Séance du mercredi 9 décembre 2015

SÉANCE FRANCO-ALGÉRIENNE VASCULAIRE et VISCÉRALE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence G MANTION, MN BOUAYED, M BOUBEKEUR

Résumé
De 1975 à fin 2014 ont été opérés à l'Université de Turin, III° Chirurgie Générale 1706 patients avec HPT1 (1 290 femmes et 416 hommes) et 921 patients avec HPT2 ou HPT3 (437 femmes et 484 hommes). Les recommandations de cet article sont tirées de cette expérience et de la littérature. Les symptômes des patients atteints d’HPT1 sont clairement décrits, l’atteinte osseuse étant prépondérante, suivie des atteintes rénales et neuropsychiques. Les patients complètement asymptomatiques ont été, dans notre expérience, seulement au nombre de 4. En cas d’HPT1, si un seul adénome a été localisé, une approche miniinvasive est indiquée avec ou sans dosage peropératoire de la parathormone (PTH) sérique (IOPTH). L'exploration bilatérale est réservée aux cas suspects de maladie multiglandulaire (MGD), notamment dans notre expérience chez la femme âgée de plus de 60 ans chez qui la MGD est fréquente, chez les patients avec une imagerie négative ou discordante, dans les maladies héréditaires, et en cas de pathologie thyroïdienne nécessitant une thyroïdectomie associée (cancer, goitre). En ce qui concerne les patients opérés avec succès pour d’une HPT2 ou d’une HPT3, le succès est acquis en cas de calcémie diminuant rapidement (dans les 24 heures), avec une PTH « normalisée » dans des valeurs hautes, de 100 à 150 pg/ml, appropriées pour les patients en dialyse ; par ailleurs, les calcifications ectopiques disparaissent en six à douze mois, les calcifications vasculaires restent inchangées, les douleurs osseuses et articulaires disparaissent rapidement, et l’ostéodystrophie régresse dans les six à douze mois également

Abstract
The history of parathyroid glands — the small glands of 40 to 50 mg, — began in 1849 when Sir Richard Owen, Professor and Conservator of the Museum at the Royal College of Surgeons of England, discovered, while doing an autopsy on an Indian rhinoceros which had died after a scuffle with an elephant, “a small, compact, yellow glandular body attached to the thyroid at the point where the veins emerge”.
From 1975 to the end of 2014 were operated on at the University of Turin, Third General Surgery, 1706 patients with HPT1, 1290 women and 416 males and 921 HPT2 and HPT3 patients, 437 women and 484 males. If a single gland disease was suspected and a focused approach is scheduled, preoperative imaging should be planned to help the surgeon to decide on which side the operation should begin. It is very important to remember that preoperative imaging should not be utilized to make the diagnosis or to decide if PTX has to be performed. Bilateral parathyroid exploration is important to exclude or identify MGD with high surgical cure rates (95–99%). The main indications are: patients with negative (nonlocalizing) preoperative imaging or when bilateral foci are detected, hereditary HPT, in females older than 60, because the percentage of hyperplasia is elevated, and concomitant thyroid disease requiring surgical resection, such as papillary thyroid cancer or goiter. In HPT2 and HPT3PTx effectively treats hyperparathyroidism-related hypercalcemia, hyperphosphatemia, bone pain, pruritus, and myopathy, but it does not seem to have a beneficial effect on calciphylaxis. There is also an improved long-term survival with surgery due to a reduction in cardiovascular disease, better blood pressure control, and decreased use of medications for hyperparathyroidism and hyperphosphatemia, an improved bone density and a lower risk of fractures PTx may improve nutritional status and humoral and cellular immunity. Additional studies need to be performed to see whether these patients would benefit more from PTx or from treatment with calcimimetic agents

