Séance du mercredi 9 novembre 2011

LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EN 2011
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christian Gouillat

Résumé
Avec l'engouement croissant pour la chirurgie de l'obésité, de plus en plus de patients sont adressés dans les centres spécialisés pour échec où complication d'une intervention bariatrique. Dans ce contexte difficile les méthodes standards d'évaluation (transit gastrique opaque, gastroscopie) s'avèrent souvent insuffisantes pour préciser la stratégie thérapeutique la plus adaptée. Dans notre centre nous avons développé la gastrographie tomodensitométrique à l’air (gastro scanner), nouvelle méthode d'imagerie inspirée de la coloscopie virtuelle. L'examen est réalisé à l'aide d'un scanner multibarrette après absorption de comprimés effervescents et injection intraveineuse de butylscopolamine. Les images natives sont ensuite traitées sur une console dédiée qui permet des reconstructions tridimensionnelles du montage ainsi que la mesure du volume des poches et du diamètre des anastomoses. Nous avons ainsi obtenu des images tridimensionnelles de très grande qualité de l'anatomie post-chirurgicale de l'estomac qui nous ont permis d'identifier ou d'éliminer les différentes complications ou séquelles des principales interventions. Ces images se sont avérées très utiles dans la définition de la conduite à tenir dans ces situations difficiles. La gastrographie tomodensitométrique à l'air fait maintenant pour nous partie du bilan standard des échecs et complications de la chirurgie bariatrique.

Abstract
Background: the number of weight loss surgeries continues to increase regularly. As a result, a rising number of patients in possible need of revisional surgery for failure or complications are referred to bariatric centers. But the standard methods of evaluation (upper series, upper endoscopy) are often insufficient, and the best strategy remains difficult to choose. In our center, we have developed 3D gastric computed tomography with air (3D-GCT). The aim of this work was to describe the procedure of this new image modality and to show some examples demonstrating the usefulness in the decision-making process in patients with failure or complications after bariatric surgery.
Method: Image acquisition is performed in right lateral and supine positions on a multidetector CT scanner after absorption of effervescent salt diluted in 10 ml of water and 4 injection of butylscopolamine. Thin-slice data is transferred to a dedicated 3D workstation creating threedimensional volume-rendering images of the oesophagus, gastric cavities and anastomoses. Different masks are created to represent the various relevant structures in different colours. The volume of the gastric pouch(es), the diameter of stomas or anastomoses and the size of staple-line disruptions are measured on multiplanar reformations.
Results: 3D-GCT results in very impressive precise 3D images of post-surgical anatomy of the stomach. Imaging findings allow the surgeon to identify or to eliminate the common complications of each procedure with a good accuracy, resulting in an aid to choose the best strategy for each patient.
Conclusion: 3D-GCT is a new useful tool to assess failure and complications after bariatric surgery.

