Séance du mercredi 23 avril 2014

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Président : Daniel JAECK (Strasbourg)

 

 

Introduction de la séance

 

Compte rendu de la séance précédente

 

Anastomoses gastrointestinales par voie endoscopique : de la recherche à la réalité
Gastro-Jejunal Endoscopic Anastomosis: from Research to Clinical Evidence

BARTHET M, VANBIERVLIET G, GONZALEZ JM, BERDAH S (Marseille) CERC - LBA UMRT24 - Université Aix-Marseille (1, 2, 3 et 4) Gastro entérologie - Hôpital Nord - Assistance Publique des hôpitaux de Marseille (1 et 3) Endoscopie digestive - Hôpital L’Archet 2 CHU Nice (2) Chirurgie Digestive - Hôpital Nord - Assistance Publique des hôpitaux de Marseille (4)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2015, vol. 14 (1), 008-010

Résumé
La réalisation d’anastomoses gastro-jéjunales (AGJ) par voie endoscopique exclusive est un objectif réel depuis de très nombreuses années dans le développement et la recherche dans les procédures d’endoscopie chirurgicale transluminale (NOTES).
Plusieurs tentatives de gastroentéro-anastomoses ont été réalisées avec des approches hybrides ou endoscopiques pures, utilisant notamment de nombreuses méthodes pour la réalisation de la suture, tels que l’usage de T-tags ou encore d’autres prototypes de suture. Plus récemment, une nouvelle technique utilisant une prothèse d’apposition tissulaire posée sous échoendoscopie a été décrite. Dans cette nouvelle approche, il est utilisé une courte prothèse couverte avec extrémités (collerettes) élargies permettant d’accoler fermement les deux parois l’une contre l’autre des organes à anastomoser. Nous avons remplacé dans notre dernière étude expérimentale notre dispositif de suture « T-tags » par cette nouvelle prothèse pour la création d’AGJ. Ainsi, dans notre expérimentation 6 animaux avaient été opérés et suivis selon la même procédure que les deux précédents travaux. Les critères d’évaluation étaient la faisabilité, la durée, la perméabilité de l’anastomose, et le taux de survie. La procédure a été réalisée dans 100 % des cas, avec une durée moyenne de 26 ± 6.7 minutes [15-32]. Une migration de prothèse a été notée, mais cette complication a été traitée endoscopiquement selon la même procédure. Tous les animaux avaient survécu à 3 semaines avec une bonne perméabilité de l’AGJ sans signe de péritonite et l’histologie montrait une cicatrisation de l’anastomose.
Fort de notre expérience et de la confirmation scientifique que les prothèses d’apposition tissulaire offre une anastomose sure, fiable et efficace, nous avons pu pratiquer un premier cas humain. Nous avons ainsi réalisé cette première procédure en Janvier 2014 sur un patient de 30 ans atteint de sténose duodénale bénigne mais en échec de traitement médical. Celle-ci s’est déroulée sans complication, et le patient a pu être réalimenté à J-2 post-opératoire et est sorti du service à J-5 après un contrôle scannographique et endoscopique montrant une parfaite position de la prothèse.
La réalisation d’anastomoses gastro-intestinales par voie endoscopique est donc possible tant sur un plan expérimental que clinique. Des études contrôlées doivent être mises en place pour valider cette technique par rapport à la chirurgie conventionnelle

