Séance du mercredi 10 octobre 2018

Chirurgie pédiatrique : Hommage au professeur Michel Robert
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET / Modérateurs : François VARLET (Saint-Etienne), Christine GRAPIN-DAGORNO (Paris)

Résumé
La chirurgie infantile (sous-section 54-2 du CNU) est définie par l’âge des patients et non par leur pathologie. Elle est scindée en chirurgie viscérale et chirurgie orthopédique, avec une évolution vers la sous-spécialisation.
L’organisation de la pratique est assez complexe.
En effet, il existe des pathologies très fréquentes et ne nécessitant pas de plateau technique spécialisé. D’autres ne se conçoivent que dans un environnement pédiatrique spécialisé multidisciplinaire.
Il existe par ailleurs des interventions complexes ne pouvant être réalisées que par les seuls chirurgiens pédiatres, même sans nécessité d’un environnement particulier.
Enfin, certaines pathologies rencontrées dans le cadre de l’urgence, semblent identiques à celles de l’adulte et sont réalisées par des chirurgiens non spécialisés.
La répartition de cette activité fait appel à la notion de niveaux, tel qu’élaborés par le SROS.
Le niveau 3 correspond au centre de recours : chirurgiens et anesthésistes diplômés, pratique pédiatrique exclusive, ensemble de la pathologie chirurgicale pédiatrique H24.
Le niveau 2 correspond aux centres spécialisés : chirurgiens et anesthésistes diplômés, pratique pédiatrique exclusive, pathologie courante de l’enfant sans nécessité d’un plateau technique lourd, en particulier sans réanimation.
Le niveau 1 correspond aux centres de proximité non spécialisés : chirurgiens et anesthésistes non spécialisés, activité mixte adultes-enfants, pathologie non spécialisée de l’enfant (urgences notamment).
On pourrait y ajouter le niveau 0, c’est-à-dire les centres sans activité pédiatrique.
Afin de structurer cette organisation, et d’assurer la qualité et la sécurité des soins de l’enfant, la constitution de réseaux de chirurgie pédiatrique dans le cadre des ARS apparaît nécessaire, avec un double objectif : délimitation du domaine exclusif de la chirurgie pédiatrique, élaboration et contrôle des conditions que doivent remplir les non-spécialistes dans le cadre de l’urgence (formation spécifique, appartenance effective à un réseau de chirurgie pédiatrique).

Résumé
Le réseau de chirurgie pédiatrique de la région de Midi-Pyrénées a été créé en 2011 par L’ARS. Il répondait à la fois à un besoin d’organisation et de sécurisation de cette chirurgie au niveau d’une région. Entre 2005 et 2009, l’ARH a mis en place un Comité d’Organisation Régionale qui a commencé par faire une enquête auprès de tous les établissements publics et privés sur leur activité pédiatrique ainsi que sur les moyens humains et techniques dont ils disposaient, aussi bien en chirurgie d’urgence que réglée. Parallèlement, ce comité a défini ce que devait être les divers types de centres de Proximité, de Spécialité et de Recours en ayant pour but de pérenniser la chirurgie de proximité, de sécuriser cette chirurgie en exigeant des moyens humains et techniques et de définir le périmètre d’activité des chirurgiens et anesthésistes sur un territoire comprenant 8 départements. En fonction de l’enquête, l’ARS a labellisé un certain nombre de centres dans chacune des 3 catégories pour une ou plusieurs spécialités.
L’évaluation par le PMSI, 7 ans plus tard, permet de constater que la sécurisation de la chirurgie pédiatrique est en train de s’effectuer puisque l’activité pédiatrique des centres non labellisés à diminuer de 40% au profit des centres labellisés. Par ailleurs, il persiste une activité pédiatrique ciblée sur l’ensemble de la région. Enfin, le respect de la non-intervention chez des enfants de moins de 1 an dans les centres de proximité et l’acceptation du périmètre d’activité par les chirurgiens et anesthésistes participent à cette sécurisation.
Cependant, l’évolution démographique médicale et chirurgicale ainsi que la centralisation régionale, pourraient remettre en cause ce réseau.

Résumé
Il y a actuellement officiellement 524 Chirurgiens pédiatres en France répertoriés par le Conseil de l’Ordre dont 379 en milieu hospitalier (très majoritairement en CHU) et 75 en activité libérale.
La spécialité est séparée en chirurgiens viscéraux et orthopédistes ; il existe quelques plasticiens pédiatriques exclusifs. La parité est atteinte avec une majorité de femmes chez les moins de 45 ans. La proportion de femmes est cependant plus faible chez les orthopédistes. Seuls 25 % des postes universitaires sont actuellement occupés par des femmes.
La moitié des chirurgiens exerçants l’orthopédie est originaire de la « filière adulte ».
88 % des chirurgiens pédiatres sur le territoire sont originaires de France. Lille et Paris sont les 2 plus grands sites de formation.
La moyenne nationale de chirurgiens pédiatres pour 100 000 habitants de moins de 20 ans est de 3,20. Seules l’Ile de France, la région Rhône Alpes et la région PACA atteignent ou dépassent ce taux. La nouvelle Aquitaine est particulièrement sinistrée.
Une moitié des CHU atteint l’effectif préconisé de 10 Plein temps. Beaucoup n’ont pas la parité universitaire ortho/viscéral. L’analyse par région met en évidence de grandes inégalités. Les structures privées sont l’apanage des grandes villes de même que les Centres non universitaires dont, seule la moitié, dépassent l’effectif de trois pleins temps.
Les départs à la retraite sont approximativement constants à 10 par pour les prochaines années. Un grand nombre de postes hospitaliers et surtout universitaires seront vacants sans relève identifiée.
Jusqu’en 2016, le nombre d’internes entrant dans la filière était aux alentours d’une douzaine. La réforme nous a permis de flécher 23 postes par an pour le nouveau DES.

