Séance du mercredi 3 avril 2013

CHIRURGIE THORACIQUE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique Grunenwald (Paris)

Résumé
Le pneumothorax (Pno) est une pathologie dont la prise en charge reste encore hétérogène et la pathogénie mal connue. Nous rapportons l’expérience du centre « SOS pneumothorax » créé en 2011 à l’Hôpital Tenon dans le service de Chirurgie Thoracique.

Méthodes: « SOS pneumothorax » permet d’accueillir les malades 24h/24. Depuis 01/2012, es données sont prospectivement recueillies. Une TDM thoracique est réalisée chez tous les sujets ≥ 40 ans et devant une suspicion de Pno secondaire. Une consultation de tabaccologie est réalisée systématiquement. Un suivi est assuré à M1 en consultation et à M3 par téléphone.

Résultats. 108 patients pris en charge dans le centre entre janvier et septembre 2012 : 85 hommes et 23 femmes dont 2 enceintes ; 24 non-fumeurs et 84 fumeurs ou ex-fumeurs. Il s’agissait d’un premier Pno dans 67 cas et d’une récidive dans 41 cas. Sur la RT, 66 étaient complets et 42 partiels ; 56 à droite, 51 à gauche et 1 bilatéral ; 84 non compressifs et 24 compressifs. 89 ont été drainés et 51 ont été opérés. L’analyse des observations a conclu à 72 Pno spontanés primitifs (PnoP), 19 spontanés secondaires (PnoS), 13 traumatiques et 4 iatrogènes. 2 patients ont signalé des antécédents familiaux de PnoP.

Les étiologies des PnoS étaient: emphysème (n=8), séquelles de tuberculose (n=3), cancer bronchique (n=1), histiocytose (n=1), lymphangioleiomyomatose (n=1), endométriose (n=1), autres (n=3).

Les PnoP se caractérisent surtout par un âge plus jeune (28 vs 49 ans), une prédominance masculine (82% vs 71%) et un tabagisme plus fréquent (71% vs 61%). Dans cette population, 53% consommaient du cannabis.

A M3, 6/47 ont présenté une récidive du pneumothorax (12%).

Conclusion: L’épidémiologie du Pno s’est modifiée avec une décroissance des causes infectieuses. La création d’un centre spécialisé permettra la constitution d’une large base de données.

Intervenant : B GUIDET (Paris)

Résumé
Dans le cadre des fractures costales multiples, du point de vue de la médecine factuelle, il est désormais établi les 3 principaux points suivants : 1°) la mortalité et la morbidité associées aux fractures costales augmentent avec l’âge (>45 ans) el le nombre (>4 fractures) ; 2°) la prise en charge multidisciplinaire des traumatismes du thorax réduit la mortalité et la morbidité ; 3°) la stabilisation chirurgicale des fractures costales réduit la mortalité et la morbidité, améliore le pronostic fonctionnel et esthétique, et a un rapport coût-bénéfice favorable.

Sur la base de ces constatations factuelles, nous avons établi à Strasbourg un consensus de prise en charge avec les différents intervenants (Chirurgie Thoracique / Urgences / Réanimation Chirurgicale). Ainsi, l’indication d’ostéosynthèse costale est discutée de façon multidisciplinaire pour tout patient présentant les critères suivants : 1°) fractures costales multiples (nombre >4 et âge >45 ans), 2°) volet thoracique, 3°) embarrure, 3°) douleur mal contrôlée.

Cette démarche est désormais validée par notre expérience sur plus de 50 patients opérés à Strasbourg dans les 2 dernières années.

