Séance du mercredi 28 janvier 1998

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du jeudi 7 mai 2015

SÉANCE COMMUNE AVEC L’ACADÉMIE VÉTÉRINAIRE Co Présidence : Christian DUMON (AVF), Georges MANTION (ANC)
14h00-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Francis DESBROSSE

Résumé
“The greatness of a nation and its moral progress can be judged by the way its animals are treated.” - Mahatma Gandhi

Les animaux ont été depuis le pionnière, Aristotèle (384-322 BC), toujours, au centre du développement de la découverte scientifique. Sans eux la compréhension des plus grands mécanismes physiopathologiques et le développement d'innombrables traitements et prothèses médicales auraient été tout simplement impossible.
Les similitudes biologiques dans le monde animal ont permis la résolution d'énigmes et défis médicaux autrement impossibles à vérifier. Ainsi les compatibilités anatomiques ont permis l'essai d'une multitude d'appareils bioprotéiniques en permettant leur application chez l'homme
Si d'une part l'expérimentation animale est indispensable, aujourd'hui notre société a justement évolué vers un plus grand respect de l'éthique de la vie, où le bien-être de tout être vivant doit être préservé et défendu au deal de toute autre priorité. L'absence de parole ou "âme" (comme Descartes proposait...) ne justifie plus le manque de protection éthique. Le concept des trois "R" (Replacement, Réduction, Raffinement) résume à merveille la philosophie actuelle et nous dirige, avec sagesse, vers un monde où le modèle animal, plus que jamais centre gravitationnel de la recherche scientifique, représentera la dernière étape de "vérification" scientifique.
Dans ce nouveau scenario, nous saluons la réparation d'une image professionnelle ancestrale par une nouvelle et plus moderne lumière scientifique : le Vétérinaire.
La précision, la technicité et, pour certains aspects,le futurisme de cette nouvelle ère de recherche scientifique, nécessite une maitrise absolue du monde animal. Malgré les similitudes, l'univers animal reste différent et unique. Sa parfaite connaissance, incluant ses limites, est indispensable.
La gestion minutieuse du patient animal permet d'optimiser les efforts des diverses équipes de recherche et de consolider la robustesse des résultats obtenus. Comme dans un équipage sur un navire spatial, la répartition des compétences et des responsabilités permet la prise en charge et la supervision de toutes les prérogatives vitales.
Le vétériniare spécialiste peut satisfaire ce besoin en apportant ses compétences spécifiques, sa vision d'extérieur et sa capacité transversale multi-espèces. Cela permet d'adapter les essais humains sur le monde animal et de laisser à la "transposition" des résultats leur vraie valeur scientifique pour l'homme.
L'extraordinaire expérience du cœur artificiel CARMAT est, peut-être, l'exemple phare de rencontre du monde scientifique "humain" avec celui des "vétérinaires", tous au chevet de l'animal pour la survie de l'homme.

Commentateur : Yves LOGEAIS (ANC)

Résumé
Au cours des vingt dernières années, les protocoles thérapeutiques ainsi que la palette pharmacologique permettant le traitement de la douleur chez les animaux se sont largement développés. Il s’en est suivi un changement radical de comportement en médecine vétérinaire et plus particulièrement en chirurgie. Connaissances et savoir-faire sur la prise en charge de la douleur progressent sans cesse et deviennent incontournables. La gestion de la douleur en chirurgie constitue aujourd’hui un devoir essentiel pour le vétérinaire praticien.
Le chien, qui profite d’une grande empathie de la part des propriétaires et des vétérinaires, est probablement l’animal qui en bénéficie le plus aujourd’hui. Nous apprenons à évaluer la douleur péri-opératoire de nos patients canins. Les avancées en physiologie et en pharmacologie du système nerveux nous sensibilisent au traitement individualisé et multimodal de la douleur. L’efficacité des analgésiques pré- et post-opératoires ainsi que la modulation de la nociception pendant une intervention sous anesthésie générale font l’objet de nombreuses études cliniques. C’est ainsi que l’administration par perfusion intraveineuse continue, d’antalgiques à effet prolongé, les techniques d’anesthésie loco-régionale, sont autant de progrès qui deviennent incontournables et ne sont plus des options à discrétion.
L’association thérapeutique de différents produits tels que des anti-inflammatoires plus spécifiques et à toxicité réduite, des dérivés morphiniques, des inhibiteurs du récepteur au N-Methyl-D-Aspartate (kétamine), la Lidocaïne, des alpha-2 agonistes, devient progressivement mieux maîtrisée, plus efficace, et réduit la crainte d’effets indésirables qui ont longtemps limité leur utilisation.

