Séance du mercredi 21 septembre 2016

PAROI ABDOMINALE : Hernies inguinales…intérêt de la Cœlio-chirurgie
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Edmond ESTOUR, Florent JURCZAK (Président GRECCO)

Résumé
Jusqu’à la fin du XIX° siècle, La H.I. devient mortelle en s’étranglant. (Amenophis I 1500 A.C.) Malgré Celse, Héliodose, Chauliac ou Ambroise Paré, Le traitement par fer et cautère inefficace, castrateur, souvent mortel est le fait de charlatans et de barbiers. C’est l’ère des taxis et des bandages. L’anesthésie (Wells, Morton, Warren1846), et l’antisepsie de Lister introduite en France par Lucas Championière, ouvrent L’ère moderne : Bassini (Padoue 1884) codifie le traitement par dissection, résection du sac et réparation par suture. Ses principes vont dominer le XX° siècle ; de nombreux procédés Halsedt, Mac Vay, Fruchaud… visent à améliorer les résultats, jusqu’à la technique médiatisée mais inégalée de Ryan au Shoudice Hospital. La fin du XX° siècle va voir, d’une part le développement des plasties prothètiques… surtout textiles avec Nylon, Polypropylene et Polyester et d’autre part la révolution cœlioscopique. Rives et Stoppa avec le polyester annoncent la voie cœlioscopique. Dans les années 90, Ph Mouret soutenu par F Dubois et J. Perissat entraîne une génération de généralistes pionniers libéraux qui tous vont après Leroy et Fromont pratiquer la Cœlio hernioplastie (C.H.). Begin et Duluc… principal concurrent la technique conventionnelle avec prothèse, surtout le « Lichtenstein » qui progressivement va détrôner le Shouldice ; la prothèse abaisse le taux de récidive autour de 2 %. Mais critiqué vivement aux U.S. par les tenants du Shouldice (R.Bendavid), de 2 à 20 % de douleurs chroniques (D.C.) dont certaines invalidantes au travail, et jusqu’à 10 % de dis éjaculation vont lentement ternir son étoile ; lentement mais surement se manifeste la supériorité des voies postérieures et le double avantage de la C.H. en matière de solidité et d’indolence. Solidité… la supériorité de la C.H. n’est pas discutée face aux cisaillements des procédés par suture sous tension ; face au Lichtenstein la prothèse de 15/10cm a l’avantage de couvrir tous les orifices Oblique Externe, Direct, Crural et obturateur. En matière de douleurs la C.H. évite la voie inguinale antérieure handicap du Lichtenstein, très sensible, avec les terminaisons nerveuses sensitives superficielles et génitales du grand et du petit nerf abdomino-génital ainsi que la branche génitale du nerf génito-crural. Les C.H., avec une dissection sous péritonéale minime ont des taux de D.C. très bas (0,05 % sur 12687 TAPP de R. Bitner, 0,12 % sur 800 TAPP pour ma série ; R. Bittner observe dans le Lichtenstein des taux de D.C. allant de 12 à 30% avec 2 à 3% d’arrêt de la profession et une reprise totale des activités de 1 à 14 jours par TAPP, pour 23 JOURS par Lichtenstein. La sclérose cicatricielle rétractile, engainante, le « shrinkage » décrite initialement avec le polypropylène hydrophobe traduit le mariage difficile de la prothèse et des nerfs sensitifs antérieurs. Liée à la réaction inflammatoire de cicatrisation sur prothèse, elle dépend de la qualité du geste opératoire, peut réduire de 30 % la surface prothétique, source de récidive, entraîner au minimum l’impression dysesthésique de corps étranger jusqu’à une D.C. qui perdurera. Par ailleurs si le taux d’atrophies testiculaires en rapport avec la dissection du cordon extra abdominal est de l’ordre de 1 et 2 % en chirurgie conventionnelle, Il n’est que de 0,05 % en C.H. dans la grosse série d’école de Bittner et pratiquement nul dans le traitement cœlioscopique de la hernie du petit enfant (versus 5 % en chirurgie conventionnelle). Enfin certaines séries signalent dans le Lichtenstein jusqu’à 12% de dis éjaculation et oligospermie. En contrepartie de ces avantages la C.H. requiert l’apprentissage des techniques cœlio-chirurgicales de base et de celles particulières à la TAPP et à la TEP.

