Séance du mercredi 28 janvier 2015

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
Modérateur : Fabrice MENEGAUX (Paris)

Résumé
Objectif : Notre objectif est de rapporter une étude européenne multicentrique rétrospective sur cinq ans sur l'issue de la néphrectomie partielle en cœlioscopie chez les nourrissons et les enfants avec une duplication pyélo-urétérale.
Méthodes : Les données de 52 enfants subissant une néphrectomie partielle par cœlioscopie (42 néphrectomies du pôle supérieur [NPS] et 10 néphrectomies du pôle inférieur [NPI]) dans six centres européens de chirurgie pédiatrique, ont été recueillies et analysées. L'âge médian lors de la chirurgie était de 5.1 ans (6 mois - 9,7 années). Il y avait 32 filles et 20 garçons. Chez 37 patients le côté gauche était malade et chez 15 patients le côté droit. Pour le côté droit quatre trocarts ont été utilisés, pour le côté gauche 3-4 trocarts. Des dispositifs hémostatiques spéciaux ont été utilisés pour la dissection et la section parenchymateuse dans tous les centres. Nous avons évalué la morbidité peropératoire et postopératoire.
Résultats : La durée moyenne de la chirurgie était 166.2 min (70-215 min). Aucune conversion à la chirurgie ouverte ni saignement peropératoire ont été signalés. L’hospitalisation moyenne était de 3,5 jours. Nous avons enregistré 10/52 complications (quatre urinomes, deux infections des voies urinaires récurrentes, quatre fuites urinaires prolongées), le tout géré de façon conservatrice. Le taux de ré-opération était de 0 %. Aucune perte de la fonction rénale sur la fraction rénale résiduelle n’a été enregistrée chez les patients opérés.
Conclusions : la néphrectomie partielle en cœlioscopie reste une procédure techniquement difficile effectuée uniquement dans les centres pédiatriques ayant une expérience en chirurgie mini-invasive (CMI). Malgré le temps opératoire médian supérieur à deux heures, nous n’avons enregistré aucune conversion dans notre série. Le taux de complication reste élevé (10/52 -19,2 %). Toute les complications étaient de grade II selon la classification de Clavien-Dindo et ont été traitées de façon conservatrice sans nécessiter d'autres interventions chirurgicales.

Abstract
Objective: We aim to report a 5-years retrospective multicentric European survey about the outcome of laparoscopic partial nephrectomy in infants and children with duplex kidneys.
Methods: The data of fifty-two children underwent laparoscopic partial nephrectomy (42 upper-pole nephrectomies [UPN] and 10 lower pole nephrectomies [LoPN]) in 6 European centers of Pediatric Surgery, were collected and analyzed. Median age at surgery was 5.1 years (range 6 months – 9.7 years). There were 32 girls and 20 boys. In 37 patients the left side was affected and in 15 patients the right side. For the right side 4 trocars were used, for the left side 3/4 trocars. Special hemostatic devices were used for dissection and parenchymal section in all centers. We assessed intraoperative and postoperative morbidity.
Results: Median length of surgery was 166.2 min (70 – 215 min). No conversion to open surgery neither intraoperative bleeding was reported. Mean hospitalization was 3.5 days. We recorded 10/52 complications (4 urinomas, 2 recurrent UTIs, 4 prolonged urinary leakage), all managed conservatively. Reoperation rate was 0%. No loss of renal function on the residual kidney moiety was recorded in all operated patients.
Conclusions: Laparoscopic partial nephrectomy remains a technically challenging procedure performed only in pediatric centers with high experience in minimally-invasive surgery (MIS). Despite the median operative time was higher than 2 hours, we recorded no conversions in our series. The complication rate remains high (10/52 -19.2%). All were II grade complications according to Clavien-Dindo classification and were treated conservatively without the need of other surgical procedures.

Résumé
Evolution de la chirurgie thyroïdienne au cours des 30 dernières années au sein d’une même institution universitaire, type d’exérèse, durée d’hospitalisation
Objectifs : faire un état des lieux afin de vérifier l’intérêt de l’évolution des pratiques en termes de complications et durée de séjour
Matériels et méthodes : Analyse d’une série de 10000 patients opérés entre 1990 et 2010 au centre hospitalier et unversitaire de Poitiers concernant le type d’exérèse (isthmolobectomie, thyroïdectomie subtotale, thyroïdectomie totale), le taux de complications récurrentielle et parathyroïdienne, et la durée de séjour.
Résultats : cette analyse montre une nette évolution de la thyroïdectomie totale aux dépens de la thyroïdectomie subtotale. Le taux d’isthmolobectomie reste stable. Si la morbidité immédiate récurrentielle et parathyroïdienne augmente, la morbidité définitive est stable. La durée de séjour a progressivement diminué de 5 jours (sortie J 5) à 2 jours (sortie J1). La chirurgie ambulatoire ne peut toutefois pas être recommandée en raison du risque d’hématome compressif cervical dans les 24 premières heures.
Conclusion : Actuellement la thyroïdectomie totale est le geste privilégié évitant les nombreuses récidives nodulaires sur le parenchyme restant sans augmentation de la morbidité définitive. Le risque d’hématome compressif même faible impose une nuit post opératoire en milieu hospitalier.
Commentateur : Jean-Christophe LIFANTE (Lyon)

