Séance du mercredi 1 décembre 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les goitres plongeants relèvent d'une indication opératoire quasi systématique compte tenu du risque compressif et de sa décompensation brutale mettant en jeu le pronostic vital. Ils posent le problème du choix de la voie d'abord chirurgicale. Le but de ce travail était d'évaluer les risques généraux et spécifiques de la thyroïdectomie dans cette pathologie. Il s'agit d'une étude monocentrique et rétrospective, réalisée du 1er janvier 1988 au 31 décembre 2000, portant sur 3167 exérèses thyroïdiennes. Les dossiers de 139 patients (4,4 %) ayant un goitre plongeant, c'est-à-dire ne se dégageant pas du défilé cervico-thoracique, le cou étant en hyperextension, ont été revus. Il y avait 114 femmes (82 %) et 25 hommes (18 %) d'un âge moyen de 61 ans (extrêmes : 34 et 86 ans). Six patients (4,3%) avaient une récidive d'un goitre déjà opéré. A l'examen clinique il existait 9 fois (6,5 %) un syndrome compressif symptomatique grave : dyspnée (n=7), paralysie récurrentielle (n=1) et thrombose veineuse cervicale (n=1). Trois autres malades (2%) ont été opérés en urgence pour décompensation asphyxique. Une hyperthyroïdie clinique et biologique était présente 16 fois (11,5 %). L'intervention thyroïdectomie totale (n=138) ou lobectomie (n=1) a été réalisée par cervicotomie seule 131 fois (94 %), par sternotomie 7 fois (5%) et par thoracotomie droite 1 fois (goitre plongeant postérieur). Il n'y a pas eu de mortalité hospitalière. La morbidité était : 4 fois (3 %) un hématome compressif nécessitant une reprise chirurgicale, 16 fois (11,5 %) une hypocalcémie transitoire ou définitive 5 fois (3,5 %), une paralysie récurrentielle transitoire ou définitive 1 fois (0,9 %), 2 fois (1,5 %) des troubles du rythme cardiaque et 2 fois (1,5 %) des complications pleuro pulmonaires (pneumothorax et pneumopathie). L'étude anatomo pathologique des pièces de thyroïdectomie a trouvé 5 cancers de la thyroïde (3,5 %) dont 2 formes indifférenciées, 2 carcinomes papillaires et 1 carcinome oncocytaire. L'âge moyen du diagnostic d'un goitre plongeant est plus élevé que celui des goitres banaux. Les cancers y sont moins fréquents mais de nature plus souvent indifférenciée. L'hyperthyroïdie, sous couvert de préparation médicale, n'apparaît pas dans notre étude comme augmentant les signes compressifs ou la morbidité postopératoire. Le bilan morphologique doit comprendre une radiographie pulmonaire (RP) systématique de face et de profil, un scanner sans injection d'iode ou une IRM cervico-thoracique en cas de doute sur un goitre plongeant postérieur et un examen ORL systématique. L'exérèse chirurgicale, le plus souvent réalisée par cervicotomie, nécessite quelques artifices techniques pour désenclaver le goitre en minimisant les risques en particulier récurrentiels. Le principe d'une sternotomie doit toujours être évoqué avec le malade pour tout goitre à développement médiastinal.

Résumé
Les publications japonaises D'OHHASHI en 1982, puis de ITAÏ en 1986 décrivent des tumeurs kystiques du pancréas avec issue de mucus par la papille (ectasie mucineuse canalaire du pancréas). Ces lésions sont regroupées sous le terme TIPMP par l'OMS en 1996.
Méthodes : De janvier 1994 à mars 2004, nous avons observé 22 cas de TIPMP, chez 16 femmes et 6 hommes. Dans 15 cas, il s'agissait de lésions tumorales malignes révélées par un ictère (7 fois), des douleurs abdominales (3 fois), un amaigrissement (3 fois) et autres manifestations (2 fois). Dans 7 cas, les lésions étaient bénignes, révélées 5 fois par des douleurs, 2 fois elles étaient découvertes fortuitement (échographie). Le diagnostic préopératoire a été TIPMP (7 fois), tumeurs de la tête du pancréas ou des voies biliaires (11 fois), autres (4 fois). L'échographie et le scanner ont été réalisés 19 fois, l'écho-endoscopie 20 fois, la pancréatographie IRM 3 fois. Le traitement a consisté en 22 exérèses pancréatiques : 18 duodénopancréatectomies céphaliques, 3 pancréatectomies gauches, 1 pancréatectomie médiane. Résultats : La mortalité a été nulle dans les formes bénignes. Dans les formes malignes, un décès est survenu à 44 jours non lié à la maladie. 4 décès sont survenus à distance en rapport avec une évolution tumorale (ces 4 patients étaient N+). Dans les formes bénignes, une fistule pancréatique a été d'évolution spontanément favorable. Dans les formes malignes, trois réinterventions précoces ont été imposées pour une hémorragie post-opératoire avec évolution favorable. Dans un quatrième cas, une ponction a été nécessaire à distance pour une collection abcédée. Conclusions : Les TIPMP ne sont plus des affections exceptionnelles, elles représentent 10% des tumeurs kystiques du pancréas. Les examens morphologiques et à visée thérapeutique (pour fixer les limites de l'exérèse) sont essentiellement la pancréatographie IRM et l'écho-endoscopie. En peropératoire, la pancréatoscopie permet également de préciser les limites de cette exérèse. Le pronostic des formes malignes : 70% de survie à 5 ans, est supérieur au pronostic de l'adénocarcinome et justifie leur prise en charge chirurgicale.

