Séance du mercredi 6 janvier 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les revues de morbi-mortalité (RMM) sont devenues de plus en plus fréquentes dans les services hospitaliers en raison d’une demande des autorités sanitaires aux professionnels de santé d’évaluer leur pratique. L’organisation et la méthodologie de ces réunions sont réglementées par décret. Les résultats et les conclusions de ces réunions sont par contre peu étudiés.
L’objectif de cette étude était d’analyser les données recueillies lors des séances de RMM menés dans le service de Chirurgie Viscérale et Cancérologique du CHU de Besançon et d’en évaluer la pertinence.
Nous avons mené une étude prospective de janvier à décembre 2006 dans laquelle nous avons analysé en réunion collégiale mensuelle l’ensemble des décès survenus dans le service.
Les feuilles de recueil de données analysées découlaient de travaux réalisés les deux années précédentes et comportaient :
- des renseignements administratifs : état civil du patient, motif et date d’hospitalisation, caractère urgent ou réglé, antécédents médicaux dont le score ASA
- l’intervention sur le patient et complications éventuelles, infections nosocomiales
- les caractéristiques du décès : causes, date, autopsie ou non
- une évaluation thérapeutique résultant de l’analyse collégiale du dossier et précisant les caractères adaptés ou non des principales étapes diagnostiques et thérapeutiques du dossier
- la recherche du caractère évitable de l’évènement
- les mesures correctrices.
2680 patients ont été opérés dans le service en 2006. 56 patients sont décédés au cours de cette année. Les dossiers ont été étudiés au cours de dix réunions. L’âge moyen des patients était 73 ans (extrêmes : 21-95). Le taux de mortalité brut était 1,7 % (45/2680) mais varie entre 1,67% (45/2680), 2,59 % (56/2154), 2 % (30/1459) et 3,74 % (26/695) suivant que l’on considère respectivement la totalité des patients opérés, des patients hospitalisés, des patients entrés en « réglé » ou ceux entrés en « urgence ».

Résumé
La fistule anastomotique est un des risques majeurs des résections colorectales avec rétablissement immédiat de la continuité digestive. Grâce à l’Association Française de Chirurgie (AFC), une enquête nationale, prospective et multicentrique a évalué la morbi-mortalité en chirurgie colorectale. Le but de notre travail est de déterminer la prévalence et les facteurs de risque indépendant de fistule anastomotique en chirurgie colorectale programmée.
Patients et méthodes : Un questionnaire est envoyé aux membres de l’association, il recueille en plus de données sociodémographiques, des informations sur les périodes pré-, per- et postopératoires. A partir de ces variables, un calcul de prévalence et de facteurs de survenue d’une fistule anastomotique est effectué par une analyse statistique univariée et multivariée.
Résultats : Sur les 1152 patients opérés en chirurgie programmée, 767 patients ont bénéficié d’une résection avec anastomose. Le taux de fistule global est de 6,3%. La mortalité globale est de 1,4%, significativement plus élevé dans le groupe fistule. En analyse multivariée, on retrouve trois facteurs de risque indépendant : le sexe masculin (OR=4,01 ; IC : 1,86-8 ,95), le score ASA supérieur à 2 (OR=2,46 ; IC : 1,27-4,78) et la protectomie (OR=2,90 ; IC : 1,52-5,52).

Résumé
Introduction : Au 16ème siècle Paré individualise « La fracture du col du fémur ».
Au 19ème siècle Sabatier, Foubert en précisent la clinique. Les traitements par traction prolongée ou par immobilisation en demi-flexion s’opposent. Du fait d’histoire naturelle et de traitement différents, les « fractures du col proprement dit » sont séparées des « fractures trochantériennes ».
Au 20ème siècle : - Le traitement des « fractures du col proprement dit » :
Les débuts de la fixation chirurgicale : Delbet (1910), Smith-Petersen (1931) en réalisent la fixation interne. Le concept de réadaptation fonctionnelle précoce comme avantage de la fixation ou comme objectif principal de traitement n’est conçu qu’après 1940. Les débuts des prothèses de hanche : Moore, Thompson, Judet (1950) remplacent le col et la tête du fémur fracturé par une prothèse interne permettant de remarcher rapidement. L’attitude pour les fractures peu déplacées demeure équivoque.
- Le traitement des « fractures trochantériennes » :
Le traitement orthopédique les fait toujours consolider, souvent avec un cal vicieux. Les débuts de la fixation chirurgicale : Lambotte (1906), Thornton (1935), McLaughlin (1947) en réalisent la fixation interne permettant le lever des patients. Vers 1975, l’utilisation des amplificateurs de brillance à rayons X, l’enclouage d’Ender limitent l’agression. Les vis-plaques dynamiques (1980), les clous trochantériques (1990) permettent la mise en charge immédiate. Des prothèses de hanche spéciales sont proposées.
Conclusion : Depuis 1960, éviter complications et façon de mourir liées à l’alitement prolongé, permettre si possible lever précoce et reprise précoce de la marche deviennent les enjeux du traitement. Il devient toujours chirurgical et une urgence.