Séance du mercredi 10 janvier 2001

SEANCE COMMUNE AVEC L’ASSOCIATION EUROPEENNE DE VISCEROSYNTHÈSE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Bernard DESCOTTES et Alberto PERACCHIA

Résumé
Les fistules et les sténoses œsophagiennes peuvent survenir chez 5 à 20% des patients ayant eu une reconstruction œsophagienne avec anastomose cervicale. L’anastomose manuelle peut être réalisée par des points séparés en deux plans ou par une suture en sujet en un plan. En avril 1998, nous avons commencé à réaliser l’anastomose semi-mécanique. Une étroite gastrotomie est réalisée pour introduire un bras de l’agrafeuse linéaire laparoscopique de 30-35mm, l’autre bras est inséré dans la lumière de l’œsophage et une anastomose latéro-latérale terminalisée est réalisée. La paroi antérieure de l’anastomose est réalisée par une suture en surjet. Nous avons utilisé cette technique chez 40 patients (34 pour cancer et 6 pour sténose cicatricielle caustique). Une fistule est survenue au niveau de la paroi antérieure chez 1 malade ; elle était due à une nécrose focale du haut du tube gastrique. Cette fistule a cicatrisé avec un traitement conservateur en 2 semaines. Ultérieurement ce malade a nécessité des dilatations endoscopiques pour un rétrécissement anastomotique. À notre avis, ce type d’anastomose a trois avantages principaux par rapport aux sutures manuelles : - elle donne une suture plus sûre de la partie postérieure de l’anastomose ; -elle est plus rapide ; -elle est plus reproductible et plus facile à enseigner. L’augmentation du coût peut être compensée en utilisant également l’agrafeuse laparoscopique "multifire" pendant le temps abdominal de l’opération.

Résumé
L’anastomose œsophagienne au niveau du cou est grevée de deux principales complications, la sténose et la fistule, aux répercussions de gravité différente. Deux moyens de suture sont disponibles : l’anastomose manuelle ou mécanique. Le but de ce travail a été, à partir d’une étude rétrospective et d’une revue de la littérature, de comparer les résultats de ces deux techniques en d’en dégager les intérêts respectifs. Une étude rétrospective des anastomoses cervicales œsophagiennes par viscéro-synthèse dans le service a permis de colliger 104 patients. Il s’agissait de 88 hommes et 16 femmes d’âge moyen 58,6 ans (44 à 89). Cinq (4,8%) fistules ont été trouvées. Le traitement a été médical dans 3 cas et chirurgical dans 2 cas. La mortalité due à ces fistules a été de 2 cas . Douze (11,5%) sténoses ont été observées. Le calibre de la pince à anastomose était une PCEEA25 dans 9 cas (11,2%) et PCEEA28 dans 3 cas (13%). Le délai de survenue de la sténose a été de 218 jours (30j à 3 ans). Le traitement a été réalisé par dilatation avec un nombre moyen de séances de 2,4. Le laser n’a été utilisé qu’une seule fois. Ces résultats sont tout à fait comparables à ceux rapportés dans les autres séries de viscérosynthèse œsophagienne. Les sténoses ont été plus fréquentes après anastomose mécanique qu’après anastomose manuelle, le calibre de la pince à anastomose n’entrant pas en compte. Les fistules ont été plus fréquentes après anastomose manuelle en entraînant une lourde morbidité et mortalité. Au prix d’un risque augmenté de sténose anastomotique, la viscérosynthèse pour les anastomoses cervicales œsophagiennes permettrait de diminuer la fréquence des fistules anastomotiques.

Résumé
Cette étude rétrospective multicentrique avait pour but d’évaluer les résultats de la viscérosynthèse dans la fermeture du moignon duodénal au cours des gastrectomies. Le matériel d’étude a été constitué par 770 patients opérés entre janvier 1990 et mai 1996. La fermeture duodénale a été réalisée huit fois par suture manuelle et 762 fois par viscérosynthèse. Chez 5 patients, la déhiscence pouvait être expliquée par des circonstances locales : envahissement tumoral de la tranche duodénale, ulcère duodénal, carcinose péritonéale. Six des patients présentant une déhiscence sont décédés. Le taux de déhiscence que nous avons constaté, est conforme à celui des publications qui est de 2,3 % après viscérosynthèse. Après suture manuelle le taux de déhiscence publié est de 3,2 %. Cette étude a montré que la viscérosynthèse était devenue la méthode de choix de la fermeture du moignon duodénal au cours des gastrectomies. Elle suggérait que son utilisation devait respecter précisément les règles classiques de la chirurgie afin d’abaisser le taux des déhiscences.

