Séance du mercredi 30 mai 2018

Dépistage précoce des populations à risque de cancer du poumon
14h30-17h, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET - Modérateur : Marcel DAHAN (Toulouse)

Résumé
e Niger, pays en voie de développement a besoin d’une alternative pour son problème de main d’œuvre chirurgicale et couvrir les besoins chirurgicaux et obstétricaux dans les zones rurales qui représentent plus de 70 % de la population. La chirurgie en zone rurale a débuté au Niger dans les années 1974 pour répondre à la grande fréquence des hernies et des hydrocèles au sein de la population rurale par l’organisation des camps de chirurgie mobiles. Cette politique est abandonnée du fait de son cout élevé. En 2005, la Faculté des Sciences de la Santé de Niamey en concertation avec le Ministère de la Santé Publique et avec l’appui des partenaires techniques et financiers (Coopération belge, Coopération italienne, l’OMS et la Banque mondiale), a mis en place un programme de formation de médecins généralistes en capacité de chirurgie de district. La Capacité en Chirurgie de District (CCD) est une formation chirurgicale de 12 mois donnant droit à un diplôme. La formation se fera en 2 étapes : 3 mois de formation théorique et pratique à dans les hôpitaux universitaires de Niamey et suivi de 9 mois de formation essentiellement pratique dans les hôpitaux régionaux identifiés comme ayant la capacité d’encadrement. Les étudiants sont les médecins du gouvernement. Le programme des enseignements est basé sur les techniques chirurgicales de base, les conduites à tenir devant les pathologies courantes chirurgicales et obstétricales dans les districts identifiés à partir de l’expérience des travellings surgical camps.

Le diplôme ainsi obtenu la « Capacité de Chirurgie de District » donne lieu à un « bonus sur leur salaire mensuel ». Depuis la création de ce diplôme,143 médecins ont été formés. Dans une étude de 2006 à 2010, les médecins CCD ont réalisés 18441 interventions chirurgicales dans 21 hôpitaux de Districts dont 51,8% en urgence et 48,2% en chirurgie élective.

Cette formation continue de nos jours et forme environ 15 à 21 chirurgiens de District par an. Le concept de chirurgie de district a prouvé son efficacité dans la prise en charge des urgences et des pathologies chirurgicales courantes en milieu rural. Formation de courte durée pouvant servir d’exemple pour les pays en voie de développement.

Résumé
Le cancer broncho-pulmonaire représente la première cause de décès par cancer.  Pourtant, si sa mortalité reste élevée parce qu’il reste longtemps asymptomatique, ce cancer est au contraire tout à fait curable dans ses formes précoces que la chirurgie guérit plus de 8 fois sur 10. C’est donc un excellent candidat pour le dépistage d’autant que la population cible de ce dépistage est bien définie : ce sont les grands fumeurs et anciens grands fumeurs.
Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire a été l’objet d’une recherche clinique très active dont les principales étapes ont été les suivantes :
1) De nombreuses études d’abord ouvertes puis randomisées ont été menées  à partir des années 1980 portant sur la radiographie thoracique et l’examen cytologique des expectorations. La démonstration définitive de leur absence d’impact sur la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire a été apportée en 2011 par l’étude PLCO.
2) Dans les années 90, de nombreuses études ouvertes sur le scanner faiblement dosé non injecté ont démontré que cet examen est plus sensible que la radiographie pour la détection de cancers curables. Toutefois cet examen est aussi peu spécifique car il décèle beaucoup de faux positifs. 
3) A partir des années 2000, ont été réalisées une dizaine d’études randomisées qui comparaient le scanner, soit à la radiographie thoracique, soit à aucun examen. Parmi ces études, seulement deux ont des effectifs permettant de répondre à la question avec une puissance suffisante : l’étude européenne NELSON avec plus de 15 000 participants dont les résultats sont en attente et une étude américaine, l’étude NLST (National Lung Screening Trial) qui, comparant scanner à radiographie, a inclus plus de 53 000 participants et dont les résultats ont été publiés il y a 7 ans.  Dans le groupe dépisté par scanner,  la mortalité spécifique était significativement réduite de 20% (p=0,004) et la mortalité globale l’était également de 6,7% (p=0,02).
Bien que plusieurs inconvénients potentiels du dépistage scanographique soient régulièrement discutés (surdiagnostic, irradiation, gestion des faux positifs, coût), les résultats de l’étude NLST ont conduit la plupart des sociétés savantes et groupes de recherche américains à publier des recommandations sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire qui toutes découlent des résultats de l’étude NLST.  Ceci a abouti à la prise en charge du dépistage aux Etats Unis par Medicare dans des conditions identiques à celles du NLST.
En Europe, des avis d’experts vont dans le même sens.  En France notamment un groupe de travail multidisciplinaire recommande ce dépistage dans des conditions précises chez les personnes qui ont les mêmes caractéristiques que celles des participants au NLST (fumeurs ou anciens fumeurs de 55 ans ou plus, ayant fumé au moins 30 PA et, s’ils sont anciens fumeurs, ayant arrêté depuis moins de 15 ans) et ayant la volonté de s’engager dans une démarche de sevrage du tabac.
Pourtant la Haute Autorité de Santé a jugé que les conditions n’étaient pas encore réunies pour qu’un dépistage soit en France possible et utile.
Il est en tout cas indispensable que la France ne reste pas en dehors de la recherche clinique extrêmement active qui est menée actuellement sur ce sujet.

Résumé
Service de Pneumologie Aigue Spécialisée et Cancérologie Thoracique, Centre Hospitalier Lyon Sud, Institut de Cancérologie des Hospices Civils de Lyon.
EMR 3738 Ciblage Thérapeutique en Oncologie, Programme CIRCAN, Faculté de médecine Lyon Sud, Université de Lyon.
La question du dépistage des cancers broncho-pulmonaires ne se limite pas uniquement au scanner faiblement dosés. Dans cet exposé, nous aborderons deux problématiques différentes : les liens entre le dépistage et le sevrage tabagique ; et les autres moyens que le scanner faiblement dosé pour le dépistage.
D’autres moyens que le scanner ont été étudié pour le dépistage des cancers du thorax. Nous verrons que la radiographie pulmonaire simple n’a pas sa place mais que les biomarqueurs peuvent constituer une alternative très intéressante. Nous verrons aussi qu’il est important de définir précisément les critères d’éligibilité de la population à dépister afin d’optimiser la rentabilité du test de dépistage.
Chacun sait que le tabagisme est le principal facteur de risque de cancer bronchique. Toutefois, vouloir opposer sevrage tabagique et dépistage est un non-sens scientifique et pédagogique. Nous verrons ensemble que les deux approches sont non seulement complémentaires mais aussi synergiques.

Résumé
Le dépistage du cancer pulmonaire est pratiqué chez des personnes à risque mais asymptomatiques. Nous verrons lors des différentes présentations de cette session, que le dépistage conduit à la découverte de nodules ou d’images pulmonaires d’analyse difficile mettant les équipes en difficultés quand à la stratégie à adopter. La découverte de ces images peut aboutir, après une première phase de confirmation, à une stratégie diagnostique voir thérapeutique.
Les défis que doivent relever les chirurgiens thoraciques dans une politique de dépistage sont donc de deux ordres : diagnostiques et thérapeutiques.
Nous aborderons dans cette présentation les nouveautés technologiques diagnostiques pulmonaires notamment l’électro-navigation magnétique (le GPS du poumon). Nous nous focaliserons ensuite sur la place des résections infra-lobaires diagnostiques et/ou thérapeutiques utilisant les techniques mini-invasives (Vidéochirurgie assistée ou non par le robot).