Séance du mercredi 21 juin 2017
INNOVATIONS DE RUPTURE EN CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE 14h30-17h00, Les Cordeliers Modérateur : Alain-José SAHEL (Paris)
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Introduction thématique de la séance
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SAHEL AJ (Paris)
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Résumé Les progrès en médecine procèdent d’innovations de rupture qui signent une adaptation rapide à de nouveaux concepts. L‘ophtalmologie doit faire face à une demande de soins très importante : dans le monde près de 285 millions de personnes présentent une déficience visuelle et 39 millions d’entre elles sont aveugles. Des technologies nouvelles émergent pour le diagnostic, le suivi et le traitement des principales maladies cécitantes des segments antérieurs et postérieurs de l’œil, notamment le glaucome, les maladies de la cornée et les maladies de la rétine d'origine génétique ou liés à l’âge. Sur la base de ces avancées technologiques et d’une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de ces maladies, les premières étapes validées pour des thérapies émergentes (thérapie génique, thérapie par cellules souches, prothèses visuelles) font l’objet d’études translationnelles. Le développement spectaculaire de nouveaux instruments de la chirurgie de précision (laser fentoseconde, chirurgie robotisée…) et de nouvelles méthodologies pour caractériser les malades (telles que la protéomique, la génomique, les corrélations génotype-phénotype, les techniques d’imagerie à haute résolution non-invasives en temps réel…) fournissent aux ophtalmologistes des bases pour « une médecine sur mesure » pour chaque patient.
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La chirurgie d’addition cornéenne
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LAROCHE L (CHNO des XV-XX, UPMC)
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Résumé La chirurgie réfractive de la cornée (chirurgie kératoréfractive) repose sur un principe géométrique simple, énoncé et mis en pratique il y a plus de cinquante ans par J.I. Barraquer (Bogota-Colombie) : il est possible de modifier la puissance optique de la cornée en changeant son rayon de courbure, par modification de son épaisseur. Les techniques les plus modernes de photoablation au laser excimer (PKR, LASIK) ou de découpe au laserfemtoseconde (Smile) n’ont d’autre but que cette ablation tissulaire affaiblissant les propriétés mécaniques de la cornée, au cours d’une procédure irréversible. Mais il est possible, en théorie, de parvenir au même résultat par addition de tissu ou de substance, plutôt que par soustraction. La recherche d’un matériau implantable dans la cornée, parfaitement biocompatible et transparent susceptible d’en modifier les propriétés optiques sans en modifier la physiologie est une quête semée d’embûches, mais qui ouvre d’immenses perspectives. Nous nous proposons d’évoquer ce cheminement qui connaît ses premiers développements cliniques.
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Techniques de femtolaser dans la chirurgie de la cataracte
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BAUDOUIN C (CHNO des XV-XX, UVSQ)
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Résumé La chirurgie de la cataracte assistée au laser femtoseconde est une innovation technologique majeure. Le laser femtoseconde, lors d’une phase de prétraitement, permet de préparer l’œil du patient à la chirurgie proprement dite en réalisant les incisions cornéennes, la capsulotomie antérieure et la fragmentation cristallinienne de manière automatisée. Ainsi, ces étapes sont réalisées de façon précise et reproductible, et la pré-fragmentation cristallinienne pourrait diminuer la quantité d’ultrasons nécessaire en aval. Les inconvénients de cette technologie sont un temps opératoire plus long, une chirurgie plus délicate, ainsi qu’un surcoût élevé, tant pour la structure de soins que pour le patient. Le schéma organisationnel du bloc opératoire, le circuit du patient et le mode de financement de l’acte devront être repensés pour adapter notre offre de soins à cette procédure. Les bénéfices apportés par cette évolution technologique en feront certainement un outil d’avenir incontournable, nécessitant cependant de repenser la chirurgie de la cataracte, en termes logistiques et économiques.