Résumé
La diversification des indications de la laparoscopie (LAP) dans la chirurgie gastro-œsophagienne résulte des avantages démontrés de cette voie d’abord, faisant d’elle un « gold standard ».
Pour le traitement des sténoses caustiques de l’œsophage (SCO) où le colon et l’estomac sont les transplants les plus couramment utilisés la chirurgie ouverte reste la voie d’abord la plus pratiqué.
A l’heure actuelle de rares études comportant de petits échantillons se sont intéressés à l’application de la (LAP) dans le traitement des (SCO).
Nous rapportons les résultats préliminaires d’un début d’expérience «03 cas» de remplacements œsophagiens par des transplants gastriques (TG) en position rétro-sternale réalisés par voie (LAP).
Les 03 patients présentaient des (SCO) avec estomac sain, nous décrivons les étapes de la préparation des patients, la technique chirurgicale où le temps abdominale a été réalisé par (LAP) et comprenait la tubulisation de l’estomac puis la création du tunnel rétrosternal suivie du temps cervical pour l’anastomose.
L’évolution post-op était favorable aucune complication n’a été noté, l’alimentation liquide a été autorisée à j 05.
Le remplacement œsophagien par (TG) est faisable par voie (LAP) avec des avantages considérables surtout chez des sujets fragiles sur les plans physique et mental.
Sur le plan technique; la dissection de l’espace rétro-sternale par vidéo endoscopie n’est plus un geste réalisé à l’aveugle et serai pourvoyeur de moins de complications.

Commentateur : Pierre CATTAN (Paris)

Abstract
The generalization of laparoscopy (LAP) in the gastroesophageal surgery results from the benefits of this surgical approach, making it a "gold standard" in many procedures.
the surgical management of corrosive injury of the esophagus (CIE) in adultswhere the colon and stomach are the most commonly usedtransplants, open surgery remains more practiced.
At present, few studies with small samples reported the use of (LAP) in themanagement of (CIE).
We report the preliminary results of an early experience "03 cases" where a gastric tube was usedfor esophageal reconstruction in retro-sternal position achieved through (LAP).
The 03 patients had (CIE) withoutstomach injury, we describe the steps in preparing patients, laparoscopic gastric tube creation and then the creation of the retrosternal tunnel followed by cervical anastomosis.
No complications were noted, the liquid feed was allowed five days after surgery.
Esophageal replacement by (GT) is feasible through (LAP) with significant benefits especially in fragilesubjects physically and mentally alsothe laparoscopic dissection ofthe retro-sternal space provides fewer complications.

Résumé
Le but de ce travail est de rapporter les troubles fonctionnels sévères après oesophagoplastie colique gauche, évaluer les modalités thérapeutiques et proposer des mesures préventives.
Matériel et méthodes : De janvier 2000 à janvier 2014, 112 patients ont eu oesophagoplastie colique gauche pour sténose caustique de l’œsophage. Cent deux patients sont restés dans l’étude finale en raison des perdus de vue (n=07) et des décédés (n=03). Quatorze patients (13 %) ont eu des troubles fonctionnels sévères ayant nécessité un traitement endoscopique ou chirurgical complémentaire.
Résultats : Les troubles fonctionnels étaient à type de dysphagie (n=08), reflux gastro colique (n=4) et pneumopathies d’inhalation (n=2). La dysphagie était liée à une sténose anastomotique oeso colique (n=6), pharyngo colique (n=1) et totale de l’oesophagoplastie colique gauche (n=1). Le reflux gastro colique sévère (n=4) était observé après oesophagoplastie aniso péristaltique (n=1), anastomose colo jéjunale sur la première anse jéjunale (n=1) et trouble de la vidange gastrique (n=2). Le pseudo diverticule cervical est survenu chez les patients qui avaient une anastomose oeso colique termino latérale (n=2). Le traitement des sténoses anastomotiques était endoscopique par des dilatations (n=03) et forage au laser co2 (n=1). Le traitement chirurgical de ces sténoses (n=04) était à type de résection anastomose oeso colique (n=2), stricturoplastie (n=1) et iléo coloplastie (n=1). Après echec du traitement médical, le reflux gastro colique a été traité par une diversion duodénale totale (n=1), résection de la sténose colo gastrique associée à une pyloroplastie (n=1), simple pyloroplastie (n=1) et anastomose colo jéjunale sur une anse en y (n=1). Le pseudo diverticule a été réséqué avec anastomose termino terminale (n=2).
Conclusion : La technique d’oesophagoplastie colique exige une attention aux détails. La surveillance des patients doit se faire à long terme et la possibilité d’une réintervention n’est pas à exclure.