Abstract
Up until the end of the XIX° century, strangulated inguinal hernia was mortal. In spite of Celse, Heliodore, Chauliac, Ambroise Paré, even inguinal surgery was perilous, emasculating and often fatal. It is the era of taxis and truss. The modern era, with anaesthesia, asepsis, begins in Padoue when Edoardo Bassini (1884) settles the technic of treatment by suture.The Bassini procedure dominates the XX° century with many improvements, (Haalstedt, Mac vay, Fruchaud and so on), until the Ryan technic at the Shouldice Hospital. At the end of the XX° and the beginning of the XX1° century 2 new facts: generalisation of treatment with prosthesis and cœlioscopic approach. In the nineties, after Mouret and the french cœlioscopic revolution, the Cœliohernioplasty condemned in U.S. begins slowly in France with J.Leroy and G. Fromont with the TAPP procedure and then G.Begin and JL Duluq for the TEP, but the most frequent procedure remains the « open », with strengthening by prosthesis as the « Lichtenstein », which dethrones the Shouldice. In spite of only 2% of recurrence, 2 to 20% chronic pain, 10% of disejaculation and oligospermia slowly tarnish its golden star: the superiority of the posterior cœlioscopic approach appears progressively compared to the anterior conventional one; the open technics go across the sensitive inguinal plexus, great and small abdomino-genital and genito crural nerves, prime cause of pain. More serious, the « shrinkage » or cicatricial retractile sclerosis with prosthesis in contact with the nerves increases the risk of chronic pain. So with a rate of recurrence of 0,3 to O,7% and of chronic pain only 0,12 to O,05%, a return to work in 1 to 14 days versus 23 for the Lichtenstein, the Cœliohernioplasty show clearly the superiority of the posterior approach. Important and interesting too is the rate of genital incidence, testicular atrophy, dysejaculation, oligospermia, practically null in the laparoscopic approach. On the other hand, Cœliohernioplasty TAPP and TEP have a learning curve which requires a longer apprenticeship than the conventional technic.

Résumé
Il y a 25 ans, sur l’invitation de René STOPPA, je présentai une vidéo de la cure de hernie inguinale par TAPP avec mise en place d’une prothèse non résorbante de grande taille (15X15 cm), pour réaliser un renforcement selon les principes qu’il avait décrit, la prothèse étant située dans l’espace pré péritonéal refermé donc après avoir ouvert le péritoine pour entrer dans cet espace.
L’objectif de cette présentation est de montrer que les principes décrits, il y a déjà 25 ans, sont toujours valables à savoir, l’ouverture de l’ouverture de l’espace pré-péritonéal, la mise en place d’une prothèse non résorbable sous forme de prothèse de polypropylène allégée et la fermeture du péritoine après avoir fixé cette prothèse à la paroi musculaire antérieure.
Les avantages de la TAPP (souvent critiqué), sont nombreux notamment chez les chirurgiens avec peu d’expérience de l’approche laparoscopique de la réparation herniaire par voie postérieure mais aussi en raison sa facilité de réalisation liée à la vision de l’anatomie avant dissection comme le montre les images.
Dans la littérature, on peut dire que 50 % des hernies sont faites par voie TAPP, et 50% par TEP. Les résultats sont similaires mais il faut constater que, le plus souvent, les opérateurs qui se sont mis à faire du TEP ont fait leur expérience par le TAPP.
L’objectif est de montrer ces différents résultats publiés dans la littérature et de rappeler que l'abord postérieur est une technique sûre et lorsque elle est envisagée la voie laparoscopie est devenue maintenant le goal standard comme on le pressentait il y a 25 ans.


