Séance du mercredi 13 novembre 2013

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’amputation abdomino-périnéale (AAP) est une intervention majeure de chirurgie colorectale dont les indications actuelles sont l’échec de traitement conservateur pour cancer du canal anal mais également en première intention chez des patients déjà irradiés au niveau périnéal ainsi que les cancers du bas rectum envahissant le complexe sphinctérien. Dans le cancer du canal anal, la tendance actuelle est d’élargir l’exérèse périnéale afin d’améliorer les résultats carcinologiques. De même, concernant l’adénocarcinome rectal, l’amputation abdomino-périnéale avec une excision cylindrique améliore le contrôle local du cancer avec une meilleure marge circonférentielle, par rapport à une exérèse classique. Cette exérèse plus large et plus radicale entraîne un défect périnéal plus important et donc des complications périnéales majorées. Lorsque l’on réalise une AAP chez des patients ayant une radiothérapie pelvienne la cicatrisation est très difficile, on observe une augmentation des durées de cicatrisation.

L’emploi d’un lambeau de comblement permet de combler l’espace mort, d’obtenir une cicatrisation plus rapide voire complète en première intention et d’envisager un retour à domicile plus précoce. Plusieurs types de lambeaux ont été décrits en détail avec une morbidité variable du site donneur.

L’objectif de ce travail est de rapporter une technique originale d’AAP élargie avec reconstruction périnéale par un lambeau perforant d’artère épigastrique inférieure profonde « DIEP » (deep inferior epigastric perforant flap) à partir de l’analyse de notre expérience initiale concernant 6 patients.

Résumé
La lymphocèle est une collection lymphatique kystique, apparaissant après traumatisme des vaisseaux ou des ganglions lymphatiques. Le but de ce travail est de préciser une nouvelle technique de traitement des lymphocèles inguinales et axillaires. Elle est basée sur le lambeau pédiculé de ganglions lymphatiques circonflexes iliaques superficiels (n=12), ou le lambeau thoracique (n=2).
La découverte intra-ganglionnaire du facteur de croissance VEGF-c (vascular endothelial growth factor) nous incite à utiliser cette technique. Ce facteur permet une néo lympho-angiogenèse et assure spontanément les anastomoses entre les ganglions greffés et les canaux lymphatiques de voisinage.
Patients et Méthodes. Notre série comporte 14 cas de lymphocèle iatrogène. Elles sont anciennes et récidivantes, invalidantes, évoluant depuis plus de deux ans et habituellement associées à un lymphœdème du membre correspondant (n=10). L’âge moyen des patients est de 62 ans (35 à 82 ans). L’étiologie était : abord vasculaire (n=5), tumeur inguinale (n=3), adénectomie (n=5), herniorraphie (n=1). La durée d’évolution de la lymphocèle est en moyenne de trois ans (2 à 6 ans). La lymphographie (lympho-IRM) est indispensable pour comprendre cette pathologie qui associe lymphocèle et lymphœdème, par compression des canaux lymphatiques. Des ponctions évacuatrices de la collection ont été réalisées au préalable dans tous les cas sans succès (50 ponctions dans un cas). Le traitement a comporté une dissection de la poche de la lymphocèle. Les vaisseaux lymphatiques communicants visibles, de part et d’autre de la lymphocèle ont été liés. La pseudo-capsule de la collection a été réséquée complètement. Un lambeau ganglionnaire et graisseux homolatéral contenant quatre à cinq ganglions et basé sur les vaisseaux circonflexes iliaques superficiels, (ou les vaisseaux thoraciques externes) a été disséqué. Ces ganglions drainent la paroi abdominale antérieure (ou la paroi thoracique). Le lambeau est pédiculé, retourné de 180° puis placé dans l’ancienne cavité de la lymphocèle qu’il vient combler.
Résultats. Une résolution complète, immédiate et à long terme a été obtenue dans tous les cas. L’hospitalisation a été de 48 heures, correspondant à la durée du drainage aspiratif. Une compression locale est nécessaire pendant huit jours pour éviter toute collection. Le recul moyen est de quatre ans (3 à 8 ans). Les patients ont été revus tous les ans depuis l’intervention et les résultats sont définitifs.
Discussion. Les techniques décrites dans la littérature étaient décevantes : simple ligature, sclérothérapie, transfert de muscle, épiplooplastie, radiothérapie (cette dernière technique a sa propre morbidité). En comblant l’ancienne cavité par un nouveau lambeau ganglionnaire sain, le facteur de croissance lymphatique alors présent va s’exprimer in situ et recréer une néo vascularisation lymphatique locale. Le lymphœdème du membre correspondant souvent associé est alors également traité.
Conclusion. La technique proposée est simple et offre un traitement logique aux lymphocèles anciennes récidivantes et invalidantes.
Le lambeau ganglionnaire est riche en facteurs de croissance lymphatique (VEGF-c) et en cytokines qui assurent la lympho-angiogenèse.