Abstract
The aim of this study was to report the severe functional disturbances following left colic oesophagoplasty, evaluate therapeutic modalities and propose preventive measures.
Methods: From January 2000 to January 2014, 112 patients had left colic oesophagoplasty for caustic esophageal stricture. One hundred and two patients remained in the final study due to lost to (n = 07) and died (n = 03). Fourteen patients (13%) had severe functional impairment that required additional endoscopic or surgical treatment.
Results: Functional disorders were kind of dysphagia (n = 08), gastro-colicl reflux (n = 4) and pneumonia (n = 2). Dysphagia was associated with oeso-colic (n = 6), pharyngo colic (n = 1) and the total left colic (n = 1) anastomotic stenosis. The gastro-colic severe reflux (n = 4) was observed after aniso peristaltic oesophagoplasty (n = 1), colo-jejunal anastomosis on the first jejunal loop (n = 1) and gastric emptying disorder (n = 2). The nickname cervical diverticulum occurred in patients who had oeso-colonic termino lateral anastomosis (n = 2). Treatment of anastomotic stenosis was endoscopic by dilations (n = 03) and CO2 laser drilling (n = 1). Surgical treatment of these strictures (n = 04) was resection of oeso colic anastomosis (n = 2), stricturoplasty (n = 1) and ileo-coloplasty (n = 1). After failure of medical treatment, the gastro colic was treated with a total duodenal diversion (n = 1), resection of colo-gastric stenosis associated with pyloroplasty (n = 1), Single pyloroplasty (n = 1) and colo-jejunal anastomosis on a y loop (n = 1). The nickname diverticulum was resected with end-to end anastomosis (n = 2).
Conclusion: The colic oesophagoplasty technique requires attention to detail. The long-term monitoring of patients is necessary because the possibility of reoperation is not excluded.

Résumé
O.TILIOUA1, N.CHADLI1, H.BOUABDALLAH2, K.FASLA2, A.KADRI3, F.HASSAN3 et M.BOUBEKEUR1
1. Service de chirurgie viscérale et laparoscopique EHU Oran 2. Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale EHU Oran 3. Service de cytopathologie EHU ORAN

Très rapidement, la laparoscopie a pris une importante place dans les indications des résections surrénaliennes et devient un « Gold Standard »
Cependant, deux controverses persistent encore. La première se situe entre le choix de la voie d’abord, antérieure -trans péritonéal- ou postérieur -retro péritonéal- la seconde concerne la taille de la tumeur au-delà de laquelle la laparoscopie serait contre indiquée.
Dans notre service, depuis le mois de juin 2008 au mois de juin 2015, sur un total de 30 patients, 28 malades sont abordés par laparoscopie pour 27surrénalectomies. Le diamètre oscille entre 1.5 cm et 18 cm pour un kyste séreux.
La pathologie englobe 02 kystes, 13 phéochromocytomes, un adénome, quatre syndromes de cushing, un myélolipome, deux corticosurrénalomes dont un malin, deux adénomes de Conn, un neurofibrome et une métastase d’un cancer bronchique pour un total de 27surrénalectomies.
Une malade n’ayant pas eu de résection après exploration laparoscopique (tumeur engainant la veine cave)
A l’intervention, tous les malades sont placés en décubitus latéral, l’abord laparoscopique est toujours transpéritonéale, 20 malades ont eus un monitorage sanglant de l’artère radiale.
La morbidité a concernée 03malades dont : une reprise pour abcès à j3 et deux insuffisances surrénaliennes. La durée d’intervention oscille 55 mn et 180 mn. Quatre malades ont eu une conversion.
Nous avons eu un décès au dixième jour post opératoire par accident vasculaire cérébrale massif ischémique chez un homme de 60 ans opéré pour un phéochromocytome gauche.
Le séjour hospitalier moyen est de 07 jours.
Le suivi médian est de 08 mois avec des extrêmes de 24 mois à deux mois.

La laparoscopie pour surrénalectomie constitue une voie d’abord séduisante. Outre le bénéfice cosmétique et le confort postopératoire, la magnificence de l’image rend l’intervention plus minutieuse moyennant un matériel de dissections adéquats et un diamètre tumoral non massif.