Résumé
Background : les auteurs présentent les résultats de leur expérience très spécifique sur 15 ans ; de juillet 1995 à décembre2010, 2532 procédures de gastroplasties ont été réalisées avec la technique de l’anneau gastrique ajustable. Les patients ont été opérés par la même équipe chirurgicale, préparés et suivis par la même équipe pluridisciplinaire dans le même centre hospitalier.
Méthode :
-le suivi a été informatisé, les data des patients inclus au moment de la première consultation post-opératoire, c'est-à-dire à 1 mois. Les 2482 patients représentent 99 % des patients opérés. Chaque patient à une consultation post-opératoire à un mois puis tous les deux mois la première année, et deux fois par an les années suivantes. À chaque consultation un TOGD est demandé systématiquement. Les consultations chirurgicales incluent un suivi diététique et comportemental (deux consultations minimum par an). Les patients non réguliers dans leur suivi ou perdus de vue posent un réel problème ; 99,9 % des patients sont vus à un mois,88 % après un an,68 % après deux ans,60 % les troisième et quatrième année,58 % de la cinquième année à la quinzième année. Malgré un rappel téléphonique régulier et presque systématique en cas de perdu de vue, le taux de suivi reste faible.
Résultats
-la série présentée de 2582 patients comporte 2143 femmes soit 83 %, 389 hommes soient 17 %. L'âge moyen est de 39,1 an avec des extrêmes allant de 16 à 68 ans, le BMI moyen de 44,53 kg/m² avec des extrêmes allant de 36 kg par mètres carrés à 78 kg/m², le poids moyen de 115,92 kg ((51-230), l'excès de poids moyen de 46,77 kg (38-250). Cette activité a généré 22 419 consultations réglées de suivi post-opératoire, 6100 consultations réglées près opératoires soient un total de 28 519 consultations réglées. À cela il faut ajouter le nombre des consultations non répertoriées et non planifiées. Le nombre total de procédures est de 3268 en 15 ans, ce nombre incluant les opérations initiales et les ré-interventions (complications et conversions en une autre procédure).
-la perte de poids est de 30 % de l'excès de poids à six mois,50,4 % à 12 mois,50,55 % à 24 mois,43 % à 36 mois,45,30 % à 48 mois,42,94 % à 60 mois,46,03 % à 72 mois,40,47 % à 84 mois,46 et le 48 % à 96 mois et se stabilise à 45 % jusqu'à 15 ans. Ces résultats doivent être interprètés avec précaution car le nombre des patients diminue avec le temps et peut devenir peu significatif. Le type de prothèse n'influence pas la perte de poids.
-les complications : 0 conversion (5 laparotomies de principe ou du fait des antécédents des patients), trois hémorragies sur trocarts qui ont nécessité une ré-opération par voie coelioscopique, une perforation gastrique en rapport avec l'utilisation du robot ESOP, deux infections et obligeant à l'ablation de l'anneau, un décès par embolie pulmonaire à domicile et un décès au deuxième jour post-opératoire causée par une nécrose gastrique vérifiée, la mortalité reste faible, voir nulle (<0,1%).
-le slippage ou dilatation est survenue dans 310 cas pour 2532 patients soit un taux de 12,26 %, avec 220 cas pour 1088 procédures périgastriques soit 20,2 %, et 62 cas pour 1444 procédures pars-flacida soient un taux de 4,3 %. Le temps moyen de survenue de cette complication est de 22,9 mois en post-opératoire avec des extrême allant de 1 jour à sept ans. Elle est en rapport avec le type de technique utilisée, plus qu'avec le type de prothèse.
50 patients, non inclus dans cette étude, ayant bénéficié d’une gastroplastie sans fixation d’anneau ont présenté 5 slippages aigus et précoces, la technique ayant alors été abandonnée.
-la migration intragastrique, 37 cas pour 2532 patients soient 1,46 % survient en moyenne après 38,3 mois avec des extrêmes allant de 11 mois à 113 mois.
-l'ablation de l'anneau a été justifiée pour changement de prothèses dans le 29 cas soit 1,3 %, implicitement demandé par le patient dans 89 cas (4 %) sans aucune nouvelle procédure, et nécessité par la conversion en Gastric Bypass dans 189 cas soit 7,5 %, en sleeve gastrectomie dans 20 cas, soit moins de 1%, après reprise de poids.
-327 patients n’ont plus leur anneau, soit 12,9%.
-les complications en rapport avec le boîtier et la tubulure, 431 cas soit 18,6% sont aujourd’hui exceptionnelles, moins de 0,5%.
Commentaires
-les patients obèses ne sont pas compliants, trop de patients n'ont pas de suivi correct, il éxiste trop de perdus de vu et surtout un très grand « nomadisme médical »
-l'obésité est une maladie du long terme. Il est nécessaire de garder un système en place aussi longtemps que possible pour contrôler cette obésité. La Gastroplastie par anneau ajustable reste une technique efficace s'il est bien indiquée (définition de critères de prédictibilité de la réussite).
-la perte probable a annoncé aux patients et de 50 % de l'excès de poids pour lui permettre de quitter le champ de l'obésité morbide. Dans le cas contraire il est mieux de proposer une autre technique (BMI > 50) ou de considérer le gastrique banding comme la première étape d'un traitement chirurgical séquentiel au même titre que la sleeve gastrectomie.
-la technique pars-flacida est le « Gold standard », le type de prothèses n'influence pas la survenue de complications.
-la migration intragastrique reste exceptionnelle
Conclusion : le taux de complications à considérer est le taux de complication de la technique pars flaccida (6%) n'incluant pas les complications du site aujourd'hui résolues, avec un taux de mortalité de 0,09 % ; la Gastroplastie par anneau ajustable reste donc une procédure satisfaisante, bon compromis bénéfice /risque. C’est surtout, la seule technique entièrement réversible
Intervenant : Jérôme Dargent (Lyon)