Abstract
This article is studying a new technique for treatment of lymphocele based on the lymphnodes fatty flap.
The lymphocele is a cystic lymphatic collection appearing after injury of lymphatic vessels or nodes following vascular surgery in the inguinal region or lymphadenectomy for carcinologic reasons. This article is reporting a new technique of surgical treatment based on a lymph node fatty flap. The MRI is mandatory. After resection of the lymphocele and identification of the leaking and damaged nodes and lymph vessels, the residual defect was filled by a vascularized fatty flap containing lymph nodes harvested from the region of the iliac crest, or thoracic region, thus allowing establishment of new connections between the damaged lymphatic vessels and those of the flap, owing to the lymphotrophic hormones (VEGF.c). This article is reporting 14 patients with such long-term recurrent lymphocele (3 years mean duration), who were treated by this flap and underwent complete resolution of the disease.
After dissection of the collection and identification of the leaking and damaged nodes and vessels, the vascularized fatty flap containing lymphnodes (coming from the region of the iliac crest, or of the thoracic region) will fill the defect. New connections between the damaged lymphatic vessels with those of the flap will be established. In the literature, simple ligature, sclerotherapy, muscle or epiploon transfer, radiotherapy were very disappointing.
This article is presenting 14 cases with long term existing of lymphocele (3 years average), treated by this inguinal flap, with complete resolution of the problem. Mean follow-up is 4 years (3-8 years).The technique is logic.

Résumé
Les lésions chirurgicales non athéromateuses sont estimées au maximum à 10 % de l’ensemble des interventions carotidiennes dont la majorité est destinée aux sténoses athéromateuses. Les tortuosités isolées de l’axe carotidien sont exceptionnellement traités. Les pathologies les plus fréquemment étudiées sont les anévrismes carotidiens extra-crâniens, les dissections et les dysplasies fibromusculaires. La maladie de Behçet atteint rarement l’axe carotidien mais vu sa relative fréquence dans notre pays, un court chapitre lui sera consacrée. Une série de 32 patients traités pour des lésions carotidiennes non athéromateuses est présentée. Tous les cas opérés l’ont été par une chirurgie classique. Une revue de la littérature montre que le traitement endovasculaire est en train de supplanter la chirurgie conventionnelle dans la majorité des indications sauf celles concernant les tumeurs du corpuscule carotidien.

Abstract
Non-atheromatous surgical lesions are estimated to represent at most 10% of all carotid procedures, most of which involve atheromatous lesions. Isolated tortuosity of the carotid vessels is sometimes treated surgically. The pathologies most frequently studied are extra-cranial carotid aneurysms, dissections, and fibromuscular dysplasia. Behçet’s disease only rarely affects the carotid trunk, but in view of its prevalence in our country a short section will be devoted to it. A series of 32 patients treated for non-atheromatous carotid lesions is presented here. All these cases were treated using conventional surgical techniques. A review of the literature shows that endovascular treatment is now replacing conventional surgery for most indications except those involving tumours of the carotid body.

Résumé
La télémédecine correspond à toute forme de pratique médicale dès lors que les protagonistes, patient et soignant(s), sont physiquement éloignés l'un de l'autre sans contact direct possible; quelle que soit la distance qui les séparent.

Ecartant de notre propos la télémanipulation (conduite d'un acte chirurgical à distance), nous présentons la téléconsultation en nous attachant à démontrer qu'elle est (au moins) aussi fiable qu'une consultation médicale conventionnelle en situation de vis-à-vis; et comment elle la surpasse en efficacité, dès lors que s'impose le recours à un collègue spécialiste, voire à plusieurs, dans le cadre d'une réunion de concertation pluri-disciplinaire.

Nous illustrons l'intérêt de la méthode à travers plusieurs exemples concrets et abordons les aspects réglementaires, économiques et déontologiques.

Résumé
L’appendicectomie est l’intervention chirurgicale la plus fréquente en chirurgie abdominale d’urgence. L’appendicectomie laparoscopique est faisable mais sa place est discutée à côté de l’appendicectomie conventionnelle décrite par Mac Burney.
Nous avons comparé la laparoscopie et la laparotomie dans le traitement chirurgical de l’appendicite aigue. Nous avons opéré 306 patients d’appendicite aigue dans le département d’urgence médico-chirurgicale du CHU A. Hassani de Sidi-Bel-Abbès, du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2010.
Cette étude prospective non randomisée compare 140 patients opérés par laparoscopie à 166 patients opérés par laparotomie. Nous avons comparé les critères épidémiologiques et diagnostiques, l’état de l’appendice, les gestes associés éventuels à l’appendicectomie, la durée opératoire, la morbidité et la mortalité post-opératoires, enfin la durée d’hospitalisation.
Nous avons retrouvé les avantages de la laparoscopie décrits dans la littérature, notamment dans le cas de l’appendicite, la simplicité apportée par un abord unique en cas de situation ectopique ou de lésions associées. Nous n’avons retrouvé aucune différence pour les critères étudiés entre les deux groupes.
En conclusion, l’appendicectomie par laparoscopie est devenue le traitement de routine de l’appendicite aigue dans notre établissement.

Abstract
The appendectomy is the most frequent surgical procedure in abdominal emergency surgery. Laparoscopic appendectomy is feasible, but its place is debated with conventional appendectomy as described by Mac Burney.
We compared laparoscopy and laparotomy in the surgical treatment of acute appendicitis. We collected 306 patients operated for the diagnosis of acute appendicitis in the emergency medical-surgical department of the University Hospital A. Hassani of Sidi-Bel-Abbès, during the period from 01/01/2009 to 31/12/2010.
This is a prospective non randomized study comparing 140 patients treated with laparoscopy compared to 166 by laparotomy. We compared the main descriptive epidemiological criteria, and then we made comparisons of the diagnostic accuracy, the gesture of the appendix, the actions associated with appendectomy, operative time, morbidity, mortality and length of hospitalization.
We found the benefits of the laparoscopic approach described in literature, namely the treatment of appendicitis, whatever its location, its severity and potential damage associated with a unique aboard. There is no difference in operative time between the two approaches in our series, for against the length of stay is less in the laparoscopic group.
In conclusion, laparoscopic appendectomy is routine procedure in our establishment.