Séance du mercredi 23 novembre 2011

MICROCHIRURGIE ET RECONSTRUCTION
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel Germain

Résumé
La reconstruction du sein après mastectomie suivie de lymphœdème reste une question difficile. Le but est de reconstruire le sein tout en traitant le lymphœdème.
Notre travail anatomique montre que le lambeau abdominal sous-ombilical associé aux ganglions iliaques externes est une approche efficace. Le lambeau abdominal est vascularisé par les vaisseaux épigastriques inférieurs et les ganglions le sont par le pédicule circonflexe iliaque superficiel.
Cliniquement, le lambeau comportant deux pédicules vasculaires a été utilisé pour reconstruire le sein et traiter le lymphœdème. Les 2 pédicules : épigastrique inférieur et circonflexe iliaque ont été anastomosés sur des branches des vaisseaux axillaires et/ou thoracique interne.
Conclusion : Ce lambeau composé comportant une partie cutanéo-graisseuse autologue et un groupe ganglionnaire nous semble une solution efficace.
Intervenant : N. BRICOUT, M.C. MISSANA

Résumé
Etat de l’art : le syndrome de compression ulnaire au coude (SNUS) est le deuxième syndrome de compression nerveuse périphérique en fréquence après le canal carpien. Depuis les travaux princeps de Tsai et al. la technique de décompression du nerf ulnaire au coude assistée par endoscopie n’a cessé de se raffiner. Cet article présente notre expérience à propos de cette technique chirurgicale.
Matériel et technique chirurgicaux. Depuis notre intervention princeps en 2007 à l’aide d’un nouveau matériel mis en place par notre équipe, deux séries de patients présentant un SNUS ont été opérées à l’aide de l’endoscopie. Il s’agissait d’une méthode par ciseaux selon la technique chirurgicale décrite par Hoffmann et Siemionow.
Résultats. Nos deux séries cliniques (55 cas vs 30 cas) ont bien montré les avantages de la technique. Les résultats fonctionnels et subjectifs sont discutés. Nous revenons sur les limites de la technique et ses possibilités de développement futur.
Conclusion. La décompression endoscopique du nerf ulnaire au coude est une méthode très appréciée par les patients atteints de SNUS, qui permet d’excellents résultats fonctionnels. Les études cliniques explosent du fait du caractère mini-invasif de cette technique chirurgicale.

Abstract
Background and objectives. Sulcus N. ulnaris syndrome (SNUS) is the second most common neurocompression syndrome in the upper limb after carpal tunnel syndrome. Since the pioneering work of Tsai et al., endoscopic assisted decompression for SNUS has steadily improved. This article aims to present our experience of this surgical technique.
Material and Surgical technique. Since our princeps intervention in 2007 using a new material developed by our team, two series of patients with SNUS were treated using endoscopy. This was a scissors procedure according to the technique described by Hoffmann and Siemionow.
Results. Our two clinical series (55 cases vs 30 cases) demonstrate the advantages of the technique. Functional and subjective results are discussed. We have also reviewed the limitations of the technique and its potential for future development.
Conclusion. Endoscopic decompression of the ulnar nerve at the elbow is a highly appreciated by patients with SNUS and provides excellent functional results. Clinical studies on this can explode due to the nature of this minimally invasive surgical technique.