Commentateur : Michel GERMAIN (ANC)

Résumé
Les douleurs du dos sont décrites depuis longtemps chez le cheval. Elles peuvent avoir un impact sur la locomotion et les performances sportives. Elles sont associées à une perturbation de la biomécanique de l’axe vertébral. Dorsalgie et boiterie peuvent coexister. Il est important de déterminer si c’est une boiterie qui induit la douleur du dos, si c’est cette dernière qui provoque la boiterie, ou encore si deux conditions pathologiques sont présentes. Les dorsalgies sont primaires lorsque les vertèbres ou leurs structures anatomiques annexes (ligaments, disques, articulations) sont la cause. Elles sont secondaires lorsqu’elles sont consécutives à une boiterie trouvant son origine au niveau d’un membre. Dans le bilan locomoteur, les différents composants (localisation et types des douleurs, liens entre elles, liens avec les lésions) doivent donc être identifiés et hiérarchisés.
La stratégie thérapeutique des dorsalgies vise à restaurer une fonction biomécanique normale et repose sur une réhabilitation raisonnée faisant intervenir gestion de la douleur et exercice (Figure 1). Les principales étiologies des dorsalgies primaires sont les conflits de processus épineux et l’ostéoarthrite des articulations diarthrodiales intervertébrales; un traitement chirurgical ou médical de la lésion peut être envisagé. D’autres étiologies (discopathies, myopathies, neuropathies) existent ; leur traitement est en général plus symptomatique qu’étiologique. C’est également le cas pour les dorsalgies secondaires.
Les conflits de processus épineux sont considérés comme la cause la plus fréquente des dorsalgies primaires. Le diagnostic est confirmé par radiographie ou par échographie. Les localisations les plus fréquentes sont entre la quatorzième vertèbre thoracique et la première lombaire. Différentes techniques chirurgicales existent avec des avantages et inconvénients différents : (1) résection sous anesthésie générale du sommet des processus épineux; (2) résection sous anesthésie locale sur le cheval debout; (3) desmotomie du ligament interépineux et ostéotomie partielle des processus épineux sous anesthésie générale et voie endoscopique; (4) desmotomie du ligament inter-épineux sous anesthésie locale sur le cheval debout. En général une option thérapeutique conservative est d’abord envisagée, reposant sur une injection péri-lésionnelle de corticostéroïdes. L’infiltration péri-lésionnelle est aussi utilisée pour les arthropathies intervertébrales. Dans les autres cas, en absence de lésion significative expliquant la dorsalgie, le traitement de la douleur repose sur l’injection des points-détentes, la mésothérapie et l’exercice.
Existe-t-il des preuves scientifiques récentes pour corroborer cette approche clinique des dorsalgies ? Quelles sont les avancées possibles ? C’est la question à laquelle tentera de répondre la conférence.

Commentateur : Michel GERMAIN (ANC)

Résumé
La pratique de la laparoscopie chez le cheval date des années 90, 1992 en ce qui nous concerne. Elle s'est grandement développée depuis, toute structure chirurgicale équine offre maintenant ce service à ses patients. Les raisons en sont multiples. Le cheval animal de sport par excellence est candidat à tout type de chirurgie dite « minimal invasive ». Ainsi les chirurgies assistées par l'endoscopie sont largement pratiquées chez le cheval, que ce soit l'arthroscopie, la cœlioscopie, la thoraco-scopie et la chirurgie O.R.L. Le matériel est semblable à celui utilisé chez l’homme à une différence près concernant la longueur des instruments. L’apparition de système d’électrocoagulation contrôlée (Ligasure) à été déterminant. Un autre facteur favorable au développement de la laparoscopie est la possibilité de la pratiquer sur le cheval vigile et debout. Le cheval est un animal capable de réactions violentes incontrôlables en cas de douleur et d'environnement perturbant mais, à l'inverse, il est d'une patience supérieure à la nôtre lorsqu'il ne souffre pas et que l'on s'occupe bien de lui. Les progrès de l'anesthésie locale et locorégionale et le savoir-faire des équipes chirurgicales permettent la réalisation d'opérations qui durent plusieurs heures sur le cheval vigile et debout. La sémiologie par le palper transrectal, acte routinier pour le praticien équin, fournit des informations utiles pour l'indication de laparoscopie. Ces indications sont multiples. Outre la laparoscopie diagnostique associée ou non à des biopsies, citons ; les traitements ovariens comme l'ovariectomie ou la gestion des douleurs ovariennes; la cryptorchiectomie ; la prévention de la hernie inguinale étranglée ou de sa récidive ; la prévention des récidives « d’entrappement » néphro-splénique ; la résection d’adhérences. Le syndrome colique aigue avec météorisation n’est pas une indication, mais peut l’être si il n’y a pas de distension des intestins. Nous proposons de décrire ici quelques-unes de ces techniques et de leur évolution et d’analyser les résultats que l’on peut en attendre.