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De la vision per opératoire optique à la vision numérique
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TADAYONI R (Hôpital Lariboisière, AP-HP)
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Résumé La chirurgie moderne bénéficie de l’assistance d’instruments et de machines de plus en plus sophistiquées s’interposant entre la main du chirurgien et le patient. Par contre, elle continue à reposer essentiellement sur la vision directe du champ opératoire tout au plus agrandi par des systèmes optiques. Avec les progrès des systèmes numériques et d’imageries, la vision du chirurgien peut aussi à son tour être assistée. Ce passage d’une imagerie optique à numérique représente un changement plus important qu’il n’y parait. Il désactive certaines fonctions sophistiquées de la vision mais ouvre aussi la voie à la mise en place d’assistances visuelles. Plusieurs systèmes en développement en ophtalmologie illustrent parfaitement ce potentiel. Toute action humaine reposant sur une boucle observation-analyse-action-observation, une fois la vision numérisée et l’action assistée la voie est ouverte pour la développement d’une intelligence artificielle pour assister l’analyse et les décisions du chirurgien…
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Restauration Visuelle par prothèses rétiniennes
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PICAUD S (DR Inserm, Institut de la Vision)
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Résumé La cécité résulte de la perte des photorécepteurs dans différentes pathologies comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la rétinopathie pigmentaire et plus généralement, les dystrophies rétiniennes. Cette perte des photorécepteurs s’accompagne d’une dégénérescence partielle des autres neurones de la rétine dont les cellules ganglionnaires qui communiquent les informations visuelles au cerveau. Les prothèses rétiniennes ont pour objet de réactiver les couches neuronales résiduelles. Les premiers essais cliniques ont montré que, malgré les processus dégénératifs, l’activité neuronale envoyée au cerveau peut être perçue comme une information visuelle permettant la lecture de mots ou la localisation d’objets. Cependant, la résolution actuelle de ces prothèses ne permet pas encore la reconnaissance des visages ou la locomotion autonome. La présentation illustrera nos récents résultats précliniques obtenus pour une nouvelle génération de prothèses photovoltaïque procurant une haute résolution spatiale. L’incorporation de nouveaux matériaux (graphene, diamant) pourrait encore augmenter cette résolution. La chirurgie de ces nouvelles prothèses est simplifiée par l’absence de câblage sortant de l’œil. En conclusion, les prothèses rétiniennes de nouvelle génération devraient permettre de restaurer une vision utile et donc une certaine autonomie pour de nombreux patients devenus aveugles.
Résumé Les dégénérescences rétiniennes héréditaires sont un groupe de maladies notoirement complexe. Cette complexité génétique présente un défi pour le développement de thérapies géniques pour ces maladies. Une préoccupation persistante sérieuse de la thérapie génique actuelle pour les maladies de la rétine est de savoir comment cibler la vaste gamme de mutations provoquant des maladies rétiniennes de manière rentable. Pour développer des approches de thérapie génique qui peuvent bénéficier aux plus grandes populations de patients, différentes approches doivent être développées et nécessitent le developpemet d’outils de transfert de gêne appelés vecteurs. La conception des vecteurs viraux est le domaine technique principal de la recherche en thérapie génique et diverses idées et stratégies existent pour l'ingénierie d'un vecteur idéal, car les besoins sont spécifiques à chaque maladie. Ainsi, nos projets actuels sont axés sur l'application de la conception des virus adeno-associés (AAVs) pour répondre aux exigences de la thérapie génique translationnelle dans la rétine. Dans ce développement, les thérapies géniques dites indépendantes des mutations sont notre priorité. Étant donné qu'une grande proportion de dégénérescence rétinienne héréditaire converge sur le phénotype commun de la perte des photorécepteurs, les stratégies thérapeutiques génétiques qui peuvent aider à traiter les conséquences phénotypiques plutôt que l'origine génétique de la maladie sont probablement avantageuses. La thérapie génique par secretion de facteur trophique et l'opto-génétique en sont deux exemples que nous allons développer pendant cette intervention.
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