Séance du mercredi 13 juin 2018

SÉANCE COMMUNE AVEC LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES À L'ÉCOLE DU VAL-DE-GRÂCE
14h30-17h, Les Cordeliers
Co-Présidence : Sylvain RIGAL (Titulaire de la chaire de chirurgie de l’EDVG), Richard VILLET (ANC)

Résumé
Les récentes opérations militaires menées par l’armée française ont nécessité l’emploi du MCV pour assurer le soutien chirurgical de ses forces ainsi que celui de forces alliées partenaires.
Le module de chirurgie vitale (MCV) a été déployé à plusieurs reprises en 2017 pour le soutien chirurgical d’opérations menées par l’armée française et ses forces alliées partenaires. Le but de cette étude rétrospective est d’analyser l’activité de chirurgie réalisée au cours de ces opérations afin d’évaluer les capacités d’adaptation de cette structure chirurgicale ainsi que les besoins en formation des chirurgiens d’armée.
Pendant 6 mois, 5 équipes médicales ont été successivement déployées. Au total 157 blessés ont été pris en charge. Les blessés présentaient des blessures par éclats (n=95, 61%), des blessures par balles (n=57, 36%), et des traumatismes fermés (n=4, 2.5%). Les blessures concernaient les membres dans 56% des cas (n=140), puis le thorax (n=45, 18%), l’abdomen (n=34, 13%), la tête (n=27, 11%), et enfin le cou (n=5, 2%). Le score NISS moyen était de 10.8 (1-75) avec 34 blessés ayant un score NISS supérieur ou égal à 15. Les gestes chirurgicaux réalisés ont consisté en 126 parages-pansements, 16 laparotomies, 12 drainages thoraciques simples, 12 amputations, 7 thoracotomies, 2 fasciotomies des membres, 2 mises en place de fixateurs externes, 1 cervicotomie et 1 mise en traction d’une fracture de fémur.
Toutes ces interventions ont été permises grâce à des procédures adaptatives du MCV. Par ce retour d’expérience il est mis en évidence la nécessité de poursuivre l’apprentissage d’un certain nombre de connaissances et de compétences chirurgicales par les chirurgiens d’armée servant les unités chirurgicales opérationnelles du SSA.

Résumé
Objectifs: Les Serious ou applied Games( SG) correspondent à des jeux éducatifs qui ont intégré des programmes de soins, d’éducation thérapeutique et d’enseignement des personnels de santé. La menace terroriste actuelle conduit à un besoin de formation des équipes soignantes au triage des blessés. L’objectif est de montrer l’apport d’un SG dans l’enseignement du Triage, en étudiant les facteurs suivants: acquisition des connaissances, adhésion au support pédagogique et gestions des émotions de l’apprenant.
Méthode: Le logiciel étudié: TRAUMASIMS, a été développé par l’entreprise Médusims avec la participation du service de santé des armées. CD met l’apprenant en situation de médecin trieur confronté à un afflux de blessés. La population étudiée correspond aux internes militaires de troisième année de DES, randomisés en deux groupes. Le groupe contrôle suit la formation existante en trois modules: 1h d’enseignement magistral, 2h de simulation basse fidélité sur supports textuels (vignettes de cas cliniques), 2h de simulation pleine échelle (blessés grimés). Dans le second groupe le SG remplace la simulation basse fidélité. La performance au triage est évaluée pendant la simulation pleine échelle par deux investigateurs indépendants. La qualité de l’expérience immersive et l’acceptabilité du support pédagogique sont évaluées  par questionnaires UTAM et IQP. La gestion des émotions au cours du processus d’apprentissage est évaluée par auto questionnaires STAI-Y A et B quantifiant les profils émotionnels.
Résultats: Les résultats préliminaires de cette étude semblent montrer un réel intérêt de l’utilisation d’un SG dans l’enseignement du Triage.