Commentateur : François DUBOIS (ANC)

Résumé
La chirurgie du rachis chez le chien s’est développée parallèlement aux techniques d’imagerie qui ont permis de préciser l’étiologie des symptômes cliniques, d’en affiner le pronostic et de guider le geste chirurgical. En neurologie vétérinaire plus qu’en orthopédie, l’indication chirurgicale dépend du pronostic, car la survie de l’animal dépend de sa récupération fonctionnelle. Cette évaluation préopératoire doit être estimée au plus juste et discutée avec le propriétaire, elle est fondamentale pour la prise de décision chirurgicale.
L’indication chirurgicale est proposée pour toute compression de la moelle épinière ou des structures neuro-méningées qui ne peut être résolue de façon satisfaisante par les traitements médicaux : hernies discales, traumatismes et instabilités vertébrales, tumeurs intrarachidiennes, kystes méningés, compressions dégénératives, malformation vertébrale.
Les hernies discales cervicales, thoraco-lombaires et lombo-sacrées représentent la grande majorité du recrutement chirurgical. Elles sont extrusives ou protrusives, paralysantes ou algiques, aiguës ou chroniques. Leur prise en charge peut relever de l’urgence lors de perte de la motricité. La décompression chirurgicale est réalisée soit par hémilaminectomie soit par foraminotomie (grands chiens), soit par corpectomie (latérale en zone lombaire, ventrale en zone cervicale).
La stabilisation vertébrale en cas de traumatisme ou d’instabilité vertébrale constitue toujours un défi chirurgical en raison de la taille des vertèbres, des conditions neurologiques initiales –chronicité des symptômes dans les cas d’instabilité-, des contraintes appliquées aux implants ainsi que leur disponibilité, ainsi que des conditions du postopératoire. C’est sans doute par l’évolution du matériel et des implants chirurgicaux qu’une amélioration de nos pronostics peut être espérée.

Commentateur : Jean DUBOUSSET (ANC)

Séance du mardi 15 décembre 2015

MASTER CLASS : Prélèvement d’Organes en vue de transplantation. (À partir de donneurs vivants, de donneurs sur coeur arrêté, de cadavres) destinée aux Jeunes Chirurgiens. avec le soutien de EUSA Pharma et de ORGAN RECOVERY SYSTEM (ORS)
10H00-18H00, Les Cordeliers
Organisateurs : Emmanuel BOLESLAWSKI (Lille) - Benoît BARROU (Paris,PSL) EFPMO

Résumé
Un modèle de cadavre humain revascularisé pulsatile et ventilé adaptatif pour la formation pratique de l’EFPMO et la simulation chirurgicale : le SimLife
RICHER JP, BREQUE C, DELPECH PO, ORIOT D, GHAZALI DA, DANION J, FAURE JP
Laboratoire d’Anatomie Biomécanique Simulation (ABS Lab), Université de Poitiers, Faculté de Médecine et de Pharmacie
Service de Chirurgie Viscérale CHU de Poitiers

Séance du mercredi 15 avril 2015

NOUVEAUTÉS EN CHIRURGIE VASCULAIRE séance commune avec la SCV
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Dominique MIDY (Bordeaux), Jean SABATIER (Rouen)

Résumé
Actuellement le nombre de malades insuffisants rénaux chroniques et dépendants de l'hémodialyse chronique ne cesse d'augmenter.
Grâce à l'amélioration de la dialyse, ces malades survivent plus longtemps malgré de nombreuses comorbidités, notamment les cardiopathies ischémiques, le diabète et parfois l'obésité. Contraints à être dialysés, la survie de ces malades est améliorée grâce à l'efficacité de leur épuration extra-rénale qui dépend directement de la qualité de leur abord vasculaire.
La sténose, complication fréquente et tardive des accès vasculaires, engendre un dysfonctionnement altérant la qualité de la dialyse. La sténose peut évoluer vers la thrombose, stade ultime du dysfonctionnement.
La prévention de ces sténoses est basée sur une politique de préservation du capital veineux d'une part, et d'autre part sur une réduction du stress hémodynamique en préférant les fistules natives aux prothèses, les fistules distales en s'astreignant à une technique chirurgicale soigneuse lors de la création.
Tous les segments de l'abord peuvent être intéressés par la sténose, de l'artère afférente à l'anastomose artério-veineuse, de la zone de ponction aux veines de drainage et aux gros troncs veineux centraux.
Afin d'optimiser la prise en charge de ces sténoses, les chirurgiens vasculaires peuvent utiliser de façon rationnelle et dans les limites techniques toutes les modalités de chirurgie conventionnelle et les procédures endovasculaires interventionnelles avec notamment l'utilisation de ballons et stents actifs.

Commentateur : Philippe CHATELARD

Résumé
Il est actuellement démontré que la fistule artérioveineuse native représente l'accès vasculaire idéal chez le patient hémodialysé.
La confection de la fistule est à l'origine de modifications hémodynamiques importantes au niveau du membre supérieur en raison d’un détournement de sang artériel, dans un système à résistances périphériques élevées, vers le réseau veineux à basses résistances.
La tolérance de ce détournement est habituellement excellente permettant la dialyse chez le plus grand nombre.
On peut néanmoins assister à une dysfonction de l'accès vasculaire par excès ou par défaut.
Notre propos a pour objet l'analyse hémodynamique du vol vasculaire, sa compréhension et sa correction permettant la prise en charge de l'éventuelle ischémie engendrée par la fistule.
La connaissance du mécanisme de cette ischémie doit également permettre d'optimiser la prévention de ce vol symptomatique, alors que l’on sait que le vol vasculaire symptomatique est d'autant plus fréquent chez la femme, chez les patients diabétiques, chez les patients ayant eu plusieurs abords vasculaires au niveau du membre considéré, et lors de la confection d’une fistule brachiale au pli du coude.
Nous aborderons également l'éventuel effet délétère d'une fistule artérioveineuse sur le flux d'un pontage mammaire interne homolatéral en définissant une conduite à tenir.