Intervenant: Thierry BEGUE (Clamart)

Résumé
Objectifs. L’hydatidose est une maladie parasitaire fréquente dans les pays méditerranéens, les organes le plus souvent atteints sont le foie et les poumons. Le kyste hydatique du poumon (KHP) est souvent asymptomatique, il n’est découvert que de manière fortuite. Toutefois un certain nombre de patients consultent avec des formes disséminées dans les deux champs pulmonaires (KHPB) et qui vont nécessiter une prise en charge complexe avec des taux de morbi-mortalité non négligeables. Le but de ce travail est de rapporter les particularités de la prise en charge de ces formes sachant que plusieurs situations continuent de susciter des discussions, à savoir :
- Chirurgie en un ou deux temps ;
- Chirurgie avec résection du parenchyme réglée ou non pour les kystes multiples ;
- Pleurectomie ou pas pour les kystes rompus dans la plèvre ;
- Chronologie dans la prise en charge pour les KHPB associés à une localisation hépatique le but étant d’essayer d’améliorer les suites post opératoire immédiates et d’éviter les récidives à long terme.
Méthodes. Nous avons revu 2 041 patients opérés de KHP dans le service durant une période de 30 années (1983-2012).
Résultats. Le KHPB touchait essentiellement des sujets jeunes ; sur les 2 041 patients, 9,16 % (n=187) avaient des KH disséminées dans les deux champs pulmonaires, dont 63 patients (3,07 %) avaient une localisation extra pulmonaire (essentiellement hépatique n=54). 81,28 % des patients (n=152) ont bénéficié d’une chirurgie en deux temps. Dans cette série la morbidité était de 19 % et la mortalité de 2,67 %.
Conclusion. Le KHPB est une pathologie chirurgicale dont le pronostic dépend essentiellement du stade, du siège, du nombre des kystes, et de la qualité de la prise en charge initiale.

Abstract
Objectives Hydatidosis is a parasitic disease common in Mediterranean countries; the most often affected organs are the liver and the lungs (PHC pulmonary hydatid cyst). It’s usually asymptomatic and discovered incidentally. However there are a number of patients who present with bilateral forms (BPHC) and will require a complex management with significant morbidity and mortality rates. The purpose of this work was to report the specific management of these complicated forms. It should be considered that there are many situations with no consensus, such as: conventional regular surgery or not, approaching the bilateral cysts in one session or two, place of pleurectomy for intrapleural ruptured cysts, and timeline in the management for the associated KHP and liver location. The important criteria are a more simple immediate postoperative course and less long term recurrence.
Methods We reviewed the records of 2041 patients operated on for pulmonary hydatid cyst in our department during a 30-year period (1983-2012).
Results The BPHC essentially affected young population. 9,16% had BPHC scattered throughout both lungs, including 63 patients (3,07%) had pulmonary extra localization (mainly liver). 81,28% of patients (n=152) benefited two-stage surgery. In our series the morbidity was 19% and the mortality was 2,67%.
Conclusion The BPHC is a surgical pathology whose prognosis depends fundamentally on the stage of evolution, the cysts location, the number of cysts, and the quality of the initial treatment

Résumé
Objectif : Seulement 15% des poumons de donneurs décédés de mort cérébrale sont prélevés en vue de transplantation pulmonaire (TP). La technique de perfusion pulmonaire ex-vivo permet d’optimiser la fonction pulmonaire des greffons à haut risque. Nous rapportons l’expérience clinique française de TP utilisant des greffons initialement rejetés et réhabilités en ex-vivo.

Méthodes : D’avril 2011 à juillet 2012, dans le cadre d’une étude prospective bi-centrique sous l’égide de l’Agence de Biomédecine, 21 greffons de donneurs à critères élargis, initialement rejetés par les onze équipes françaises de TP, ont été réhabilités en ex vivo selon la technique de Toronto. Au terme de la procédure, les poumons ayant récupéré une fonction satisfaisante ont été transplantés. Durant cette même période, 48 transplantations bi-pulmonaires (TBP) faites avec des greffons conventionnels ont été utilisées comme contrôle. Les patients transplantés en Super Urgence ont été exclus de cette étude.