Résumé
Le gastric bypass avec anse en Y a été proposé dès la fin des années 60 pour le traitement de l’obésité sévère. Il a connu depuis cette date de nombreuses amélioration (partition-section de l’estomac, réalisation d’une anse en Y, approche laparoscopique), expliquant l’engouement des chirurgiens bariatriques et des patients pour cette intervention, longtemps considérée comme le gold standard de la chirurgie de l’obésité. Cette intervention en effet permet une perte de poids importante, d’environ 35-40% du poids initial en 12-18 mois, perte de poids qui se stabilise à 25% à 10-15 ans. Ce résultat pondéral s’accompagne d’une rémission/amélioration des comorbidités (diabète, apnée du sommeil, dyslipidémie, hypertension artérielle) chez près de 9 patients sur 10 et d’une amélioration de importante de la qualité de vie, sans contraintes alimentaires sévères. Le montage chirurgical expose malgré tout les patients à certaines complications à distance : Complications chirurgicales et notamment occlusions du grêle dont le risque doit être réduit par une technique parfaite et complications médicales à type de carences justifiant la prise de vitamines tout au long de la vie.
Intervenant : François Pattou (Lille)

Résumé
Le Mini Gastric Bypass Laparoscopique (MGBL), ou bypass en oméga, est une des techniques développées récemment pour le traitement de l’obésité morbide. Elle consiste à confectionner une poche gastrique longue et étroite sur laquelle est montée une anse intestinale mesurée à 200 cm de l’angle duodéno-jéjunal . L’anastomose gastro-jéjunale est antécolique, mécanique, linéaire. Aussi efficace que le Roux en Y Gastric Bypass Laparoscopique (RYGBL), elle présente l’avantage d’une seule anastomose et d’une moindre morbidité. Notre expérience de plus de 15 ans en chirurgie de l’obésité (1) et les résultats encourageants d’une étude prospective randomisée (2) nous ont conduit à évaluer cette technique depuis 4 ans (3).
Entre Octobre 2006 et Décembre 2010, 451 patients (97 hommes et 354 femmes) ont eu un MGBL. L’âge moyen était de 41,62 ans [écart type (EC) = 10,94], le poids moyen pré-opératoire était de 132,7 kg [EC = 25,05] et l’indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 47.4 kg/m² [EC = 7,43]. 103 patients (22,8 %) avaient déjà été opérés d’un gastroplastie restrictive : 78 anneaux gastriques, 11 gastroplasties selon Mason et 14 sleeve gastrectomies. Les patients ont été suivis à 1 (n=291), 2 (n=193)et 3 ans (n=75).
Il n’y a eu aucun décès. Le taux de morbidité précoce a été 3,4 % (n=14). 8 patients ont été réopérés: 3 occlusions, 2 abcès périgastriques, 2 fistules anastomotiques, 1 hémorragie intra-abdominale. 2 cas d’hémorragie sur l’anastomose ont été traités par endoscopie. 1 patient dont le drainage était purulent a été traité médicalement. Il y eut 2 embolies pulmonaires et 1 rhabdomyolyse .9 complications ont été tardives (2,2%) : 6 ulcères peptiques (1,4%), 1 sténose dilatée endoscopiquement et 2 lithiases biliaires (cholecystectomies) . A deux et 3 ans l’IMC moyen est descendu à 30,6 ± 6,8 et 30,3 ± 5,9 kg/m² et la perte d’excès de poids moyenne de 76,3 % ± 12,6 et 77,1% ± 14,1. 7 se plaignent de reflux biliaire (1,7%) dont 2 persistent malgré les prokinétiques . 11 se sont plaints de diarrhée (2,6%) , résolutives à 6 mois sauf 1 cas.
Nous avons obtenu à 2 ans 76 endoscopies gastriques avec biopsies sur 4 sites (œsophage, estomac, anastomose et jéjunum): 57 normales (75%), 13 hyperplasies folliculaires, 6 ulcères peptiques et aucune métaplasie ni dysplasie.
Le MGBL a une efficacité observée à 3 ans comparable à celle du RYGBL, avec une mortalité nulle et une morbidité post-opératoire très faible . Par son caractère facilement reproductible la technique du MGBL représente actuellement une alternative intéressante dans le traitement chirurgical de l’obésité morbide et son enseignement.
Intervenant : Jacques Himpens (Bruxelles)