Commentateur : Lydie STEINMETZ

Résumé
La création des unités neuro-vasculaires (UNV) a permis l’amélioration de la prise en charge des AVC, en diminuant les délais d’accès à la fibrinolyse intraveineuse (IV). Le nombre de sténoses carotidiennes symptomatiques découvertes après une fibrinolyse IV est de ce fait croissant mais leur prise en charge chirurgicale précoce ne fait actuellement pas l’objet de recommandation de la part des sociétés savantes.
Nous avons revu dans cette étude nationale les résultats des endartériectomies carotidiennes (ECA) réalisées dans les 15 jours suivant une fibrinolyse IV pour un AVC carotidien dans 12 UNV.
Le critère de jugement principal était le taux cumulé d’AVC et de décès (TCMM) dans les 30 jours suivant la fibrinolyse. Le critère de jugement secondaire était représenté par toute complication hémorragique intracérébrale ou chirurgicale.
Résultats : De janvier 2010 à décembre 2013, 9954 patients ayant un AVC ischémique ont eu une fibrinolyse IV dans l’une des 12 UNV participant à l’étude. Parmi ces patients fibrinolysés, 165 patients (1.7 %) ont eu une revascularisation carotidienne dans les 15 jours qui suivaient la fibrinolyse réalisée dans les 4 heures suivant l’AVC initial. Le score NIHSS médian de ce groupe était de 12.5 à l’admission en UNV et de 4,2 le jour de la revascularisation carotidienne. Le délai opératoire médian était de 8 jours [2-45 jours]. L’existence d’un saignement intracérébral avait retardé la réalisation de la chirurgie au-delà de 15 jours chez 17 patients (10.3 %) dont la thrombose était étendue à l’artère cérébrale moyenne. Le degré de la sténose carotidienne responsable de l’AVC était compris entre 60 et 99 %. Un thrombus flottant résiduel dans la carotide interne avait été retrouvé après fibrinolyse chez 14 patients (8.5 %). Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale avec un shunt temporaire chez 112 patients (68 %) et une angiographie peropératoire de contrôle chez 163 patients (99 %). Trois patients étaient décédés dans les 30 jours postopératoires (1.8 %) et 3 autres patients avaient fait un nouvel AVC (1.8 %) au cours d’une poussée hypertensive postopératoire, soit un TCMM de 3,6 %. Par ailleurs 3 patients ont présenté une hémorragie cérébrale régressive (1,8 %) et 5 patients ont eu un hématome cervical (3 %). Ces données ont été complétées par une revue systématique de la littérature qui sera présentée.
Conclusions : Le TCMM observé dans cette étude (3.6 %) est comparable à celui observé chez les patients ayant une revascularisation carotidienne après un AVC ou un AIT régressif et montre l’intérêt potentiel de la revascularisation carotidienne précoce chez les patients ayant fait un AVC majeur partiellement récupéré après fibrinolyse IV.
Dans cette étude, le risque de transformation hémorragique d’un AVC ischémique fibrinolysé semble être corrélé à l’étendue de l’occlusion des artères intracérébrales. Le contrôle strict de la pression artérielle est un élément essentiel de la prévention des complications hémorragiques.

Commentateur : Dominique MIDY

Résumé
Pathologie rare, de 0,7 à 3 % des patients opérés, le taux de mortalité des infections prothétiques est majeur : 30 % de mortalité péri opératoire et 50 % à cinq ans. Le taux d’amputation est aux alentours de 30 %. Le diagnostic, en-dehors de la clinique, est porté sur l’angioscanner, la scintigraphie aux leucocytes marqués et le Petscan qui sont actuellement les examens complémentaires indispensables. La flore microbienne est dominée par le staphylococus aureus et l’escherichia-coli.
Le traitement médical n’a pas de consensus et est souvent probabiliste, devant associer de manière systématique un anti fungique. Dans la majeure partie des cas la dépose de la prothèse est indispensable, avec une reconstruction extra-anatomique ou in situ par veine fémorale, prothèse imbibée d’antibiotique ou allogreffe.
Le but de l’étude, portant sur 62 patients, est de comparer la morbidité et la mortalité de la prise en charge dans notre service entre deux périodes : première période de 2004 à 2011 et la deuxième période de 2011 à 2014 ; durant cette deuxième période l’explantation de l’ensemble des prothèses a été systématique et les décisions de stratégie médicale prises en réunion multi disciplinaire avec les collègues anesthésistes – réanimateurs et infectiologues.
Les résultats montrent que cette nouvelle stratégie a permis de diminuer significativement le risque de réinfection après chirurgie, sans majorer la mortalité péri opératoire, bien que cette intervention soit notablement plus lourde.