Commentateur : Fabrice MENEGAUX (Paris)

Résumé
La coarctation de l’isthme aortique est une malformation fréquente qui représente 7 % des malformations cardiaques congénitales. Son traitement classique est la résection suture effectuée par thoracotomie gauche. Cependant depuis une vingtaine d’années, les techniques d’angioplastie avec dilatation par sonde à ballonnet et plus récemment combinée à la mise en place d’endoprothèse supplantent de plus en plus la chirurgie chez l’adulte aussi bien dans les formes natives que les recoarctations. Cependant, cet acte n’est pas dénué de complications qui sont un risque de resténose (11-15 %), la survenue d’anévrysme (5 %) et un risque minime de dissection.
Nous vous rapportons une étude prospective de dix sept cas de jeunes patients,avec un âge moyen de 25 ans dont 12 de sexe masculin et 5 de sexe féminin , présentant des coarctations isthmiques de l’aorte symptomatiques, traités par angioplastie et stent .Les résultats immédiats angiographiques et hémodynamiques et les résultats à court et moyen(1mois et 21 mois) étaient excellents avec un taux de réussite qui avoisine les 99 % ,une augmentation du diamètre de l’aorte coarctée, une diminution du gradient trans-isthmique et un meilleur contrôle de l’HTA ainsi que l’amélioration d’autres symptômes(claudication des membres inférieurs et dyspnée).Nous n’avons aucune complication per et post-procédure. En raison des bons résultats immédiats et à moyen terme comparativement aux résultats de la chirurgie classique et après une revue de la littérature de certaines méta-analyses ,il ressort que la mise en place d’un stent couvert est aujourd’hui proposée souvent en première intention dans le traitement de la coarctation de l’aorte de l’adolescent et de l’adulte. Des études à larges échelles avec un suivi à long terme sont nécessaires pour confirmer la sureté et l’innocuité de cette technique par rapport à la chirurgie classique

Commentateur : Raphael COSCAS (Ambroise-Paré, Boulogne)

Résumé
Introduction : Le pied diabétique est une complication grave et très invalidante du diabète. Sa prise en charge est complexe avec un risque d'amputation majeure et de mortalité considérable chez des patients qui sont le plus souvent fragiles et présente des lésions artérielles multiples et étagées. Une revascularisation pour sauvetage de membre et en particulier de l’appui talonnier est impérative.
Le traitement hybride (association chirurgie conventionnelle et endovasculaire) peut-il être une solution efficace pour ces types de patients ?
Matériels et méthodes : De janvier 2009 à janvier 2014, nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique, portant sur une série de 125 patients diabétiques en ischémie permanente des membres inférieurs traités par technique hybride. Nos patients cumulaient plusieurs facteurs de risque et 16/125 patients (13 %) avaient subi une amputation majeure sur le membre controlatéral.
Résultats : Le succès technique a été de 97 % (121 patients) avec un taux de morbidité post opératoire majeure de 4,8 % (6/125). Sur un suivi moyen de 18,41 mois et qui a concerné 119 patients, le taux moyen de la perméabilité primaire était de 80,7 % et de la perméabilité secondaire de 95,7 %. Le sauvetage de membre à 30 jours a été de 96,4 % (115/119 patients), à moyen terme de 83 % (99 /119 patients) et tardivement de 63 %.
Conclusion : Le traitement hybride dans la prise en charge des lésions artérielles multiples et multifocales représente une option moins invasive, efficace et durable.

Abstract
Introduction: The diabetic foot is a serious and incapacitating complication of diabetes. Its management is complicated with a risk of major amputation and considerable mortality especially what occurs in patients who are often fragile and with multilevel arterial disease. Revascularization for limb salvage and particularly the heel strike is imperative.
The hybrid treatment (combination conventional and endovascular surgery) can be an effective solution for these types of patients?
Materials and methods: From January 2009 to January 2014, we performed a prospective, single-center study, based on analysis of a consecutive series of 125 patients with diabetes in chronic ischemia of the lower limbs treated with hybrid technique. Our patients have several risk factors and 16/125 patients (13%) underwent major amputation of the contra lateral limb.
Results: Technical success was 97% (121 patients) with a major post-operative morbidity rate of 4,8% (6/125). On a mean follow up of 18.41 months and which involved 119 patients, the average rate of primary patency was 80.7% and secondary patency of 95.7%. Limb salvage at 30 days was 96.4% (115/119 patients), medium 83% (99/119 patients) and 63% late.
Conclusion: The hybrid treatment in the management of multiple and multifocal arterial lesions represents a less invasive option effective and durable.