Commentateur : Alain VALVERDE (Paris)

Résumé
A la fin des années 80, dans le but de diminuer le taux de récidive des cures des hernies de l'aine, le traitement chirurgical a évolué de la suture vers la mise en place de treillis prothétique. GF Bégin et J.L Dulucq ont adapté la hernioplastie pré-péritonéale introduite par Rives et par Stoppa à la coelioscopie. La prothèse pré-péritonéale offre le double avantage d’être appliquée par la pression abdominale contre la paroi et de nécessiter un minimum ou pas de fixation et d’autre part de ne pas être au contact des nerfs du canal inguinal.
Au début de notre expérience le choix de la TEP était un choix de principe, il fallait reproduire sous coelioscopie les mêmes gestes que ceux de la chirurgie ouverte et donc également de respecter le péritoine en arrière ; de plus la coelioscopie préservait la paroi musculaire en avant;
En bref : la prothèse pour la solidité et la coelioscopie pour le confort.
A la suite de G.F Bégin et J.L Dulucq, notre technique s'est peu modifiée depuis 25 ans. Les contre-indications restent celles de l'anesthésie générale et la cystectomie totale.
Le patient est installé en décubitus dorsal, bras le long du corps. Trois trocarts posés en triangulation sont nécessaires pour la vision et le maniement des instruments. La dissection aux ciseaux de l'espace extra péritonéal nécessite peu de coagulation ; elle permet de retrouver les repères anatomiques : arcade de Douglas, vaisseaux épigastriques, pubis et ligament de Cooper, le triangle déférent -cordon.
Le matériel hernié est réintégré, le sac herniaire disséqué, le cordon pariétalisé, et le rebord péritonéal repéré.
La prothèse va recouvrir les orifices direct, oblique externe et crural. L’éventuelle fixation de la prothèse est d'autant plus utile qu'il s'agit d'une hernie directe, à orifice large et de prothèse légère. Cinq à six agrafes sont posées sur le pubis, le ligament de Cooper, le bord interne et supérieur de la prothèse en dedans des vaisseaux épigastriques.
Il faut s'assurer lors de l'exsufflation que le péritoine ne s'engage pas sous le bord inférieur de la prothèse.
De la ropivacaïne est instillée dans l'espace prépéritonéal et les orifices de trocart sont infiltrés.
Le taux de récidive est de 1 à 2% La TEP favorise la reprise d’activité rapide, permet une réduction de la douleur postopératoire, et de la douleur chronique par rapport aux techniques par abord direct. Elle est parfaitement adaptée à la chirurgie ambulatoire. La TEP a permis de réduire le taux de récidive a 1 à 2% et s’il est difficile d'apporter la preuve que la prothèse situé en rétro-musculaire donne de meilleurs résultats qu'en position pré-musculaire (technique de Lichtenstein), il est mécaniquement logique de le penser.
La chirurgie ambulatoire est possible dans 90% des cas.
L'absence d'incision inguinale préserve les nerfs inguinaux et la prothèse n'est pas en contact avec les nerfs inguinaux et crural. L'absence de fixation en dehors des vaisseaux épigastriques préserve le nerf fémoro-cutané.
Les inconvénients sont liés à la longueur de la courbe d'apprentissage de la technique et à la nécessité de l'anesthésie générale. Enfin, la prothèse est gênante en cas de prostatectomie ultérieure, du fait des adhérences. Les fabricants devraient pouvoir améliorer la qualité des treillis afin d'éviter cet écueil.
Ainsi la TEP semble répondre aux objectifs que nous nous sommes fixés. La position pré-péritonéale de la prothèse nous semble l'élément essentiel de la qualité des résultats à côté des techniques TAPP TIPP, et TREPP.