Résumé
Le développement des protocoles de préservation laryngée basés sur la radiochimiothérapie n’a pas fait disparaître les indications de pharyngolaryngectomie totale dans les cancers du sinus piriforme. Nous présentons une série de 10 patients ayant pu bénéficier d’une résection de l’hémilarynx incluant l’hémicricoïde avec reconstruction par lambeau antébrachial, dans le but de préserver la voix et d’éviter la trachéotomie définitive.
Patients et méthodes : Tous les patients présentaient une tumeur du sinus piriforme nécessitant théoriquement une pharyngolaryngectomie totale. Trois tumeurs étaient classées T4 et 7 T3. Les tumeurs étaient suffisamment latéralisées pour qu’il soit possible carcinologiquement de réaliser une résection en passant sur la ligne médiane du larynx. Le traitement chirurgical a comporté : un curage ganglionnaire radical ou radical modifié, une résection de l’hémilarynx passant au niveau de la commissure antérieure et postérieure et incluant l’hémicricoïde selon la technique décrite par Pearson. La reconstruction a été assurée par un lambeau antébrachial et (dans 8 cas sur 10) un fragment de cartilage costal, selon la technique décrite par Urken.
Résultats : les suites opératoires ont été simples pour 6 patients, il n’y a pas eu de nécrose de lambeau, 4 patients ont présenté une complication : 1 pneumopathie, 1 fuite lymphatique, 2 abcès cervicaux. Il a été possible d’enlever la canule pour 9 patients sur 10 avec obtention d’une une voix d’excellente qualité compte tenu du bon affrontement de la reconstruction avec l’hémilarynx controlatéral. Six patients, sur 7 évaluables ont retrouvé une alimentation exclusivement orale. Un seul patient a du être totalisé au 7ème mois en raison de fausses routes. Sur le plan carcinologique il n’y a pas eu de récidive locale, par contre un patient a présenté une récidive ganglionnaire et 2 patients une évolution métastatique.
Conclusion : Dans les cancers T3T4 du sinus piriforme, quand une hémipharyngolaryngectomie étendue au cricoïde est carcinologiquement possible, la reconstruction par lambeau libre peut permettre d’éviter la pharyngolaryngectomie totale avec trachéostomie définitive et donc de préserver la voix. Les résultats fonctionnels encourageants de cette étude nous incitent à continuer à proposer cette intervention chez des patients motivés et bien informés.
Intervenant : J. TROTOUX

Résumé
Les reconstructions autologues remplaceront-elles les prothèses ?
Les reconstructions microchirurgicales sont-elles des reconstructions chirurgicales ou une médecine régénérative ?
L’allo-transplantation de tissus composites deviendra-t-elle majeure dans la survie de la microchirurgie ?
Intervenants : M.A. GERMAIN, M. JULIERON

Résumé
Le but de cette étude rétrospective est de montrer les trois progrès récents dans le traitement des sarcomes des tissus mous des membres : la perfusion de membre isolé avec circulation extracorporelle (CEC), l’apport du TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) associé au melphalan, et les transplants microchirurgicaux de couverture après exérèse.
Patients et Méthodes : de 2000 à 2008, 37 patients ont nécessité une perfusion de membre isolé pour traiter des sarcomes évolués des tissus mous. Il s’agissait de 22 femmes et de 15 hommes. L’âge moyen était de 45 ans (15 à 78 ans). Le sarcome siégeait aux membres inférieurs (n= 26), ou supérieurs (n=11), avait une taille moyenne respectivement de 15 cm et 12 cm, était multifocal (n=8) ou récidivé (n=15). Dix-sept patients ont reçu une chimiothérapie néo adjuvante. L’exérèse tumorale a nécessité dans 10 cas un geste opératoire complémentaire (pontage vasculaire ou réparation nerveuse). La couverture du site a été réalisée par un transplant libre de latissimus dorsi (n= 31), de grand droit de l’abdomen (n=4), un transplant libre ante brachial (n=2) .Une radiothérapie postopératoire a été réalisé chez 25 patients. Trois apports majeurs ont été récemment apportés : la perfusion de membre isolé sous CEC, avec le TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) et le melphalan, l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site opératoire par transplant libre vascularisé. Résultats : Aucun décès péri opératoire n’est survenu. La durée opératoire moyenne a été de 7 heures. Sur les 37 cas, deux transplants ont nécrosé et ont nécessité un second transplant avec succès. L’exérèse est classée en trois stades : R0 est une exérèse avec une marge de tissu sain, R1 est une exérèse avec un résidu microscopique au contact de la berge d’exérèse, R2 est une exérèse avec un résidu macroscopique de tumeur sur la berge d’exérèse. L’exérèse était R0 (n=29), R1 (n=7), R2 (n=1). Avec un recul médian de 5 ans, aucun patient R0 n’a eu de récidive locale, et le taux de survie global est de 65%. Treize patients ont présenté des métastases pulmonaires, et sept d’entre eux en sont décédés.
Conclusions : La perfusion de membre sous CEC avec TNF alpha et melphalan, puis l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site par transplant libre ont permis de réaliser une exérèse plus large des sarcomes, d’éviter l’amputation du membre chez 78% des patients et de réaliser une irradiation postopératoire précoce chez 25 malades. Ces résultats sont permis grâce à la prise en charge multidisciplinaire avec des compétences extrêmement spécialisées : anatomopathologistes, chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, a et améliorent le pronostic des sarcomes des tissus mous localement évolués.
Intervenant : J. DUBOUSSET

Résumé
Intervenant : C. BECKER