Séance du mercredi 20 septembre 2017
FRANCE TERRE D’INNOVATIONS EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 2 14h30-17h00, Les Cordeliers Présidence Dominique FRANCO Modérateur : Jacques CATON (Lyon)
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Introduction thématique de la séance
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CATON J (Lyon)
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La prothèse fémoro-patellaire: une innovation française dans la pathologie fémoro-patellaire
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HERNIGOU P, CATON J
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Résumé La prothèse fémoro-patellaire a été initialement imagine par Mc Keever dès 1955 sous la forme d'un resurfaçage rotulien en vitalium. Ce n'est qu'en 1980 que les prothèses fémoro-patellaires se sont développées, avec en particulier plusieurs dessins prothétiques imaginés en France par le Groupe Guepar, par PM Grammont avec la prothèse auto-centrique, également avec G Bousquet et sa prothèse de resurfacage .D'autres dessins, telle la sphéro-centrique, ont été aussi imaginés en France. Ces prothèses développées dans la années 80 ont donné des résultats encourageants qui ont permis de traiter chirurgicalement les arthroses fémoro-patellaires. Elles ont aussi permis de progresser sur la pathologie fémoro-patellaire, avec le démembrement des formes arthrosiques (avec ou sans dysplasie). Ces dysplasies du genou ont été particulièrement bien étudiées en France tant sur le plan morphologique que sur les problèmes de réaxation de l'appareil extenseur. En 1997 J Caton, avec notre équipe, a mis au point une prothèse anatomique à coupe (prothèse Hermès), suivie quelques temps après par C Ackroyd (prothèse Avon). Ainsi se sont développées une nouvelle génération de prothèses fémoro-patellaires avec un dessin asymétrique et une coupe antérieure permettant de mieux corriger les dysplasies et les défauts d'alignement de l'appareil extenseur relativement fréquents dans cette pathologie. Ces prothèses à coupe antérieure permettent, lorsqu'il existe une dysplasie trochléenne ou une tubérosité tibiale antérieure en position anormalement externe, de corriger ces anomalies par une coupe trochléenne ayant une rotation externe plus marquée et adaptée au degré de dysplasie. Elles permettent aussi d'obtenir une translation latérale de l’implant fémoral par le biais de cette coupe antérieure plane. Pour ces prothèses de dernière génération, un matériel ancillaire permet de rapprocher la régularité de la pose des prothèses fémoro-patellaires de celle des prothèses totales de genou. De la même manière, l'utilisation d'une navigation assistée par ordinateur est possible.
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La réalité augmentée
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MERLOZ P (Grenoble)
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Résumé Les images médicales que nous utilisons pour nos interventions sont le plus souvent des images 2D qui nous servent en peropératoire pour repérer des structures anatomiques. L’inconvénient majeur de cette approche traditionnelle est l’absence de relation spatiale entre le patient et ces mêmes images. Il est donc nécessaire de procéder de façon répétée à un recalage mental. La réalité augmentée est une technique d’affichage qui offre assistance et guidage durant les étapes de navigation en permettant l’incrustation et la combinaison d’informations supplémentaires dans le monde réel environnant. Proposée en France dès la fin des années 80 (neuro-navigation), cette technique s’est étendue à d’autres spécialités dont l’orthopédie dans les années 90 avec trois équipes pionnières en matière de navigation (Grenoble, Bern et Pittsburgh). Typiquement les informations supplémentaires proviennent d’une image fournie par un ordinateur à partir d’images médicales de sources variées (IRM, TDM, Scintigraphie, Ultra-sons, Amplificateur de brillance) ou une caméra vidéo. Dans sa deuxième phase de développement, la réalité augmentée doit pouvoir fournir au chirurgien une relation spatiale directe entre les images médicales et le patient en les mettant en correspondance sur la région anatomique concernée et en temps réel. L’image est ainsi projetée sur le patient et apparait dans la même orientation et dans la même position que la structure anatomique correspondante. On peut déjà relever quelques applications cliniques intéressantes en chirurgie rachidienne ou en traumatologie (vissage pédiculaire, ostéosynthèses périphériques et verrouillage distal des clous centromédullaires). Les problèmes à résoudre restent toutefois nombreux : dans quelles situations avons-nous besoin d’informations (planification préopératoire, navigation intra-opératoire ou évaluation post-opératoire) ? Quelle est l’information réellement utile ? De quelle précision avons-nous besoin ? Comment diffuser et exposer correctement ces informations ? L’application universelle n’existe pas pour l’instant et les développements futurs nécessitent une étroite collaboration entre médecins et scientifiques.
Résumé Mise au point dans les années 80 du siècle dernier, la technique de la membrane induite pour la reconstruction des pertes de substance osseuse segmentaire est à présent largement diffusée dans le monde entier. Le procédé consiste en deux séquences opératoires comportant l’insertion temporaire d’une entretoise en ciment suivie d’une greffe osseuse. La durée de consolidation du segment reconstruit est indépendante de son étendue. La clé de la technique est la formation d’une membrane, induite par le ciment. Cette membrane est l’acteur principal d’un processus biologique complexe dans lequel interviennent des facteurs de croissance et des cellules souches mésenchymateuses. Les recherches actuelles porte sur les facteurs conduisant à une consolidation plus rapide en considérant l’interaction entre membrane et greffe. Le meilleur complément à l’autogreffe spongieuse reste encore à déterminer. Quant à la membrane elle est la résultante d’une réaction à corps étranger qui contient les ingrédients biologiques de la régénération. Il est envisageable d’accroître les capacités biologiques de la membrane en activant ou en réactivant les processus d’excitation tissulaire. Les indications cliniques de la technique de la membrane induite ont été élargies à toutes les pertes de substance des os longs quelle qu’en soit l’étiologie et aux pseudarthrose rebelles sans perte de substance pour lesquelles est désormais utilisée la technique de la membrane induite dite « engainante ».