Résumé
La cytologie thyroïdienne est l’exploration majeure permettant la sélection des nodules thyroïdiens à opérer. Des critères objectifs existent pour déterminer la bénignité ou la malignité d’un nodule. Mais entre ces deux extrêmes, des anomalies cytologiques d’interprétation difficile imposent le diagnostic de « nodule indéterminé ». Jusqu’en 2010, aucun consensus n’existait quant aux descriptions cytologiques. Les équipes médico chirurgicales s’adaptaient alors aux interprétations de leurs cytologistes habituels. Il existait une grande hétérogénéité dans les terminologies et interprétations utilisées. Les comparaisons de séries étaient aléatoires et les stratégies thérapeutiques, guidées par les habitudes des différents cytologistes, pouvaient conduire à des traitements inadaptés. Un atlas, comportant des définitions, des critères diagnostiques, des images et des notes explicatives a été publié à l’issue de la conférence scientifique d’octobre 2007 du National Cancer Institute à Bethesda Maryland. S’en est suivi la publication du système Bethesda 2010, qui permet aux cytologistes de classer sous un même terme des lésions identiques. Cette classification en 6 groupes permet d’évaluer le risque de cancer pour chaque anomalie cytologique et de proposer aux cliniciens une attitude thérapeutique. Notre travail propose d’évaluer cette classification à partir de 307 nodules classés selon le système Bethesda 2010 et opérés dans notre centre entre Novembre 2013 et Octobre 2014.
Commentateur: Liliana OSMAK (Dijon)

Résumé
Chirurgie Endocrinienne. CHU de Dijon. Registre national des NEM1 -Unité INSERM 899. Université de Bourgogne.:
La NEM 1 est un syndrome héréditaire caractérisé par la présence de multiples tumeurs en particulier des glandes parathyroïdes, du pancréas endocrine, de l’antéhypophyse.
D’après les données de la littérature, il existe une mortalité après diagnostic établi en dehors de toute prise en charge diagnostique et thérapeutique, et en fonction de l’histoire naturelle de la maladie concernant les atteintes cardinales de la NEM1 d’environ 28 à 46%. Cette mortalité serait précoce et liée aux atteintes de la NEM : métastases, maladie ulcéreuse associée.
Un diagnostic et une prise en charge thérapeutique plus précoces pourraient ainsi diminuer cette mortalité.
Par conséquent, le contexte familial avec suivi des cohortes et de la descendance serait d’autant plus favorable qu’il permettrait un dépistage plus précoce et un meilleur suivi (Etude de cohorte, GTE). Malgré des connaissances médicales limitées sur cette pathologie, il semblerait exister une surmortalité des patients opérés de NEM1 dans l’année post interventionnelle.
L'objectif actuel de notre étude est donc de déterminer les différents facteurs NEM 1-dépendants responsables d'une surmortalité en péri et post-opératoire chez les patients NEM 1.
Méthodes : cette cohorte de 19 patients faisait partie des 1220-patients NEM1-GTE cohorte, et a été extraite à partir de la base de données en février 2014; ont été exclus: les patients présymptomatiques avec une mutation NEM1 possédant le variant A451T; les patients pour lesquels le délai entre la date de dernière intervention et le décès était supérieur à 1 an. Chaque type de lésion a été enregistré avec des données supplémentaires.
Le critère de jugement principal « mortalité post-opératoire » a été défini comme étant le nombre de décès dans l’année suivant la dernière intervention des sujets NEM1 opérés dans le cadre d’une chirurgie de type majeure (entero-pancréas, poumon, surrénales, et hypophyse).
Résultats: L’imputabilité de la mortalité post-opératoire est partagée entre les causes classiques liées au geste chirurgical lui-même et entre les causes liées au contexte sécrétoire multiple spécifique de la NEM1.
Conclusion: La prise en charge post-opératoire des NEM1 doit prendre en compte le contrôle de l’ensemble des anomalies sécrétoires. Les endocrinologues et les gastro-entérologues doivent faire partie de cette prise en charge
Mots-clés : Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 ; chirurgie ; Syndrome de Zollinger Ellison ; tumeurs entéropancréatiques
Commentateur: Muriel MATHONNET (Limoges)