Résumé
But de l'étude: Analyse par divers intervenants (chirurgien, médecin, avocat, magistrat, experts) des résultats d'une étude prospective sur les conséquences et la mémorisation de l'information orale délivrée aux malades sur les risques encourus lors de la chirurgie programmée non urgente pour pathologie tumorale bénigne de la glande thyroïde. Méthodes: Étude prospective. Cohorte de 123 malades avec une pathologie tumorale bénigne de la glande thyroïde consécutivement informés oralement puis éventuellement opérés par le même chirurgien au décours des années 2003-2004. Analyse postopératoire immédiate des conséquences de cette information orale, du degré de mémorisation postopératoire des risques encourus inhérents à la chirurgie de la glande thyroïde (risque vital, risque commun à tout acte chirurgical, risques spécifiques à la chirurgie de la glande thyroïde) et de la perception par le malade de cette information orale. Analyse et discussion des résultats par divers intervenants (chirurgien, médecin, avocat, magistrat, experts). Résultats: Le pourcentage de patients refusant l'intervention en raison des risques encourus est estimé à 19.5%. Une complication est survenue dans 7.7% des cas en postopératoire. Aucune de ces complications n'a été permanente. Aucun malade ne mémorisait plus de quatre des six risques encourus, 68.8% des malades opérés mémorisaient un ou deux des risques encourus, 12.2% des malades opérés ne mémorisaient aucun des risques encourus. Les trois catégories de risque que mémorisait le mieux le patient sont l'immobilité laryngée unilatérale pouvant conduire à une dysphonie permanente (85.5%), le décès au décours de l'anesthésie générale (41,1%) et l'immobilité laryngée bilatérale pouvant conduire à la réalisation d'une trachéotomie (21,1%). Moins de 11% des malades mémorisaient une des trois dernières catégories de risque que sont les risques inhérents à tout geste chirurgical, l'hypocalcémie et les difficultés d'allaitement Conclusion : L'information sur les risques chirurgicaux est souhaitée par le patient. L'information orale sur les risques chirurgicaux encourus déstabilise le patient. La mémorisation de cette information orale est extrêmement faible. Pour les divers intervenants l'amélioration passe par l'utilisation systématique d'un support écrit (fiche d'information) et la réalisation d'une information en équipe bien en amont du temps chirurgical.

Résumé
Malgré un bon pronostic environ 20 % des cancers différenciés de la thyroïde (CDT) feront une récidive. Le traitement de la récidive d'un CDT reste un sujet de controverse. L'irathérapie garde une place importante mais avec des résultats variables selon la littérature. Le but de ce travail a été d'étudier la performance des moyens diagnostiques de cette récidive et les résultats des réinterventions. Trente observations (16 femmes et 14 hommes, âge moyen de 45 ans avec des extrêmes de 12 et 72 ans) correspondant à 37 diagnostics de récidives ou poursuites évolutives ont été étudiées. Les tumeurs primitives étaient 5 fois encapsulées, 8 fois non encapsulées ou dépassant la capsule thyroïdienne, et 17 fois multifocales. Il y avait des ganglions métastatiques 17 fois lors des prélèvements ganglionnaires initiaux (n=23). Tous les malades ont reçu une irathérapie (moyenne 265 mc) après la chirurgie initiale. Trente quatre réinterventions ont été pratiquées pour ces 37 récidives. Elles consistaient toujours en une totalisation de la thyroïdectomie et du curage bilatéral. L'indication a été posée 10 fois devant un taux de thyroglobuline anormal, 12 fois sur une image scintigraphique et 12 fois sur une image en échographie ou au scanner. Deux localisations métastatiques non ganglionnaires correspondant à une 2° récidive, et la 3° récidive réalisant un syndrome cave supérieur n'ont pas été opérées. La première récidive était ganglionnaire 25 fois, dans la loge thyroïdienne 2 fois, sur un trajet de biopsie une fois. Deux interventions n'ont rien retrouvé au niveau cervical. La 2 ° récidive était ganglionnaire cervicale 3 fois et métastatique 3 fois. La 3° récidive correspondait à un envahissement régional avec syndrome cave supérieur. Pour 9 cas sur les 10 révélés par le seul taux de thyroglobuline élevé, il y avait des ganglions métastatiques et la réintervention a permis 8 guérisons (80 %) (thyroglobuline indosable en défreination). Pour les 12 cas diagnostiqués par la scintigraphie (S), 11 fois des ganglions métastatiques furent trouvés mais les lésions n'étaient vues en totalité que dans la moitié des cas de S : il y a 6 guérisons (50%). Pour les 12 cas diagnostiqués par l'imagerie traditionnelle (IT), 12 fois il y avait des ganglions métastatiques mais les lésions n'étaient vues également que dans la moitié des cas de l'IT : il y a 4 guérisons (33 %). Au total, lors des réinterventions, il était trouvé de 1 à 20 ganglions métastatiques (en moyenne 4) pour des curages permettant la dissection de 6 à 75 ganglions (en moyenne 36). En conclusion : la première récidive ou la maladie résiduelle après thyroïdectomie pour CDT est dans 85 % des cas loco-régionale. Cela semble justifier une réintervention quand une ou deux doses de 100 mc d'iode 131 n'ont pas apporté de guérison. La valeur du taux de thyroglobuline en défreination semble suffisante pour poser l'indication d'emblée. La réintervention sera un curage ganglionnaire aboutissant à un curage central et latéral bilatéral compte tenu de l'absence de localisations ou de concordance des examens scintigraphiques et morphologiques conventionnels.