Séance du mercredi 23 mai 2012

SEANCE COMMUNE AVEC LE ROYAL COLLEGE OF SURGEONS OF ENGLAND
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La chirurgie colorectale expose à un risque de complications majeures, en particulier après radiothérapie néo-adjuvante. Entre octobre 1994 et août 2011, 46 patients ont bénéficié d’une anastomose colo anale « différée » (ACAD) pour rétablir la continuité coloanale. Une radiothérapie pelvienne avait été réalisée chez 17 patients. Les indications étaient une complication infectieuse anastomotique pour 33 patients, un rétablissement de la continuité digestive après Hartmann bas pour quatre patients, une perforation rectale pour un patient, une ischémie colique pour deux patients et six cas sélectionnés de récidive néoplasique pelvienne d’origine ovarienne, rectale ou appendiculaire.
Le suivi moyen était de 65 mois (6 à 192 mois). La mortalité était nulle. La morbidité globale était de 33 %. Il n’y avait pas de fistule anastomotique mais trois infections locales, une ischémie colique et une fistule iléovaginale. Les résultats fonctionnels étaient bons ou acceptables respectivement pour 73 % et 88 % des patients évaluables à un et deux ans. Au terme du suivi, seuls trois patients conservaient une stomie : deux pour mauvais résultat fonctionnel et un pour fistule iléo-vaginale.
Après échec d’une première anastomose colorectale basse, après une intervention de Hartmann bas ou devant certains cas sélectionnés de récidive néoplasique pelvienne, l’ACAD est une procédure sûre et sécurisante, avec seulement 6 % de complications septiques. L’ACAD est une alternative à l’intervention de Soave en vue d’une conservation sphinctérienne.

Abstract
Colorectal surgery is subject to a rate of major complications, especially after neo-adjuvant radiotherapy. Between October 1994 and August 2011, 46 patients have benefited from a « delayed » coloanal anastomosis (DCAA) to restore coloanal continuity. Pelvic radiotherapy was performed in 17 patients. The pathology was septic anastomotic complications in 33 patients, low Hartmann’s reconstruction in four, rectal perforation in one, colic ischemia in two and selected pelvic local cancer recurrence (ovarian, rectal, appendiceal) in six.
Mean follow-up was 65 months (range 6-192). There was no operative mortality. Overall morbidity was 33 %. There were no anastomotic leakage, three local infections, one colic ischemia and one ileovaginal fistula. The functional results were good or acceptable respectively in 73 % and 88 % of evaluable patients at one year and two years. At the end of follow-up, only three patients kept a stoma: two for poor functional outcome and one for ileovaginal fistula.
After low colorectal anastomosis failure or low Hartmann’s procedure or in some selected cases of pelvic cancer recurrence, DCAA is a safe procedure, with only 6 % of septic complications. DCAA is an alternative to Soave’s procedure for sphincter preservation.

Résumé
Introduction. La survenue d’une fistule urétro-rectale après traitement d’un cancer de prostate localisé est rare, moins de 2 % des cas, mais ses conséquences peuvent être importantes pour le patient. Lorsque la fistule est
constituée, la réparation chirurgicale devient indispensable. A ce jour, il n’existe pas de recommandation officielle sur la prise en charge des fistules urétro-rectales iatrogènes.
Méthode. Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots: fistule urétro-rectale, cancer de prostate, prostatectomie, radiothérapie. Nous avons étendu notre recherche de références similaires par la fonction related articles, en lisant la bibliographie des articles identifiés et les publications disponibles sur Medline®. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Les articles étaient éligibles s’il s’agissait d’études rétrospectives, de revues systématiques de la littérature, de cas cliniques ou de commentaires d’article.
Résultats. Nous avons retenu les séries les plus pertinentes concernant l’évaluation préopératoire des patients et les stratégies chirurgicales employées. La technique de York-Mason, technique la plus utilisée, permet un accès direct à la fistule par abord trans-sphinctérien postérieur. D’autres voies d’abord ont été décrites comme la voie périnéale avec interposition de lambeau musculaire, la voie trans-anale, la voie abdominale ou l’association de plusieurs d’entre elles. La question d’une colostomie ou d’une iléostomie systématiques restait débattue même si la plupart des séries rapportaient une dérivation digestive préopératoire.
Conclusion. L’évaluation préopératoire des patients incluant l’examen clinique sous anesthésie générale, la cystoscopie, la rectoscopie et l’urétro-cystographie rétrograde est un temps essentiel de la prise en charge des fistules urétro-rectales. La technique de York-Mason est une technique fiable et de référence dans cette situation clinique difficile.

Abstract
Introduction. Recto-uretral fistulas are a rare but devastating complication of pelvic surgery or radiation. Recto-uretral fistulas develop in 1% to 2% of patients receiving therapy for localised prostate cancer. Currently, there is no consensus in the literature regarding management.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the words: uretro-rectal fistula, prostate cancer, prostatectomy, radiotherapy. We extended our search of similar references by related articles function, reading the bibliography of identified articles and publications available on Medline® from the same authors. This research was limited to English or French publications. Articles were eligible if they were retrospective studies, systematic reviews of the literature, case reports or editorial comments.
Results. We selected the most relevant series according to the preoperative evaluation and the surgical approaches. The most widely used technique for repair of the rectouretral fistula was the posterior transanosphincteric approach described by York- Mason. Different surgical procedures have been described in the literature including perineal approach with muscle flap interposition, transanal, transabdominal as well as combined techniques. The performance of routine colostomy or ileostomy was controversial even if preoperative diversion was realised in most of the series.
Conclusions. Preoperative evaluation including examination with the patient under anesthesia, retrograde cysto-uretrography, cystoscopy and rectoscopy is a main step of uretrorectal fistulas management in order to classify the fistula. The York-Mason procedure remains nowadays the gold standard surgical approach in these rare and complex cases.