Résultats : Sur les 21 greffons réhabilités, 20 ont retrouvé une fonction satisfaisante, avec une médiane du rapport de PaO2/FiO2 passant de 256 mmHg à 485 mmHg en fin de procédure (p<0.0001). Ces greffons ont permis d’effectuer 20 TB. L’incidence de défaillance primaire du greffon de grade 3 à 72 heures était de 10% dans le groupe ex-vivo et de 8% dans le groupe contrôle (p=1). Les durées moyennes d’intubation, de séjour en réanimation et de séjour hospitalier étaient respectivement de 2, 10 et 37jours dans le groupe ex-vivo et de 1, 5 et 28 jours dans le groupe contrôle (p=0,055). La mortalité à 30 jours était de 5% dans le groupe ex-vivo et de 4,2% dans le groupe contrôle (p=1). La survie à 1 an est de 95% dans le groupe ex-vivo et de 90% dans le groupe contrôle.

Conclusion : La réhabilitation ex-vivo des greffons pulmonaires est une technique fiable et reproductible qui a permis d’augmenter de façon significative le nombre de greffons utilisables. Les TP faites avec des greffons réhabilités ont des résultats identiques à ceux obtenus avec des TP utilisant des greffons conventionnels.

Intervenant : A PAVIE (Paris)

Résumé
Objectifs : L’essor actuel de la chirurgie ambulatoire reflète l’amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques. Le taux de patients opérés en ambulatoire reflète aussi la performance et la dynamique de l’organisation intra et extrahospitalière. Les objectifs de la chirurgie ambulatoire sont de réduire les risques liés à l’hospitalisation (infection, alitement), d’améliorer la réhabilitation post opératoire, d’optimiser les contacts avec la médecine extrahospitalière et de diminuer les frais liés à l’hospitalisation et aux examens.

Les objectifs de cette étude rétrospective ont été d’évaluer le nombre de patients éligibles à une lobectomie en ambulatoire en fonction du terrain médico-social sur une période donnée et d’analyser les raisons de l’hospitalisation prolongée.

Méthodes : Entre janvier 2012 et janvier 2013, Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers de 75 patients opérés d’une lobectomie pulmonaire au CHVD (Argenteuil) et à l’HEGP (Paris) par les mêmes opérateurs. Les données analysées étaient la situation sociale, les antécédents personnels, la durée d’anesthésie, les transfusions sanguines et la douleur postopératoire évaluée par échelle visuelle le soir à J0. Les critères d’inclusion étaient les critères d’éligibilité à une prise en charge ambulatoire selon les sociétés savantes : Acte opératoire à faible risque hémorragique, durée prévisible et douleur post opératoire contrôlée. Patient ne présentant aucune contre-indication médicale et sociale pour pouvoir quitter l’hôpital le soir de l’intervention. Parmi cette population, les patients éligibles à une chirurgie ambulatoire ont été inclus dans le groupe Ambu. Les patients présentant une ou plusieurs contre-indications à la chirurgie ambulatoire ont été inclus dans le groupe Hospi.

Nous avons comparé les taux de complications et les durées d’hospitalisation entre les deux groupes.

Résultats : Le groupe Ambu comportait 16 patients (8 hommes, 50%), l’âge moyen était de 65,1 ans (49-82). Le groupe Hospi était composé de 59 patients (43 hommes, 72 %) d’un âge moyen de 62 ans (44-86). Les contre-indications à l’ambulatoire étaient une pathologie neuro psychiatrique évolutive (alcoolisme, toxicomanie, traitement anti dépresseur : n=10), un isolement social (n=5), une obésité morbide et/ou un Syndrome d’Apnée du Sommeil (n = 7), une pathologie cardio-respiratoire évoluée (n=15), une durée d’anesthésie longue (supérieure à 150 minutes ; n=39) et une douleur post opératoire importante (EVA>4 ; n=18).

La durée moyenne d’hospitalisation dans le groupe Ambu a été de 5,3 jours (4-7) et de 9,3 jours dans le groupe Hospi. Le taux de complication a été de 23,7 % dans le groupe Hospi (n=14) et de 12 % dans le groupe Ambu (fuites aériennes prolongées, n=2).