Commentateur : Jean-Baptiste RICCO

Résumé
En 1952, Charles Dubost réalise en France la première cure d’anévrysme aortique par homogreffe. C’est le début « des 50 glorieuses » pour la chirurgie : les résultats sont stables sur le long terme. En 1990, Parodi puis Volodos tentent l’impensable : un traitement par voie endovasculaire. Le défi technologique est tel que le matériel au début ne peut satisfaire les exigences de sécurité à court terme : les endoprothèses ne sont pas stables, les complications nombreuses. Alors que la chirurgie ouverte met un point final à la pathologie dans la majorité des cas, la mise en place d’une endoprothèse est le départ d’une nouvelle pathologie. L’AFSSAPS d’abord puis l’HAS ensuite (2001) encadrent sévèrement les indications et imposent un suivi drastique. L’amélioration du matériel et les études DREAM et EVAR montrent leur faisabilité avec une mortalité moindre au départ, mais un bénéfice en matière de survie identique à la chirurgie. L’HAS en 2009, accepte les indications de routine moyennant le respect de critères essentiellement anatomiques. L’enthousiasme est général sous la poussée de l’industrie. La surveillance post opératoire et les reprises fréquentes constituent un marché juteux. Le poids financier qui en découle s’alourdit. De plus, l’étude française ACE relance l’intérêt de la chirurgie par ses meilleurs résultats à moyen terme. Enfin, des études récentes montrent clairement une dégradation des résultats endovasculaires à partir de 5-7ans des prothèses de génération intermédiaire. Après 2009, l’HAS sera-elle amenée à reformuler ses recommandations avec de nouveau un infléchissement vers la chirurgie ?

Commentateur : Jean SABATIER

Résumé
Le traitement chirurgical de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) a considérablement évolué au cours des dix dernières années. Le pontage ou l’endartériectomie représentaient le gold standard. L’étude Basil (Lancet 2005, JVS 2010) montrait que le traitement endovasculaire était comparable à la chirurgie en termes de sauvetage de membre et de mortalité. Le traitement endovasculaire a débuté par les lésions iliaques puis les lésions fémoro-poplités. L’innovation technologique avec la diminution de taille des ballons d’angioplasties et des stents a permis de traiter également les lésions artérielles jambières, notamment chez le diabétique qui a souvent des lésions distales avec un axe fémoro-poplité perméable. Les cathéters de recanalisations permettent de reperméabiliser les occlusions artérielles. L’étude DEBATE-BTK (Circulation 2013) montrait l’intérêt des ballons actifs dans le traitement de l’ischémie critique chez le patient diabétique. Le traitement de l’AOMI est désormais le plus souvent endovasculaire en première intention.
Les autres innovations concernent d’une part l’imagerie avec le développement des salles dites « hybride » permettant d’importer la technologie radiologique dans une salle d’opération où peuvent être faites des procédures chirurgicales et endovasculaires avec une imagerie de grande qualité, et d’autre part dans la prise en charge des patients avec le développement de la chirurgie artérielle ambulatoire pour certaines interventions artérielles périphériques endovasculaires.

Commentateur : Patrick MOREAU

Séance du mercredi 13 mai 2015

ACTUALITÉS SUR LA CHIRURGIE DES TUMEURS DE L’ŒSOPHAGE ET DE LA JONCTION OESO-GASTRIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Denis COLLET (Bordeaux)

Résumé
En 1986 et 2013, l’Association Française de Chirurgie a publié un rapport sur le cancer de l’œsophage. Traditionnellement, ces rapports s’appuient sur une revue de la littérature et sur une enquête multicentrique rétrospective réalisée auprès des membres de l’AFC. La comparaison des deux enquêtes réalisées à 27 ans d’intervalle est l’occasion de mesurer les progrès accomplis dans la prise en charge de cette pathologie grave.
L’enquête de 1986 regroupait 3110 patients opérés dont 2104 résections, et celle de 2013 2944 résections. On note la disparition complète de la chirurgie palliative en 2013, du fait de la performance des endoprothèses auto expansibles mises au point récemment.
Histologie : Le taux des cancers épidermoïdes est passé de 88 à 46 %, et celui des adénocarcinomes de 7 à 51 %. Corrélativement, le site des tumeurs s’est déplacé vers le bas avec 29% de tumeur du 1/3 inférieur en 1986 et 38 % en 2013, si on ne tient pas compte des cancers de la jonction oeso-gastrique qui étaient inclus en 2013. Le stade tumoral préthérapeutique était par ailleurs comparable entre les deux études.
Intervention : l’intervention de Lewis Santy reste l’intervention de référence, elle était réalisée dans 64% des résections en 1986 et 44% en 2013. L’oeso-gastrectomie polaire supérieure par thoraco-phréno-laparotomie gauche qui était réalisée dans 14% des cas n’est plus réalisée en 2013, les interventions par 3 voies, type Mac Kéon ou Akiyama étaient réalisées respectivement dans 16 et 12% des cas. En 2013, l’abord abdominal était réalisé par laparoscopie dans 15% des cas.
La mortalité des résections est passée de 17% en 1986 à 7,4 % en 2013. La comparaison des chiffres de morbidité n’est pas possible puisqu’elle était comptabilisée de façon différente, systématisée selon la classification de Dindo Clavien en 2013.
Le taux de fréquence des fistules n’a pratiquement pas varié, en revanche la mortalité des fistules est passée de 38 à 15 %, de même la mortalité des complications respiratoires est passée de 5,7 à 2,4 %
La survie globale à 5 ans toutes classes confondues est passée de 18,8 à 40 %. Cette amélioration de la survie s’observe sur tous les stades tumoraux, et particulièrement sur les tumeurs débutantes.
Quelques commentaires peuvent être faits à partir de cette étude rétrospective multicentrique réalisée au sein d’une même population chirurgicale :
Le profil épidémiologique des cancers de l’œsophage a radicalement changé au cours des 30 dernières années, avec une majorité actuelle d’adénocarcinomes. Les corollaires sont le changement du type de patients avec une très nette diminution de l’intoxication alcoolo-tabagique et des co-morbidités associées, et également la situation de la tumeur plus distale dans une région plus « chirurgicale » à distance de l’axe trachéo-bronchique
La chute importante de la mortalité postopératoire est la conséquence d’une meilleure sélection des patients, et surtout de l’amélioration de la prise en charge péri-opératoire.