Résumé
Depuis une vingtaine d’années, le traitement chirurgical des cancers du bas rectum a été résolument orienté vers la conservation de l’appareil sphinctérien. L’adjonction d’une radiothérapie complémentaire au geste chirurgical est encore discutée. L’école lyonnaise s’est très tôt singularisée par l’utilisation d’une radiothérapie préopératoire. Elle est incontestablement efficace entraînant souvent un down staging voire une stérilisation tumorale dans près de 15% des cas, sans augmenter la morbidité opératoire. Parallèlement, l’intérêt de l’exérèse complète du mésorectum a été soulignée par Heald. Elle permet de diminuer significativement le taux de récidives locorégionales. Ces deux volets de la thérapeutique : radiothérapie préopératoire et exérèse du mésorectum ne sont pas exclusifs l’un de l’autre et doivent diminuer les récidives locales. Depuis 1985, les adénocarcinomes invasifs du tiers inférieur du rectum classés UT2 ou UT3, dont le pôle inférieur est situé à plus de 2 cm de la ligne pectinée sont traités dans le service par radiothérapie externe préopératoire suivie d’une résection du rectum avec anastomose colo-anale différée au 5e jour. Cette technique opératoire est d’une grande sécurité et donne des résultats fonctionnels et carcinologiques satisfaisants. Cette technique opératoire peut être parfaitement réalisée par abord coelioscopique. Elle a été réalisée 8 fois depuis 1998. La dissection des nerfs pelviens et du mésorectum est plus précise grâce à la "magnification" de l’image par coelioscopie. Il n’y a pas de cicatrice abdominale et la pièce est extraite par voie trans-anale. La technique d’anastomose est faite dans les mêmes conditions de sécurité au 5e jour. La mortalité a été nulle. Il n’y pas eu de sepsis locorégional. Une conversion en laparotomie a été nécessaire en raison d’une ischémie inexpliquée du côlon abaissé. Le recul moyen est de 9 mois. Il n’a pas été observé de récidive locale ni de métastase sur les orifices de trocarts. Le résultat fonctionnel global est bon. Il ne faut pas que l’abord coelioscopique brise aujourd’hui le développement de la chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du bas rectum. On peut le craindre à juste titre en analysant la littérature récente qui fait état de façon très prépondérante de gestes d’amputation abdomino périnéale et très peu voire pas du tout de chirurgie conservatrice. L’approche coelioscopique que nous présentons est parfaitement adaptée au souci de conservation de l’appareil sphinctérien. Les résultats préliminaires tant fonctionnels que carcinologiques semblent intéressants et encourageants. Ce protocole thérapeutique est réservé à des patients non obèses, avec peu ou pas d’antécédents chirurgicaux ayant un cancer du rectum sous péritonéal de petite taille et/ou préalablement radiothérapé avec une bonne régression tumorale.

Résumé
L’aérostase est le principal souci du chirurgien thoracique. C’est elle qui conditionne la survenue de complications parfois redoutables telles que la fuite prolongée, la poche pleurale, la fistule voire même l’empyème. L’arrivée des agrafes mécaniques sur le marché médical, a révolutionné la chirurgie thoracique, rendant très simples les exérèses atypiques et les sutures de fond de scissures. En réalité, tant que le parenchyme reste plus ou moins normal, cette procédure paraît valable. Il n’en va pas de même si le poumon est emphysémateux et/ou détruit. En effet, l’hémostase et l’aérostase sont impossibles à réaliser ainsi. C’est dire l’intérêt dans ces cas de renforcer ces sutures mécaniques par l’utilisation d’un manchon qui peut être animal, c’est le PeristripR constitué de péricarde bovin, ou synthétique c’est le SeamguardR qui est constitué de Gore-Tex. L’utilisation d’un tel renforcement sur un poumon détruit, si l’indication est bien pesée, rend plus de service qu’elle n’en pose. En effet, il n’est pas question d’envisager une utilisation systématique car des complications spécifiques ont été notées.

Résumé
La tomographie d’émission à positons (TEP) apparaît aujourd’hui comme une technique incontournable en oncologie. Associée aux autres techniques d’imagerie elle permet des bilans très précis dans la stadification initiale et dans les récurrences, mais aussi comme contrôle de l’efficacité des traitements. La détection peropératoire de tumeur, récidive ou ganglions a été jusqu’à présent utilisée en chirurgie thyroïdienne avec l’131I, en chirurgie osseuse avec des traceurs technéciés ou pour la recherche de ganglions sentinelles. Le but de ce travail est de montrer à partir de 2 cas cliniques que la détection peropératoire de tissus tumoraux est possible avec le fluor 18 (18FDG). Ces 2 interventions ont consisté à rechercher au cours d’une laparotomie "radio-guidée", une heure après injection de 150MBq, une récidive tumorale ou une tumeur primitive chez des patients multi-opérés. Une TEP préalable avait localisé les tumeurs dans la cavité abdomino-pelvienne. La nature de la tumeur primitive était un adénocarcinome de l’ovaire dans un cas et une tumeur carcinoïde digestive dans l’autre cas. La sonde ayant un système de spectrométrie réglable a été couplée avec un détecteur collimaté pour les hautes, moyennes et basses énergies. Dans les deux cas l’usage de la sonde au cours de la laparotomie a permis de détecter la zone tumorale et d’en réaliser l’exérèse complète. La localisation tumorale peropératoire est possible avec le 18FDG. Elle ouvre de nouvelles perspectives en chirurgie carcinologique, notamment dans les récurrences, et permet de vérifier que les exérèses sont complètes.