Abstract
Gastro-jejunal anastomosis is a real long time goal for the development and perspectives of NOTES procedures. Few attempts have been done using hybrid techniques or a pure NOTES approach, and numerous ways to carry out the suture have also been used, like T-tags or other suturing devices.
It appeared that T-tag gastrojejunal endoscopic anastomosis was not enough reliable. Recently, a novel technique using endosonography-guided placement of a tissue-apposing stent has been proposed (12). In this new approach, in order to perform an endoluminal anastomosis, a self-expandable fully covered stent (tissue apposition stent Axios, X Lumena, California, USA) with both flanges diameter twice that of the “waist” section was used across the desired anastomotic site to hold tissue layers in apposition. Nevertheless this procedure required two different tools and a high level of expertise in EUS. The experimental phase included the implementation of a gastrojejunal anastomosis in 6 animals using a tissue-apposing fully covered metallic stent. Surviving animals were euthanized after 3 weeks. Anastomotic patency in each animal was confirmed by endoscopy and histopathological analysis. The main outcome measurements were the technical feasibility, the operative time, the patency of gastrojejunal anastomosis and the complications were assessed at 3 weeks post-surgery. The procedures were successfully completed in all animals. The mean operative time was 26 ± 6.7 minutes [15-32]. A migration of the stent was noted while checking the patency successfully treated by endoscopy during the same procedure. All the animals were alive after 3 weeks. The mean gain weight during the follow up was 0.85 ± 2.56 kg [-2; +2] instead of 5.2 ± 1.6 kg [+3; +7] in animal controls (p=.007). At the necropsy the stent were still in position in all the cases, without evidence of peritonitis. Histopathology confirmed permeable anastomoses with collagen scar tissue and continuity of the mucosa and mucosa muscle layers. Gastrojejunal anastomosis with a lumen-apposing stent was feasible and reproducible using a pure NOTES approach and standard endoscopic equipment without any leakage or complication.
Up to now also endoscopic gastrojejunal anastomosis have been done only in animal models except with magnet gastroduodenal anastomosis which was finally gave up because of severe complications. As we considered that pure NOTES gastrojejunal anastomosis with tissue apposition stent offered a safe, efficient and reliable procedure, we have decided to start performing this procedure in human beings. We performed the first human case in January 2014. The procedure was uneventful in a 30 years-old man with benign duodenal stenosis. The patient was refeed at day 2 with soft diet and normal food at day 4. He was discharged at day 5 after a CT scan and endoscopic control, showing the perfect position of the stent without any problem
After a long and challenging period, we believe that NOTES Gastroenteric anastomosis is feasible and acceptable in human beings and it is time to conduct a prospective pilot study. A new gate is opened.

 

Réinventer les Arts du Soin ? De la technologie aux philosophies, Un vécu Franco-Chinois en chirurgie

GLEYZE P, WANG Y, WANG S, LI L (Colmar) - Chirurgien Orthopédiste (Colmar) et cofondateur de l’Institut Franco-Chinois des Arts du Soin, Chengdu, China
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2014, vol. 13 (4), 044-048

Résumé
L’exercice du soin a longtemps été considéré comme un Art. Mais les périmètres du soin et les outils qui fondent et permettent l’exercice de cet art restent mal définis, voire s’estompent, alors que nous les croyions intangibles. Or leur mobilisation semble essentielle à la médecine du futur.
L’institut Franco-Chinois des Arts du Soin expérimente peut être l’enseignement des soins de demain. Des chirurgiens stagiaires français et chinois reçoivent pendant 5 jours un enseignement des dernières techniques du soin occidental couplé à des outils culturels, mentaux et physiques issus des cultures occidentales et Chinoise : séances de travail opératoire sur sujet (2h30/j) et séances d’enseignements interactifs en groupe restreint (2h30/j), mais aussi conférences sur l’histoire comparée des soins, les déontologies, les fondements et les dérives du soin, etc. Des exercices d’adresse, de concentration et de méditation adaptés à la pratique chirurgicale complètent la formation. Les stagiaires y (re)découvrent ainsi par exemple l’impact des conditions de travail sur l’acte chirurgical (nuisances sonores, mouvements, etc.), la beauté et le plaisir de la construction d’un geste (calligraphie Chinoise), le travail de concentration (Arts martiaux), la neuroscience du soin, etc. Ce sont aussi cinq jours de vie partagée particulièrement intense.
Ce programme peut-il contribuer, par son éclairage multidisciplinaire, à reconstruire tout ce qui fait la grandeur de l’exercice chirurgical ? Comment fonctionne-t-il ? Quel en est l’impact réel ? Comment cela peut-il se traduire dans la pratique chirurgicale ? Quels sont les fondamentaux éthiques qui pourraient sous tendre cette recherche de soins meilleurs ?

 

La mort "chirurgicale" de deux rois de France assassinés : Henri III et Henri IV

LE FLOC PRIGENT P, BONNICHON P (Paris)

Résumé
Henri III reçut le 1er août 1589 à Saint Cloud, à 8 heures du matin un coup de couteau para et sous-ombilical droit, donné par Jacques Clément. La mort survint 18 heures plus tard dans un tableau d’hypovolémie progressive. La nécropsie trouva un hémopéritoine abondant lié à deux perforations iléales avec lésions artérielles mésentériques.
Henri IV reçut deux coups de couteau le 14 mai 1610, portés par François Ravaillac. Le second avec pénétration intra-thoracique fût mortel en quelques minutes avec hémoptysie abondante. La nécropsie trouva une plaie du poumon gauche et du tronc pulmonaire, avec hémothorax gauche abondant et inondation trachéo-bronchique bilatérale.
Les comptes rendus des 2 nécropsies établis par des chirurgiens ont été rapportés dans le livre de Jacques Guillemeau (Paris, Buon, 1612). Malgré leur concision, ils étaient suffisamment précis pour analyser les lésions mortelles.
De nos jours, Henri III aurait été facilement sauvé ; par contre les lésions d’Henri IV auraient été létales si elles étaient survenues en dehors d’un cadre hospitalier spécialisé.