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La prothèse trapezo métacarpienne
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TEISSIER J (Montpellier)
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Résumé Sur une suggestion de Jacques DUPARC (Paris), c’est Jean Yves DE LA CAFFINIERE qui est l’ inventeur de l'arthroplastie trapézo-métacarpienne (TMC) du pouce.
Cette articulation tient son originalité fonctionnelle de sa grande liberté de mouvement et de sa puissante stabilité, grâce à la conformation en double selle des surfaces articulaires. Habituellement, une prothèse articulaire s’attache à reproduire exactement le dessin de l’articulation d’origine dont l’épreuve du temps a éprouvé la fiabilité. Mais, dans le cas particulier de l’articulation trapézo-métacarpienne, toutes les prothèses qui ont reproduit ce dessin ont échoué.
L’articulation en selle ou par emboîtement réciproque, comporte deux axes de liberté orthogonaux auxquels vient se rajouter, par combinaison aux deux premiers, un axe de liberté complémentaire de rotation circulaire qui permet le mouvement fondamental du pouce, dit d’opposition. C’est l’absence de rotation axiale du pouce qui assure la stabilité de la préhension. Une articulation sphéroïde type rotule possède une rotation axiale qui est bloquée dans l’articulation en selle.
L’idée de génie de J-Y de la CAFFINIERE, a été d’oser remplacer une articulation en selle par une prothèse sphéroïde sur le modèle d'une mini prothèse de hanche. Il conçoit une prothèse constituée par une tige monobloc cimentée, comportant un col droit et une sphère de 5 mm, associée à une cupule en polyéthylène rétentive cimentée. En pratique, l’instabilité rotatoire axiale potentielle était contenue par l’efficacité des structures capsulo-ligamentaires d'une part, et la fibrose cicatricielle post-chirurgicale d'autre part.
Sur les bases d'une première série de cas publiés en 1973, puis de celle de LISFRANC et TUBIANA publiée en 1980 (43 cas) l'utilisation clinique de cet implant a été validée.
En 1990 J.J. COMTET(Lyon) a posé les bases gagnantes d’une prothèse trapézo-métacarpienne moderne avec un système modulaire, une angulation tête-col et des tiges métacarpiennes anatomiques à scellement biologique. Tenant compte de ces améliorations, J-Y de la CAFFINIERE a proposé une prothèse de 2ème génération, également modulaire, avec 2 longueurs de tige, 4 longueurs de col et un meilleur arc de mobilité Secondairement Y. BOUCHON (Nancy) développa une prothèse inversée (Rubis) et l'école Montpelliéraine dans les années 2010 introduisit la double-mobilité avec respectivement la prothèse Touch de B LUSSIEZ et la prothèse Maïa de J. TEISSIER.
Sur les bases de la prothèse-rotule de J-Y de la CAFFINIERE, la prothèse TMC est devenue une solution fiable pour le traitement de la rhizarthrose du pouce. Née en France, la PTM initialement promue dans l’hexagone bénéficie aujourd’hui d’une diffusion de plus en plus large en Europe mais aussi dans le monde.
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Allongement progressif des membres par clou centromédullaire
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CATON J (Lyon)
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Résumé La plupart des techniques d'allongement des membres ont utilisé la fixation externe depuis le premier allongement osseux par A CODIVILLA en 1905. Quelques auteurs avaient déjà essayé de faire des allongements sur clous mais ceux-ci étaient soit extemporanés, soit progressifs associant fixation externe plus clou, soit peu fiables nécessitant souvent des reinterventions multiples pouvant entraîner de lourdes infections et autres complications. En 1986 grâce à PM GRAMMONT de Dijon cette possibilité d'allongement progressif sur clou centromédullaire s'est concrétisée. Il s'agissait d'un implant permettant un allongement progressif sans ouverture itérative du foyer opératoire, l'allongement se produisant par manœuvres externes (15 aller-retours produisant un allongement de 1 mm) avec une régénération identique à celle observée avec la fixation externe ce qui était exceptionnel. Ce clou utilisant le système ALBIZZIA développé par une petite PME Roannaise (MEDINOV) a nécessité de 1988 à 1994 un certain nombre d'essais mécaniques et d'expérimentations animales à Dijon (PM Grammont, JM Guiichet, P Trouilloud, E Baulot) et à Lyon (J Caton, JC Panisset, J Rubini). En 1995 une équipe allemande a mis au point un clou motorise de façon électrique (Baumgart et Betz) Actuellement cette technique est devenue relativement routinière avec des complications spécifiques mais des allongements importants et un excellent régénérat osseux. Depuis le clou ALBIZZIA imaginé par Paul Marie GRAMMONT, trois types de clous peuvent être utilisés par les chirurgiens : -les clous mécaniques (ALBIZZIA ou ISKD) ; -les clous motorisés de façon électrique (FITBONE : allemand) ; -les clous magnétiques (PRECISE : USA).
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