Commentateur : Jean-Gabriel BALIQUE (St Priest en Jarez)

Résumé
La Société Européenne de Chirurgie Herniaire (European Hernia Society - EHS) a publié en 2009 une série de recommandations concernant le traitement des hernies inguinales de l'adulte. Parmi les recommandations de grade A, on note :
-que les récidives herniaires après chirurgie ouverte devraient bénéficier d'une réparation coelioscopique ;
-que pour les patients en activité professionnelle, un traitement coelioscopique devrait être proposé en particulier pour les hernies bilatérales ;
-que la chirurgie laparoscopique donne de meilleurs résultats que la chirurgie ouverte en termes de douleurs séquellaires chroniques ;
-que dans les situations où une réhabilitation rapide serait particulièrement souhaitable, la cœlioscopie est recommandée.
Il est impossible de ne pas relever tout le côté paradoxal de ces recommandations, en particulier en ce qui concerne les récidives et les hernies bilatérales. En effet, ces hernies sont bien évidemment plus difficiles à traiter que des hernies primitives unilatérales. Or, la TEP est considérée comme une procédure délicate. On voit donc mal comment un opérateur, pas particulièrement rompu à cette technique, pourrait s'attaquer à des situations complexes, alors qu'il n'a pas l'habitude de prendre en charge les cas les plus simples.
Par ailleurs, en réponse à la saisine de février 2011 concernant la durée de l'arrêt de travail après chirurgie herniaire, l'HAS a conclu que globalement, l'arrêt de travail devait varier du simple au double selon qu'il s'agissait d'un traitement à ciel ouvert ou coelioscopique, en faveur de la cœlioscopie bien sûr, cette différence n'étant par la suite pas suivie par la CNAM !
Au total, il apparaît que des analyses faites par des organismes pas particulièrement favorables à la cœlioscopie, avec des argumentaires étoffés, montrent clairement les avantages de cette chirurgie trop souvent injustement critiquée, car effectivement elle est de réalisation plus délicate que la chirurgie ouverte.
On peut donc logiquement se poser la question suivante : puisque la cœlioscopie est recommandée dans des situations difficiles ou exigeantes, pourquoi ne pas en faire bénéficier d'emblée tous les patients ?
Comment peut-on recommander de prendre en charge par coelioscopie des situations difficiles à des opérateurs qui n'auraient pas la maîtrise de la technique sur des cas simples ?
Cela soulève la question de l'intérêt de chirurgiens hyperspécialisés, ou de centres dédiés, mais c'est un autre débat...
Pourquoi parler de situations particulières ? Simplement pour montrer que la coeliohernioplastie en général et la TEP en particulier permettent de prendre en charge quasiment toutes les situations que l'on peut rencontrer lorsque l'on opère une hernie.
-La TEP dans une hernie bilatérale fait gagner du temps dans la mesure où on ne réalise qu'un seul abord, et ce geste devient ainsi réellement une opération de Stoppa coelioscopique.
-Dans les récidives après abord direct, la TEP permet d'éviter une dissection parfois difficile de tissus cicatriciels pouvant compromettre l'intégrité des nerfs inguinaux et du cordon.
-après prostatectomie radicale, la laparoscopie est presque toujours possible, parfois au prix d'une conversion de la TEP vers la TAPP.
-Dans les hernies étranglées, la cœlioscopie facilite la réduction du viscère concerné et son contrôle dans son milieu naturel. Rien dans la littérature ne permet de contre-indiquer l'emploi de matériel prothétique, dans les limites du raisonnable (situations septiques exclues).
Les films montrés au cours de la présentation illustrent bien toutes ces situations. Les chiffres fournis seront facilement vérifiables grâce au registre du Club Hernie.
Pour conclure, un opérateur entraîné peut à juste titre considérer la TEP comme un Gold Standard dans le traitement des hernies.