 

La gastrectomie totale coelioscopique pour cancer avec lymphadenectomie D2 est-elle faisable ?

GHAVAMI B (Lausanne)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2014, vol. 13 (4), 040-043

Résumé
L’approche laparoscopique des gastrectomies totales est avantageuse par rapport à la voie ouverte. L’hospitalisation raccourcie, perte sanguin moindre, mieux être post-opératoire et une reprise de transite plus précoce en sont les preuves. La présence de micrométastases occultes des ganglions lymphatiques laissés sur place par une lymphadénectomie D1 qui peut influencer le pronostic du traitement incite un curage ganglionnaire type D2. Cette étude rapporte la faisabilité de ces interventions.
Matériels et Méthodes : 23 patients souffrant de carcinome gastrique cardial, sous cardial ou a cellules isolées ont bénéficié d’une gastrectomie totale et lymphadénectomie D2 par voie cœlioscopique. 3 interventions ont été pratiquées avec l’assistance du robot DaVinci®. Les anastomoses, intracorporelles, ont été 21 fois mécaniques et 2 fois manuelles.
Résultats : le temps opératoires était en moyenne 220 minutes avec des extrêmes 180 & 300 minutes. Le nombre de ganglions récoltés varient de 21 à 53 (moyenne 36). R0 21 patients, R1 deux patients. Un patient avec fistule anastomotique a dû être réopéré plusieurs fois. Durée moyenne de séjour hospitalié a été de 10 jours.
Conclusions : la gastrectomie totale avec lymphadénectomie D2 par voie laparoscopique est faisable et sure.

 

Lymphoedeme congenital des membres inférieurs. Apport des transplants microchirurgicaux de ganglions lymphatiques

BECKER C, GERMAIN MA, PIQUILLOUD G, ARRIVE L, SAARISTO A (Paris) Centre du lymphoedéme- 6 Square Jouvenet-75016 Paris (1, 2, 3) Département de radiologie, Hôpital Saint Antoine- 184, Rue du Fg Saint-Antoine 75012 Paris (4) Plastic Surgery, Turku University, Central Hospital 20251 Turku, Finlande (5)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2014, vol. 13 (4), 034-039

Résumé
Le but de cette étude rétrospective est d’étudier les trois progrès récents dans le traitement des lymphœdèmes congénitaux : lympho IRM, facteurs de croissance lymphatique et transplantation de ganglions lymphatiques. Le lymphœdème est un gonflement des membres avec un épaississement de la peau, résultant d’une insuffisance du système lymphatique et d’une circulation lymphatique défectueuse. Il est lié à une rétention d’eau et de macromolécules. Le lymphœdème congénital est primitif et chronique. Il est dû à une hypoplasie ou à une dysplasie des canaux ou des ganglions lymphatiques entraînant une fibrose diffuse et irréversible. Notre série de lymphœdèmes congénitaux du membre inférieur comporte 64 patients. Le stade clinique est indispensable à considérer : 8 cas récents (stade 1), et 30 cas situés sous le genou (stade 2), 26 cas anciens (stade 3). Des progrès majeurs ont été réalisés dans l’imagerie du lymphœdème. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) en pondération T2 objective l’anatomie du système lymphatique de façon plus sensible et moins agressive (pas d’injection) que la lymphographie ou la lymphoscintigraphie. Les ganglions lymphatiques contiennent une forte concentration de VEGF-c :( vascular endothelial growth factor). Cette substance stimule la néoformation des vaisseaux lymphatiques qui rejoindront les ganglions transplantés. Ils contiennent aussi des cellules germinatives qui augmentent les fonctions immunitaires du membre. Le traitement idéal du membre affecté doit restaurer à la fois la fonction et l’aspect physique. Bien que la physiothérapie (drainage lymphatique et compression), traitement habituel du lymphœdème chronique, aide à contrôler l’évolution de la maladie, elle n’est pas curative et son arrêt s’accompagne d’une récidive et d’une aggravation de celle-ci. L’auto-transplantation de ganglions lymphatiques dans les formes hypoplasiques de lymphœdème congénital est une nouvelle approche thérapeutique. Au membre inférieur, les ganglions furent implantés dans trois sites : inguinal (n=8), poplité (n=30), inguinal et poplité (n=26) en fonction de la topographie de l’affection et des sites donneurs potentiels. Les résultats sont meilleurs si les transplants de ganglions sont réalisés précocement.
Cette triade (lympho-IRM, transplantation de ganglions lymphatiques et facteurs de croissance VEGF-c) constitue une approche innovante dans le traitement du lymphœdème congénital hypoplasique. Nos résultats se répartissent ainsi : stade 1: 7 améliorations sur 8 cas, stade II : 12 guérisons et 18 améliorations sur 30 cas, stade III : 24 améliorations sur 26 cas. Ces résultats furent obtenus grâce à la prise en charge multidisciplinaire: chirurgiens, biologistes, généticiens, radiologues, kinésithérapeutes.