Résumé
La chirurgie de l’œsophage est associée à une morbidité post-opératoire élevée avec, principalement, des complications respiratoires. Durant ces dernières années les progrès des techniques chirurgicales ont permis de réduire la morbidité chirurgicale. La prise en charge des facteurs de risque de complications respiratoires favorise une meilleure sélection des patients, avec des critères objectifs pouvant peser sur l’indication chirurgicale. Ces patients bénéficient désormais d’une estimation de l’état nutritionnel avec une immunonutrition débutée dès la période pré-opératoire. Les progrès en matière de ventilation uni-pulmonaire et la ventilation protectrice per-opératoire sont le résultat des avancées de la dernière décade sur la physiologie respiratoire permettant de limiter l’agression de la ventilation mécanique sur l’alvéole pulmonaire. L’optimisation du remplissage vasculaire en cours de chirurgie grâce à un monitorage hémodynamique invasif et adapté contribue à la diminution de la réaction inflammatoire post-opératoire. L’analgésie multimodale avec anesthésie péridurale systématique, et la ventilation non invasive font partie intégrante des techniques de réhabilitation précoce en post-opératoire, autorisant la mobilisation et la mise rapide au fauteuil, éléments majeurs dans la prévention des complications respiratoires. Ceci ne peut se faire sans la forte implication des kinésithérapeutes qui, dans notre service, sont largement sollicités dans les protocoles de prise en charge des résections de l’œsophage.

Commentateur : Christophe MARIETTE

Résumé
Le traitement endoscopique des lésions cancéreuses œsophagiennes est indiqué pour les tumeurs superficielles non métastatiques, T1a voir T1b sm1 dans certaines conditions.
Les deux modalités de traitement endoscopique sont la résection et la destruction.
Afin que l’analyse histologique soit précise, la tumeur doit être réséquée en monobloc. Aussi, le moyen de résection dépend de l’extension en surface de la lésion. Pour les lésions ne dépassant pas 15mm, le moyen utilisé est la mucosectomie standard. Pour les lésions de plus de 15mm, la technique proposée doit être la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD). L’ESD est exigeante, quasi chirurgicale et demande une longue formation en pas-sant par l’animal. De nombreuses équipes européennes ont montrés que, dans des mains entrainées, il s’agit d’une technique efficace et sûre permet-tant de réduire les récidives locales tout en prenant des risques faibles de complications.
La technique de destruction privilégiée est la radiofréquence œsophagienne (RF). C’est une nécrose de coagulation du tissu sur 0.5 à 1mm d’épaisseur. Elle est indiquée pour le traitement curatif de l’œsophage de Barrett (OB) diffus ou multifocal, avec une dysplasie de haut grade ou un carcinome in situ sans nodule accessible à une résection endoscopique. Toute lésion nodulaire au sein d’un OB doit être réséquée par mucosectomie ou dissection sous-muqueuse. Si la résection est complète et la lésion intra-muqueuse, l’OB restant devra être détruit par RF dans un deuxième temps (technique combinée). Les résultats dans le carcinome épidermoïde sont médiocres, il faut rester prudent et privilégier, dans cette indication, les techniques de résection.