Abstract
The posterior approach to the entire myopectineal orifice of Fruchaud via an abdominal incision with the insertion of a large prosthesis completely overlapping all orifices has been popularised by Stoppa since 1980. Since 1990, the Stoppa technique has been performed endoscopically, by means of both the transperitoneal (TAPP) and preperitoneal (TEP) approaches.
In 2009, the European Hernia Society published evidence-based guidelines for the treatment of inguinal hernias. Grade A recommendations: for the repair of recurrent hernias after conventional open repair, endoscopic inguinal hernia techniques are recommended. When only considering chronic pain, endoscopic surgery is superior to open mesh. It is recommended that an endoscopic technique is considered if a quick postoperative recovery is particularly important. From a socio-economic perspective, an endoscopic procedure is proposed for the active working population, especially for bilateral hernias.
These recommendations may seem paradoxical because it is illogical to recommend the use of this technique to surgeons not particularly pulled in this procedure. Nevertheless, as the advantages of the laparoscopic approach are recognized as being the best, why shouldn’t we recommend it for all patients?
Thus, for an experimented surgeon, TEP could be a Gold Standard for any cases, easy or difficult.

Résumé
La cure des hernies de l’aine est l’intervention la plus fréquente en milieu pédiatrique. Menée par un abord inguinal, elle se limite à la dissection/section et fermeture du canal péritonéovaginal (CPV) resté perméable.
Avec un taux de récidive variant de zéro à environ 5% même dans des séries récentes, cette chirurgie présente surtout un risque de lésions iatrogènes lors de la dissection du cordon spermatique: 2,6 % d'atrophies testiculaires, 2,7 % de malposition secondaire du testicule nécessitant orchidopexie, taux accrus (mais inconnus) de troubles de la fertilité.
Depuis plus de 20 ans, un abord laparoscopique est proposé. Un des avantages attendus serait une diminution des complications spermatiques. Parmi les techniques décrites, beaucoup se limitent à la fermeture du CPV par un point transpariétal. Quelques auteurs y ajoutent une dissection partielle.
Nous proposons une dissection circonférentielle complète du CPV à l’orifice inguinal profond associée à la fermeture du péritoine, reproduisant les temps essentiels de l’abord classique.
Nous présentons notre expérience de plus de mille cas (1018 enfants, de 14 jours à 15 ans, de 2,2 à 70 kg). Notre temps opératoire est comparable à la chirurgie classique.
Notre taux de récidive (5/1018) est dans la moyenne inférieure des séries conventionnelles.
Plus important à nos yeux, nous n’avons observé aucune atrophie testiculaire et une seule malposition testiculaire (testicule incomplètement descendu d'emblée). L'impact éventuel sur la fertilité ne serait mesurable que par une étude prospective de 30 ans.
De plus, la laparoscopie a permis le diagnostic de perméabilité du CPV controlatéral chez 34% des patients asymptomatiques, et son traitement.
Sur 1018 cas, nous avons diagnostiqué et traité 26 hernies crurales et 13 hernies de type direct, pour une incidence élevée de 4% de formes anatomiques atypiques pour l’enfant. Elles ont été traitées par réparation anatomique laparoscopique, sans récidives à ce jour.
Cette technique est applicable même au petit nourrisson, en dehors de contre-indication à l’anesthésie générale. Elle facilite la réduction d’une hernie incarcérée qui n’a pu être repositionnée manuellement, permet de vérifier l’intégrité de l’anse herniée et rend aisée la réintégration de l’ovaire extériorisé chez la fillette.
Dans un service où la chirurgie laparoscopique est routinière, la cœliochirurgie présente de nombreux avantages dans la cure des hernies de l’aine de l’enfant.