Résumé
But du travail : Dans environ 85% des cas, l’hyperparathyroïdie primaire (HPP) est en rapport avec un adénome unique qui peut être retiré par un abord focalisé. Le but de ce travail a été d’évaluer les résultats des exérèses parathyroïdiennes pratiquées en ambulatoire et sous anesthésie locale (AL).
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur une cohorte prospective de patients opérés entre 2003 et 2012. Pour tous les patients, le diagnostic d’HPP était porté sur le profil biologique, et le caractère unique de l’atteinte affirmé par les résultats de l’échographie cervicale couplée à une scintigraphie iode-sestamibi. Un dosage de parathormone rapide (IoPTH) était réalisé avant l’exérèse, 20mn, puis 60 mn après. Un bilan phosphocalcique était réalisé au 8ème jour postopératoire et tous les patients étaient convoqués en consultation avec un bilan phosphocalcique, 3 mois puis un an après la chirurgie. En novembre 2014 un contact téléphonique a été établit avec les médecins traitants ou les patients. Le parcours des patients était organisé dans un secteur dédié à l’ambulatoire, ouvert de 7h30 à 18h30. Les patients étaient appelés la veille et le lendemain de l’intervention par l’équipe du secteur dédié.
Les résultats de la prise en charge de l’HPP ont été évalués sur le taux de décroissance de l’IoPTH (∆IoPTH) et sur l’évolution du bilan phosphocalcique à 3 mois et à un an et à la date de point. Une HPP persistante était définie par un ∆IoPTH < 50% ou par la persistance d’une calcémie inadaptée à la parathormonémie au cours des 6 premiers mois postopératoire, et une HPP récidivante par la découverte d’une calcémie inadaptée à la parathormonémie au-delà du 6ème mois postopératoire. La qualité de la prise en charge ambulatoire a été évaluée sur le nombre d’interventions déprogrammées moins de 48h00 avant, le nombre de patients hospitalisés au décours de l’intervention, ou ré-hospitalisés au cours du premier mois postopératoire. Une analyse médico-économique de la prise en charge ambulatoire a été réalisée par le DIM de l’institution. L’analyse statistique univariée a été réalisée par l’utilisation de test de Student ou du Chi2 selon les variables considérées. Tous les résultats ont été exprimés en médiane et écart-type.
Résultats : De 2003 à 2012, 418 patients ont été opérés d’HPP. Pour 129 une indication d’abord focalisé sous AL et en ambulatoire avait été retenue. Les femmes représentaient 82% de l’effectif (sex ratio 1:5). L’âge médian était de 72 ans (19 ans – 95 ans), seuls 10 patients avaient moins de 50 ans. Tous les patients avaient une HPP biologique. Les valeurs médianes de calcémie et PTH étaient respectivement de 2,82 ± 0,4 mM/l, et 73 ± 122 pg/ml. L’échographie et la scintigraphie étaient concordantes dans 80% des cas, 25 patients avaient une échographie négative mais la scintigraphie avait toujours visualisé la glande pathologique. Il n’y a eu aucune mortalité postopératoire et seul 1 patient a eu une bradycardie sévère. En postopératoire immédiat, 12 patients ont eu un ∆IoPTH < 50%. Parmi ces 12 patients, 2 ont eu une HPP persistante et ont du bénéficier à distance d’une cervicotomie sous anesthésie générale. L’abord focalisé sous AL a été un échec pour 4 autres patients. Le taux d’HPP persistante a été de 5,4% (n=7). Six patients ont récidivés (4,6%), dont 2 patients 4 ans après l’exérèse. La prise en charge en ambulatoire a été un succès dans 95%. Il n’y a eu ni déprogrammation en préopératoire ni ré-hospitalisation au cours du premier mois. L’AL a été convertie en AG dans 6 cas (4 pour ∆IoPTH<25%, 1 pour agitation, 1 pour bradycardie sévère) et les patients admis en hospitalisation conventionnelle. Le coût de la prise en charge sous AL et en ambulatoire a été de 2014,90€ (vs 2581,47€ sous AG et en hospitalisation conventionnelle) les variations les plus importantes étant inhérentes à la salle de réveil (0€ pour AL vs 518,6 pour AG) et au personnel clinique (198,9€ en ambulatoire)
Conclusion : Si l’imagerie préopératoire le permet, l’exérèse des adénomes parathyroïdiens peut être réalisée sous anesthésie locale et en ambulatoire sans risque majeur pour le patient, mais l’abord focalisé impose un suivi biologique régulier pendant au moins 5 ans.

Résumé
Conduite à tenir devant un incidentalome surrénalien
Les performances de l’imagerie médicale entrainent la découverte fortuite de nombreuses lésions tumorales silencieuses et ignorées. Le terme « incidentalome » surrénalien désigne une masse surrénalienne, égale ou supérieure à 1 cm de grand axe, découverte de façon fortuite lors d’un examen d’imagerie abdominale non motivée par l’exploration d’une pathologie surrénalienne. Ils peuvent être secrétants ou non, bénins ou malins. Ces caractéristiques doivent être déterminées par le clinicien afin de l’aider dans le choix de la prise en charge. La biologie et l’imagerie, essentiellement le scanner sans et avec injection de produit de contraste, sont extrêmement utiles. Les examens doivent être choisis de façon adéquate pour ne pas multiplier les explorations inutiles et à l’inverse, ne pas être trop limités pour ne pas méconnaitre le diagnostic d’une tumeur maligne ou sécrétante. Ces examens vont dicter la prise en charge : surveillance ou chirurgie. En cas de surveillance, des critères stricts doivent être respectés, tant sur les modalités (clinique, biologique, imagerie) que la durée.
Commentateur : Fabrice MENEGAUX