Résumé
Objectif : La maladie de Behçet (MB) est une vascularite inflammatoire, non autoimmune, multisystémique, d’étiologie inconnue. Les atteintes vasculaires y sont relativement fréquentes mais celles de localisations médiastinales sont rares. Le but de ce chapitre est de souligner la particulière gravité des atteintes vasculaires médiastinales de la MB.
Matériel : Nous avons étudié de manière rétrospective une série de 15 cas de lésions vasculaires médiastinales .Une patiente a présenté un important thrombus au niveau du ventricule droit, 8 patients ont eu une thrombose veineuse cave supérieure, 2 patients ont présenté une thrombose du tronc veineux innominé, 1 patient a eu un faux anévrisme du tronc artériel brachio-céphalique (TABC) qui était associé à un syndrome cave supérieur, 2 patients ont eu un faux anévrisme de la paroi postérieure de la crosse aortique et un patient a eu un faux anévrisme de l’aorte thoracique distale. L’âge de cette série est compris entre 25 et 53 ans avec une moyenne de 36 ans. Tous les patients avaient des signes cliniques évocateurs de la MB notamment une aphtose bipolaire bucco-génitale. Les lésions veineuses et la thrombose du ventricule droit ont été traitées médicalement (anticoagulant, corticoïde, immunosuppresseur). Les faux anévrismes de la crosse aortique ont été traités par voie endovasculaire par la mise en place d’une endoprothèse couverte et celui de l’aorte thoracique distale par la mise en place d’un stent multicouches. Le faux anévrisme du TABC a été traité par une chirurgie ouverte : interposition d’une prothèse et réimplantation de l’artère sous-clavière droite.
Résultats : Il y a eu 4 décès au cours d’un suivi moyen de 6 ans .4 récidives sont survenues au cours ce suivi, exclusivement veineuses.
Conclusion : Les complications vasculaires médiastinales de la maladie de Behçet sont graves et posent de sérieux problèmes thérapeutiques. Le pronostic vital dans ces cas n’est amélioré que par la poursuite au long cours de la bithérapie (corticoide, immunosuppresseur) et un suivi rigoureux

Abstract
Objective: Behçet's disease (BD) is an inflammatory vasculitis, multisystem, of unknown etiology. It is common in Japan and in the Mediterranean basin, particularly in North Africa. It begins in young adults, mostly male sex .Its most common manifestations are mucocutaneous and ocular. But BD also reached the arteries and veins of any caliber. Venous thrombosis is the most common vascular involvement. Arterial lesions are rare but they are much more serious when they declare as false complex aortic aneurisms. Thoracic aneurisms are infrequent attacks. Among them, the mediastinal lesions commit life-threatening whether they are pulmonary aneurisms and false aneurisms of the aortic arch or descending thoracic aorta .They are disturbing in cases of thrombosis extent of the superior vena cava (SVC) .The intracavitary cardiac thrombosis and coronary lesions may occur during evolution of BD .They pose therapeutic problems. The purpose of this chapter, through a study of 15 cases of cardiac and vascular lesions (SVC and thoracic aorta), is to highlight the mediastinal involvement in BD which is particularly serious and difficult to treat because forcing him to choose between medication with deleterious side effects sometimes prescribed for life and to close monitoring associated with limited therapeutic in time but with a high risk of serious recurrences.
Methods: We studied retrospectively a series of 15 cases of mediastinal vascular lesions .A patient presented a large thrombus in the right ventricle, 8 patients had SVC thrombosis,2 patients developed venous thrombosis trunk innominate, 1 patient had a false aneurysm of the innominate artery that is associated with SVC syndrome, 2 patients had a false aneurism of the posterior wall of the aortic arch and one patient had a false aneurism of the distal thoracic aorta .The age of this series is between 25 and 53 years (mean 36 years). All patients had signs suggestive of BD including oral and genital bipolar aphtosis. The venous lesions and ventricular thrombosis law were treated medically (anticoagulant, corticosteroid, immunosuppressive). The false aneurysms of the aortic arch were treated by a covered stent and the distal thoracic aorta false aneurysm by a multilayer stent and that of the innominate artery was treated by open surgery: insertion of a prosthesis and reimplantation of the right subclavian artery.
Results: There were 4 deaths during a mean follow-up of 6 years .4 recurrences occurred during this monitoring, exclusively venous.
Conclusion: Cardiac and vascular complications of mediastinal BD are serious and present large therapeutic problems. The prognosis in these cases is enhanced by continuing the long course of dual therapy (corticosteroid, immunosuppressant) and rigorous monitoring