Résumé
Introduction : Le chirurgien militaire est exposé à une double contrainte d’exercice. L’activité en métropole et celle en mission extérieure tournée vers l’urgence, la traumatologie et débordant parfois le périmètre de la formation universitaire dans la spécialité. La filiarisation grandissante du  cursus universitaire engendre une dissociation entre ces deux impératifs. Une formation complémentaire obligatoire est donc nécessaire. Un stage à l’étranger adapté aux conditions d’exercice particulières de l’opération extérieure en fait partie. Il est réalisé au Tchad, au Sénégal et à Djibouti. Nous avons souhaité évaluer l’intérêt de ce stage dans la préparation des jeunes chirurgiens militaires aux premières missions extérieures.
Méthode : L’étude a inclus tous les chirurgiens militaires en activité ayant réalisé ce stage durant leur formation initiale. Le recueil des données a été réalisé par un questionnaire. Le critère de jugement principal était le taux de réponses positives accordées à l’intérêt du stage pour la préparation aux premières missions extérieures.
Résultats : 69 chirurgiens sur 73 ont répondu. 61 ont estimé que ce stage leur a permis de se sentir plus opérationnel pour leur première mission, avec 83,61% qui évaluaient ce ressenti comme important. 61 ont recommandé ce stage pour la formation à la chirurgie de guerre. La note attribuée à l’intérêt chirurgical était de 8,48/10. La qualité de l’encadrement a été évaluée à 8,00/10 et l’intérêt général du stage à 8,86/10. Une majorité estimait que ce stage leur a permis, de manière importante, de développer de meilleures connaissances des pathologies tropicales, d’avoir une pratique chirurgicale adaptée en conditions plus précaires et de découvrir un nouvel environnement humain.
Discussion : Les conditions du stage se rapprochent au mieux de l’exercice futur en mission extérieure sans jamais être exactement superposable. Immerger dans une pratique différente de celle à laquelle il est habitué, le jeune chirurgien doit s’adapter aux pratiques locales. C’est ce qui lui sera demandé en mission extérieure.
Conclusion : Le stage à l’étranger a pour objectif la familiarisation à la pratique de la chirurgie en situation dégradée et aux particularités dans les structures chirurgicales de l’avant. Le retour actuel des stagiaires confirme son intérêt

Résumé
Introduction : Le développement des procédures de damage control orthopédique (DCO) a conduit à la mise au point de fixateurs externes mono-corticaux temporaires (FEMT) visant à limiter les complications infectieuses profondes.
Patients et méthodes : Une étude rétrospective observationnelle a été menée dans deux trauma centers militaires français en incluant tous les patients traités par un FEMT (UNYCO - société ORTHOFIX) entre septembre 2015 et avril 2018. Les paramètres étudiés étaient le mécanisme traumatique, le type lésionnel, l’indication du DCO, le délai de conversion en une fixation définitive, la survenue de complications et le résultat fonctionnel.
Résultats : Quinze patients d’âge moyen 38 ans ont été inclus, et totalisaient 16 fractures du tibia. Le mécanisme était un accident de la voie publique dans tous les cas. Il y avait 4 fractures fermées et 12 fractures ouvertes dont un type 1, huit types 2 et trois types 3b de Gustilo. L’indication du DCO était un polytraumatisme pour quatre patients, une lésion ouverte ou infectée pour dix patients, et de circonstance pour un patient. Un polytraumatisé a dû être amputé précocement en raison d’une lésion vasculaire associée. Dans les autres cas, le fixateur a été converti en une fixation interne définitive après un délai moyen de 8,5 jours. Aucune perte de réduction n’a été constatée entre les deux temps. Le fixateur a été laissé en place durant la procédure de fixation interne dans 11 cas. Après un recul moyen de 14 mois, toutes les fractures étaient consolidées ou en cours de consolidation. Deux patients ont présenté une pandiaphysite à la suite de fractures ouvertes.
Discussion : Cette étude préliminaire tend à montrer la fiabilité du FEMT pour maintenir la réduction des fractures du tibia et faciliter la conversion précoce en une ostéosynthèse interne. Les complications septiques observées étaient liées à la sévérité de l’ouverture cutanée initiale.

Résumé
Il y a un siècle la grande guerre se terminait. Cette période a marqué un tournant dans l’évolution des pratiques médicales et chirurgicales.
Le nombre astronomique de blessures non familières, graves, multiples et infectées a contribué à l’évolution de la chirurgie.
Le développement de la chirurgie orthopédique a été un des plus importants et la mobilisation scientifique et organisationnelle a permis des avancées majeures dans ce domaine.
Les progrès ont été nombreux en anesthésie, réanimation, transfusion sanguine, radiologie, connaissance des lésions et de leur microbiologie et dans la réalisation d’infrastructure de traitement et d’évacuation.
Les auteurs font le bilan des évolutions organisationnelles (triage, chirurgie précoce dans des structures chirurgicales de l’avant) et techniques (prévention de l’infection par le débridement et le parage, irrigation des plaies, réparation des parties molles, consolidation osseuse, suture des nerfs) qui restent appliquées en pratique civile ou dans des conditions d’exception en 2018.