 

Nouveau traitement de la maladie de Lapeyronie par injection de plasma autologue enrichi en plaquettes (PRP) et acide hyaluronique. Résultats préliminaires
A New Treatment of Lapeyronie’s Disease by Local Injections of Plasma Rich Platelets (PRP) and Hyaluronic Acid. Preliminary Results

VIRAG R, SUSSMAN H, LOBEL B (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2014, vol. 13 (3), 096-100

Résumé
Objectifs. Evaluer la faisabilité et l’efficacité d’un traitement semi invasif de la maladie de Lapeyronie (LAP) par injections des plaques avec un plasma autologue enrichi en plaquettes et facteurs de croissance (PRP) associé à l’acide hyaluronique (HA).
Patients et méthodes. Treize patients (moyenne d’âge 57.5 ans), porteurs d’une LAP, huit avec une angulation en érection > 50° et cinq avec une déformation constrictive et une angulation <30° ont été soumis durant deux mois à une séance tous les 15 jours d’injections intra lésionnelles sous contrôle échographique (sonde de 12MhZ). Huit millilitres de sang total prélevés dans deux tubes contenant le HLA sont centrifugés durant 5mn à 1 500g. C’est le sérum+HA homogénéisés (8ml) qui sont injectés après anesthésie locale dans les plaques. Les contrôles sont effectués, un, trois et six mois puis annuellement après la dernière séance, en mesurant l’évolution des déformations (photos et échographies) et en évaluant la version courte de l’indice international de la fonction érectile (IIEF-5) ainsi que la satisfaction globale du patient.
Résultats. Au terme d’un recul moyen de 9.3 mois, 10 (77 %) des 13 patients sont améliorés avec un gain de 30° sur l’angle de la courbure, une diminution de la densité et de de la surface des plaques à l’échographie dans sept cas (53 %). L’IIEF-5 est conservé ou amélioré dans tous les cas sauf un en raison d’une importante fuite caverno-veineuse. Il n’y a eu qu’une seule complication notable sous la forme d’un important hématome sans conséquence néfaste secondaire.
Conclusions. Les résultats positifs de cette courte série de traitement de la maladie de Lapeyronie par injection de l’albuginée pathologique par le PRP+HA sont encourageants tant sur le plan méthodologique (simplicité) que clinique (innocuité et efficacité). Ils attestent la faisabilité et l’efficacité potentielle d’une thérapie cellulaire autologue. Ils demandent cependant à être validés par une étude internationale multicentrique qui fera suite à cette étude préliminaire.

Abstract
Objectives. Evaluate the feasibility and the efficacy of a minimally invasive treatment of LaPeyronie’s disease (PD) using intralesional injections of autologous serum rich in platelets and growth factors (PRP) with hyaluronic acid (HLA).
Patients and methods. Thirteen patients (mean age 57.5y) suffering Peyronie’s disease including 8 with curvatures angles >50° and 5 with deformities (strictures and/or deviation <30° were treated during two months with 4 sessions of injections. A total of 8 ml of whole blood is collected and transferred directly to 2 tubes which content a special gel and HLA. Tubes are centrifuged 5mn at 1500g force and slowly homogenized before being injected, under local anesthesia, in all diseased part of the albuginea. Controls are done one, three and six months (then annually) after completion of the four sessions. Data collected were angle of curvature, size and echographic density of the plaques, International Index of the erectile function-5items (IIEF-5).and the global satisfaction of the patient.
Results. Upon a 9.3 months mean follow up, 10 (77%) of the 13 patients are improved with a mean 30% decrease of the curvature and a diminished density and size of the plaques in 7 cases (53%). IIEF-5 is unchanged or improved in all the cases but one for who it was detected a major caverno-venous leak. The only complication was an important hematoma which disappeared with local ointment.
Conclusions. Positive results of this short preliminary series of patients treated by intralesional injections of PRP+HLA in LaPeyronie’s disease are encouraging for the methodology (simplicity) and the practice (inocuity and efficacy). They validate the faisability ad potential efficacy of the autologous cellular therapy. We recommend and shall lead a forthcoming international study to validate this first report.