Résumé
Inventée par ALVIS MERENDINO, cette intervention consistait à réaliser une anse intermédiaire de jéjunum, visant à remplacer la jonction oesogastrique, réséquée pour des raisons physiologiques ou anatomiques. Les indications initiales portaient sur toutes les anomalies de la relaxation sphinctérienne ou de la jonction œsocardiale, cardiospasme. Ces indications ont cédé la place aux volumineux léiomyomes et GIST de la jonction, aux rares traumatismes et aux petits cancers superficiel de la jonction oesogastrique.
L’avantage étant l’absence de temps thoracique, et la protection contre le reflux gastro-oesophagien du fait d’un mécanisme anti reflux.
Dans les années 2003-2005, cette intervention est remise à l’ordre du jour par Siewert qui publie de bons résultats tant sur le plan fonctionnel que carcinologique pour les tumeurs superficielles T1a voir T1b du bas œsophage.
Depuis, Hulscher, pour des raisons carcinologiques n’a réservé cette intervention qu’aux échecs des traitements locaux d’adénocarcinomes T1A sur Barrett voir aussi les dysplasies de haut grade multifocale, restriction d’indications d’autant plus justifiée, devant les résultats fonctionnels peu convaincants de la série prospective de Zapletal, comparant le Levis Santy au Médenrino.
En ce qui concerne les innovations techniques, on ne qu’être attentif devant :
-les premiers résultats des protocoles ERAS dans la chirurgie œsophagienne
-le bénéfice à effectuer une cœlioscopie abdominale pour le Levis
-la possibilité d’effectuer une énucléation pour les GIST de moins de 65 mn
-l’augmentation du taux de réponse à la radio chimiothérapie en fonction du délai de la chirurgie
-l’obligation de ne pas stenter les patient devant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse.

Commentateur : Georges MANTION

Résumé
L’abord mini-invasif par laparoscopie est la règle en chirurgie de l’obésité. En chirurgie oeso-gastrique oncologique, les abords mini-invasifs avec ou sans assistance robotique, ont également été développés dans le but de diminuer la morbi-mortalité.
Les oesophagectomies mini-invasives correspondent à diverses interventions totalement mini-invasives (laparoscopie et thoracoscopie) ou bien mini-invasives hybrides (laparoscopie et thoracotomie, ou laparotomie et thoracoscopie). Les études évaluant ces différentes techniques sont hétérogènes, souvent rétrospectives et unicentriques. Si la faisabilité est démontrée, l’intérêt de ces différentes procédures reste discuté. Une diminution de la morbidité, notamment respiratoire, est suggérée sans affecter les résultats oncologiques. En particulier, la technique hybride associant laparoscopie et thoracotomie a été évaluée dans l’étude randomisée multicentrique française MIRO. Les résultats sont clairement en faveur de l’abord mini-invasif comparé à la technique classique de Lewis-Santy, avec une diminution de la morbidité postopératoire majeure dans le groupe laparoscopie. L’intérêt de la thoracoscopie reste en revanche insuffisamment documenté pour émettre des recommandations.
Les gastrectomies pour cancer semblent réalisables dans de bonnes conditions par les équipes entrainées. L’analyse de grandes séries asiatiques permet de justifier l’abord laparoscopique pour des gastrectomies distales en cas de tumeurs superficielles ou de stade I, avec un bénéfice en terme de suites opératoires. Il persiste toutefois des doutes quant à la qualité du curage ganglionnaire et aux résultats oncologiques à long terme. Les données publiées ne permettent pas pour le moment de recommander l’abord laparoscopique pour des tumeurs infiltrantes proximales, ou de stade II ou III après chimiothérapie, qui correspondent aux principales indications de gastrectomie en occident.

Commentateur : Philippe MARRE

Résumé
Alors que l’incidence des cancers oesogastriques est particulièrement élevée en France, leur pronostic reste sombre et la recherche avance lentement comparativement à d’autres cancers.
Il y a donc urgence à intensifier la recherche sur ces cancers et à mettre en place un outil large et ambitieux qui puisse répondre aux questions scientifiques d’aujourd’hui et de demain. Cette recherche doit passer par une approche personnalisée afin d’identifier les déterminants cliniques, biologiques, tumoraux liés à la résistance aux traitements anti-tumoraux, tout en cherchant à expliquer les caractéristiques épidémiologiques, sociales et comportementales. La création d’une base de données prospective nationale dédiée aux patients porteurs d’un carcinome oeso-gastrique, incluant des données épidémiologiques, cliniques médicales et chirurgicales, tumorales, de suivi, de sciences humaines et sociales et s’appuyant sur une collection de tumeur et de sang, est donc un enjeu majeur et indispensable en France. La base clinicobiologique prospective FREGAT, financée et labellisée par l’INCa en 2012, fédère la très grande majorité des équipes cliniques des CHU et des CLCC du pays qui prennent en charge la majorité de ces cancers. Elle s’appuie sur de nombreux réseaux existants, la plupart labellisés par l’INCa associés à des contrôles de qualité effectifs (réseaux tumorothèques et Centres de Ressources Biologiques, réseaux des Registres de Cancers et Centres de Traitement de Données (CTD), et plates-formes reconnues (CTD Cancéropôle Nord-Ouest labellisé par l’INCA, Sciences humaines et sociales, Épidémiologie, Méthodologie et Biostatistiques, Plateforme de qualité de vie) qui assurent sa réalisation, son efficience et sa qualité. A côté du dynamisme des inclusions ouvertes en Janvier 2015, la création d’un contrat public-multipartenaires industriels et l’agrégation de projets scientifiques nationaux et européens, en font un outil incontournable de la recherche sur ces cancers.