Résumé
La réforme du 3ème cycle des études médicales, mise en application depuis novembre 2017, s’applique à la Chirurgie Pédiatrique comme aux 11 autres DES de spécialités chirurgicales.
Une grande part du contenu de la réforme n’est autre que la mise à profit de la puissance de la numérisation pour l’enseignement des étudiants de 3éme cycle, en particulier grâce à la Plateforme Numérique des Disciplines (PND).
C’est le cas de la mise en ligne des cours sous forme de diaporamas sonorisés disponibles en permanence, du e-Livret de l’interne où sont relevés, non seulement les diplômes, présentations orales, articles publiés, et le relevé exhaustifs de toutes les interventions auxquelles il a participé, mais aussi l’encadrement et les évaluations des internes, beaucoup plus étroits qu’auparavant.
A l’inverse, La Filiarisation, avec le choix de la spécialité chirurgicale dès le début de ce nouvel internat, apparaît comme le choix stratégique majeur de la réforme. La Filiarisation est certainement un bon outil pour adapter le nombre d’internes formés à la démographie de la spécialité et aux besoins de Santé Publique. Cependant, en plaçant d’emblée les internes dans une spécialité choisie au décours de l’Examen National Classant – et malgré la persistance du droit au remords et la programmation de stages « Hors Filières » – la Filiarisation les engage d’emblée « sur des rails » d’où ils ne regardent plus les autres spécialités. Nous avons constaté cette année la raréfaction des internes de spécialités chirurgicales d’Adulte dans les services de Chirurgie pédiatrique. Or, la mobilité des plus jeunes collaborateurs est une source essentielle d’enrichissement mutuel des spécialités chirurgicales. Il nous faut donc encourager la curiosité des internes, et les inciter à choisir des stages dans différentes spécialités chirurgicales, sous peine que chacune d’entre elles ne s’affaiblisse en s’isolant.

Résumé
Les soins aux enfants et aux adolescents n’ont été considérés spécifiquement qu’en 2004 dans la circulaire d’élaboration des Schémas Régionaux d’Organisation des Soins (SROS) de 3e génération. La chirurgie pédiatrique y apparait pour la première fois avec la définition de 3 niveaux de soins, en fonction des compétences offertes, définissant les limites d’âge et le type de pathologie pouvant être pris en charge dans chaque niveau. Les SROS ont ensuite été revus puis sont devenus Plan Régionaux de Santé (PRS), révisés tous les 4 ou 5 ans, la dernière version étant de Janvier 2018 après la Loi de Modernisation de notre système de soins.
Cependant la déclinaison régionale de ces directives ministérielles est toujours inégale d’une région à une autre. Les Agences Régionales de Santé (ARS) ayant un regard sur le secteur public et privé ont un pouvoir de contrôle mais l’organisation de la chirurgie pédiatrique n’est pas systématiquement envisagée et les niveaux définis ne sont pas souvent respectés.
La dernière Convention d’octobre 2016, instaurant le « parcours de soins pédiatrique », aboutit à une confusion entre médecin référent, médecin généraliste et pédiatre. Contrairement à d’autres pays européens, la spécificité de la prise en charge pédiatrique n’est pas officiellement reconnue en France.
Notre spécialité est mal connue et souffre d’un paradoxe : les chirurgiens pédiatres n’opèrent pas d’adultes mais les chirurgiens d’autres spécialités « d’adultes », même sans une formation minimale, peuvent opérer des enfants. Nous constatons régulièrement des retards de prise en charge, des gestes inappropriés et de véritables pertes de chance autant dans le secteur public que libéral.
Le développement d’un secteur libéral apparait lentement car les chirurgiens pédiatres sont encore peu nombreux : les contraintes structurelles sont lourdes et les cotations des actes ne sont pas favorables. On trouve de grands centres privés dans les plus grandes villes mais beaucoup de chirurgiens sont isolés.
Le « maillage » du territoire dans notre spécialité entraine un exercice multisite en périphérie d’un centre important afin de garder la possibilité de réaliser les actes les plus lourds ou chez les enfants les plus jeunes. Ces activités avancées permettent une prise en charge plus adaptée des enfants d’un territoire étendu, au prix d’une vie s’apparentant à celle d’un VRP pour le chirurgien.
C’est en fait paradoxalement la pression des assurances professionnelles qui pourrait faire évoluer la situation comme c’est déjà le cas en anesthésie. La télémédecine, les techniques mini-invasives et de RAC sont aussi des facteurs permettant le développement territorial de la spécialité.