Conclusion : la lobectomie pulmonaire pourrait être faite actuellement en ambulatoire dans 20 % des cas. Le motif de l’hospitalisation prolongée est essentiellement le drainage pleural. Le facteur limitant actuellement la sortie est l’absence de structure extra hospitalière acceptant la gestion des drains pleuraux à domicile.
Intervenant : C VONS (Bondy)

Résumé
Introduction: Les troubles sensitifs et les douleurs pariétales tardives restent un problème non résolu après vidéochirurgie thoracique. L’utilisation des trocarts dans l’espace intercostal et les mouvements rotatifs et d’appui des instruments sur le rebord costal sont responsable d’un traumatisme du nerf intercostal et sont probablement en cause dans la symptomatologie douloureuse après vidéochirurgie thoracique. Actuellement, cette chirurgie est pratiquée par plusieurs trocarts afin de réaliser la triangulation considérée comme nécessaire pour toute vidéochirurgie. La chirurgie thoracique par incision ou accès unique est très peu développée. Le manque d’instruments adaptés et la rigidité de la cavité thoracique sont, pour certains, un frein à son développement. La seule technique décrite dans la littérature sur l’accès unique en chirurgie thoracique, utilise l’effet miroir des instruments articulés et le travail dans un plan sagittal. Nous présenterons dans notre communication, les bases de notre technique de vidéochirurgie par accès unique, nous en discuterons les modalités et les avantages et la comparerons à celle déjà décrite dans la littérature ; nous présenterons enfin l’expérience de notre centre à l’hôpital Tenon sur 145 patients opérés par accès unique.

Méthodes : entre novembre 2009 et décembre 2012, nous avons opéré 145 patients par vidéochirurgie thoracique à accès unique. Une incision de 2 cm était réalisée dans le 6ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure sans section musculaire. Après mise en place d’un rétracteur autostatique, l’optique 30° et deux instruments étaient introduits. Pour les pneumothorax, la résection apicale était associée à une pleurectomie partielle et abrasion. Les résections étaient faites à l’aide d’une agrafeuse articulée. Un drain thoracique unique était mis en place par la même incision.

Résultats : 115 hommes et 30 femmes d’âge moyen de 32,1 +/- 13,7 ans ont été opérés. Les étiologies: pneumothorax récidivant, 124 cas (85,6%), nodules pulmonaires, 11 cas (7,5%), pleurésie purulente cloisonnée, 8 cas (5,5%), endométriose 1 cas, hémothorax 1 cas. Nous avons eu recours à une conversion principalement pour des adhérences dans 6 cas (4 ajouts d’un 2ème trocart et deux mini thoracotomies). La durée opératoire moyenne était de 81 +/- 27 minutes. Il n’y a pas eu de mortalité opératoire. L’ablation des drains et la durée du séjour étaient de 5,2 +/- 3,7 et 6,8 +/- 3,8 jours respectivement. 16 patients ont présenté des complications (11%): 4 décollements postopératoires immédiats, 3 hémothorax, 3 pyothorax, 3 bullages prolongés, deux chylothorax et un abcès de paroi. Au contrôle à J30, 66% des patients étaient asymptomatiques, 26% avaient des dysesthésies, 8% des douleurs névralgiques. La cicatrice unique était appréciée par tous les patients.

Discussion:
1-notre technique n’est pas basée sur le principe de la triangulation par inversion des instruments mais par l’optimisation de l’incision et l’utilisation d’instruments articulés et droits.

2- la vidéochirurgie thoracique par accès unique est faisable dans différentes indications. La morbi-mortalité péri-opératoire est identique à celle observée dans les suites de la vidéochirurgie classique à trocarts multiples. Mais, le traumatisme intercostal est moindre grâce à l’accès unique et la cicatrice unique est appréciée par tous les patients.

Intervenant : Y PANIS, L MAGGIORI (Clichy)