Résumé
L'avènement des techniques laparoscopiques associé à l'épidémie de l'obésité et à l'inefficacité du traitement médicamenteux a été à l'origine d'une forte augmentation du nombre de procédure de chirurgie bariatrique réalisées depuis 20 ans. Tour à tour l'anneau gastrique, puis la gastroplastie verticale calibrée puis le Gastric Bypass ont été décrite comme les techniques consensuelles pour traiter nos patients. Cependant, les données de la littérature ont montré que plus une technique est efficace plus elle présente un taux de complication et de mortalité élevé. La gastrectomie longitudinale correspond à une gastrectomie partielle longitudinale des 2/3 de l’estomac. Cette technique présente à la fois une action restrictive et une action hormonale (diminution du taux sanguin de Ghrelin et augmentation du taux de GLP1 et de PYY). Elle a été récemment validée en France comme procédure à part entière bariatrique (HAS 2008) La résection gastrique est réalisée à l’aide d’agrafages successifs qui permettent de retirer la majeure partie du Fundus et du corps gastrique. Cette technique qualifiée de mutilante par ses détracteurs est en fait une technique extrêmement physiologique qui revient à recalibrer la taille de l'estomac du patient obèse morbide hyperphage pour qu'il mange moins. Les avantage principaux de la gastrectomie longitudinale sont représentés par:
- une efficacité intéressante sur la perte pondérale à moyen terme (55 à 70% de perte d'excès de poids),
- une action métabolique majeure (60 à 85% de rémission du diabète de type 2)
- une qualité de vie amélioré de façon significative,
-un taux extrêmement faible de complication grave à long terme ( très rares cas de fistule gastrique tardive et RGO sévère)
-une complexité technique moins importante que le Gastric Bypass;
- l'absence de corps étranger sur l'estomac;
-l'absence de dérivation gastro-intestinale interne et donc un accès potentiel endoscopique au duodénum;
-l'absence de contrôle itératifs pour calibrer l'estomac;
Les désavantages de cette procédure sont moins nombreux. La morbidité post-opératoire précoce est, cependant, préoccupante en raison du risque de fistule sur la ligne d’agrafage souvent très long et difficile à gérer (0 à 5% des cas). Les rares cas de sténoses gastriques ainsi que les problèmes hémorragiques peuvent être prévenus par une technique opératoire rigoureuse. Le taux de mortalité est varie de 0,1 à 0,3% dans les séries récentes.
Tous ces éléments sont à l'origine d'une croissance importante de cette opération depuis sa validation en France et dans le monde. Plus de 5000 procédures ont été réalisées en 2009 en France (29000 procédures bariatriques) (données PMSI) Les prévisions pour 2010 sont d'environ 8000 cas et 10000 cas pour 2011 ce qui positionnerait la gastrectomie longitudinale comme première procédure bariatrique (devant l'anneau et la Gastric Bypass) Ce phénomène est d'ailleurs retrouvé au niveau international puisque depuis 2009, la gastrectomie longitudinale est la première procédure en Israël. Aux USA, bien que le Gastric Bypass soit toujours considéré comme le "gold standard", elle progresse chaque année malgré l'avènement tardif des anneaux de gastroplastie dans ce pays.
En conclusion, malgré le manque de données à très long terme, la gastrectomie longitudinale est bien la technique bariatrique du présent et probablement de l'avenir en attendant que les actions de prévention mises places aient un impact important sur cette maladie grave et chronique qu'est l'obésité morbide.
Intervenant : Philippe Marre (Paris)

Résumé
Héritière lointaine des chirurgies exclusivement malabsorptives comme le court-circuit jéjuno-iléal, la dérivation bilio-pancréatique a été développée par Nicola Scopinaro entre 1976 et 1979 puis modifiée dans un sens plus restrictif par Hess et Marceau. Paradoxalement, bien qu’elle soit reconnue comme la plus efficace des chirurgies de l’obésité, tant sur la perte de poids que sur l’amélioration des comorbidités, sa place dans l’arsenal thérapeutique demeure extrèmement limitée. Bien que la litérature n’ai pas démontré de différence significative, la morbidité à court terme semble jusqu’à deux fois plus élevée (16 à 20%) comparativement au bypass gastrique, opération qui lui est la plus proche (en termes de montage et d’efficacité). Les carences nutritionnelles induites par la malabsorption qui nécessitent un contrôle rigoureux à vie ainsi que l’impact sur le transit intestinal constituent d’autres freins à sa diffusion. Aujourd’hui essentiellement limitée aux patients dits « superobèses » (IMC≥50), la dérivation bilio-pancréatique est quasi exclusivement réalisée dans sa variante «switch duodénal » car manifestement plus tolérable sur le long terme. La grande diffusion de la « sleeve gastrectomie » ces 5 dernières années va probablement conduire assez logiquement à davantage d’indications de dérivation bilio-pancréatique avec switch duodénal en deuxième intention.
Intervenant : Simon Msika (Paris)