Commentateur : Denys PELLERIN (Paris)

Résumé
Introduction : La hernie inguino-scrotale (HISc) géante est assez rare. Elle serait la conséquence de la négligence et la peur de la chirurgie. En raison du glissement des viscères (le grêle, le colon sigmoïde, l’épiploon, la vessie, l’ovaire et rarement l’estomac ou le rein), avec les années, la capacité abdominale diminue. Cette baisse de volume rend difficile la réintégration des éléments glissés, voire impossible. Ce qui oblige, parfois, des résections de nécessité. Pour surmonter cet inconvénient, en 1947 Moreno a proposé avant l’opération, l’instauration d’un pneumopéritoine progressive sur deux semaines.
Partant de l’idée que l’insufflation du CO2 et la pression intra-abdominale induite ouvrirait suffisamment l’abdomen pour recevoir les viscères déplacés vers la hernie géante, nous avons tenté l’approche coelioscopique dans le traitement de ces hernies de l’aine.
Matériels et méthodes : Depuis 2002, 18 hommes de 54 à 82 ans souffrant de HISc unilatérales (4 géantes dont 1 récidive, 5 volumineuses dont 2 récidives et 9 moyennes) ont été opérés par laparoscopie TAPP. Exclusions : contre-indications à laparoscopie, hernies incarcérées avec occlusion, antécédent de laparotomie, obésité.
Anesthésie : générale. Position : dorsale, déclive prononcée. Pression intra-abdominale : 14-15mmHg. Plicature du fascia transversalis en cas de HI directe, rétrécissement de l’orifice interne en cas de HI indirecte par du fil mono-filament non-résorbable. Filet large et fendu, fixé en deux points médians. Drain aspiratif.
Résultats : Durées de l’opération : 60 mn (50 -120), de séjour 7j (5-12). Mortalité : 0. Morbidité : infection : 0, sérome :15, hématome : 5, récidive : 3 (1 sur hernie Iaire après 10 mois, 2 sur hernies récidivées après 4 & 24 mois. Ils ont été réopérés par voie antérieure).
Conclusions : L’approche cœlioscopique TAPP des hernies inguino-scrotales géantes et volumineuses est réalisable et sûre. Les suites opératoires sont plus confortables que la voie ouverte avec un taux de la comorbidité faible. Pour connaître le risque exact de récidive, une plus large expérience est nécessaire.

Abstract
Introduction: The huge inguino-scrotal hernia (HISc) is rather rare. It would be the consequence of negligence and fear of the surgery. The sliding of viscera (intestine, colon, omentum, bladder, etc) decreases the abdominal capacity. This phenomenon makes difficult, even impossible the replacement of the slid elements. What obliges, sometimes, visceral resection? To overcome this inconvenience, Moreno proposed before the operation a progressive pneumoperitoneum over two weeks. Postulant the idea that the CO2’s insufflation and high abdominal pressure induced could open enough the abdomen to receive the viscera moved towards the huge hernia, we tried the laparoscopic approach in the treatment of this hernia.
Materials and methods: Since 2002, 18 men, 54 to 82 years old with unilateral HISc: 4 giants (3 primary, 1 recurrence), 5 voluminous (3 primary, 2 recurrences) and 9 averages. Were operated by laparoscopic TAPP (trans abdomino preperitoneal). We excluded the patients who presented one or more of these situations: contraindication of laparoscopy, incarcerated hernia with occlusion, history of laparotomy and obesity.
Procedure: general anaesthesia, dorsal position with pronounced declive, 14-15mmHg’s intra-abdominal pressure, Plicature of the fascia transversalis on case of direct hernia and shrinkage of th internal orifice in indirect’s case with non-absorbable suture. Mesh: large and split fixed in two median points. Redon’s drain.
Results: Operative time: 60mn (50-120). Hospital stay: 7 days (5-12). Mortality 0, Morbidity: infection 0, seroma 15, hematoma 5, recurrence 3 (1 primary hernia after 10 months, 2 recurrent hernia after 4 & 24 months). They were operated by anterior approach.
Conclusions: The laparoscopic approach, TAPP, for the huge and voluminous inguinoscrotal hernia is feasible and safe. The postoperative suites are more comfortable than the open surgery, with a rate of the low co-morbidity. To know the exact risk of recurrence, is needed a larger experience.