe, si performante au niveau individuel, le reste en termes de santé publique.