Commentateur : Denis COLLET

Séance du mercredi 1 avril 2015

CHIRURGIE ONCOLOGIQUE INTERVENTIONNELLE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH, Bertrand DORE, Jacques CHIRAS (Paris)

Résumé
Background: Glioblastoma is a high-grade cerebral tumor with local recurrence and poor outcome. Photodynamic therapy (PDT) is a local treatment based on the light activation of a photosensitizer (PS) in the presence of oxygen to form cytotoxic species. Fractionation of light delivery may enhance treatment efficiency by restoring tissue oxygenation.
Objectives: To evaluate the efficiency of two light fractionation schemes, using immunohistological data.
Materials and Methods: Thirty-nine “Nude” rats were grafted with human U87 cells into the right putamen. After PS precursor intake (5-ALA), an optic fiber was introduced into the tumor. The rats were randomized in three groups: without light, with 2 fractions and 5 fractions. Treatment effects were assessed from brain immunohistology.
Results: Histology confirmed more extensive necrosis and apoptosis associated with a rarified angiogenic network in the treatment area, after multifractionated PDT. However, we observed more surrounding edema and neovascularization in the peripheral ring after 5-fractionned PDT.
Conclusion: Interstitial PDT with fractionated scheme induced specific tumoral lesions. The 5 fractions scheme was more efficient, inducing greater tumoral necrosis and apoptosis, but also significant peripheral edema and neovascularization.

Abstract
Introduction : Le glioblastome est une tumeur cérébrale de haut grade, récidivant localement. La thérapie photodynamique (PDT) est un traitement local reposant sur l’activation par la lumière d’un photosensibilisant en présence d’oxygène, formant des réactifs cytotoxiques. Le fractionnement de l’illumination peut améliorer son efficacité en permettant une réoxygénation tissulaire.
Objectifs : Évaluer l’efficacité du fractionnement de l’illumination et rechercher une corrélation radio-histologique en utilisant les séquences IRM de diffusion / perfusion.
Matériels et méthodes : Nous avons greffé des cellules U87 dans le putamen droit de 39 rats immunodéprimés. Après absorption du précurseur photosensibilisant (5-ALA), une fibre optique était introduite dans la tumeur. Les rats ont été randomisés dans 3 groupes : sans illumination, illumination « 2 fractions » et illumination « 5 fractions ». Les effets du traitement ont été évalués par IRM postopératoire à 72h. Les spécimens furent finalement sacrifiés pour étude immunohistologique du cerveau.
Résultats : Nous avons observé une augmentation de la diffusion au niveau du centre tumoral parmi les rats traités, particulièrement dans le groupe « 5 fractions ». La perfusion était diminuée au sein de la zone traitée, d’autant plus dans le groupe « 5 fractions ». L’histologie a confirmé les données de l’IRM, avec une nécrose et une apoptose plus importantes associées à une raréfaction angiogénique dans l’aire de traitement après multifractionnement « 5 fractions ». Cependant, nous avons observé un œdème périlésionnel majoré et des signes de néoangiogénèse périphérique après PDT « 5 fractions ».
Conclusion : Le traitement interstitiel multifractionné « 5 fractions » induit une nécrose et une apoptose plus importantes au sein du tissu tumoral mais est également à l’origine d’un œdème majoré et d’une néoangiogénèse périphérique. La diffusion et perfusion en IRM ont permis de prédire les lésions histologiques.

Résumé
Les tumeurs hépatiques malignes sont fréquentes. Le foie est en effet l’organe de prédilection des métastases des cancers digestifs notamment colorectaux. Au cours des hépatopathies chroniques, la survenue d’une tumeur maligne primitive, généralement un carcinome hépatocéllulaire (CHC) est aussi très courante.
Pour les formes localisées la chirurgie de résection est le traitement curatif de référence. Malheureusement les contre-indications à l’hépatectomie sont fréquentes notamment en ce qui concerne le CHC développé sur cirrhose où par ailleurs le recours à la greffe ne concerne qu’une minorité de patient très sélectionnés.
C’est ainsi que ce sont considérablement développées depuis maintenant plus de 20 ans les techniques d’ablation percutanées. D’abord chimiques dans les années 80 elles sont devenues physiques dans les années 90 avec l’apparition de la radiofréquence. Aujourd’hui les technologies disponibles se sont considérablement diversifiées tant en ce qui concerne les sources énergétiques utilisées que les stratégies de déposition dans les tissues. Dans le même temps les moyens de guidage par l’imagerie n’ont cessé de progresser.
Les possibilités offertes par ces avancées modifient profondément les perspectives de prises en charge curatrices des cancers du foie. Ceci est particulièrement évident pour le CHC où plusieurs algorithmes pronostiques et thérapeutiques préconisent l’ablation percutanée de première intention en cas de petites tumeurs techniquement opérables.

Commentateur : Henri BISMUTH (Paris)

Résumé
Les traitements par thermothérapie se sont développés ces dernières années, en cancérologie hépatique, en utilisant différents agents physiques. Les plus utilisés sont la radiofréquence et les micro-ondes. Ils nécessitent une effraction tissulaire pour mettre en place un applicateur composée d’une aiguille qui conduit l’agent physique dans la tumeur. Les ultrasons sont capables de traverser les tissus sans les léser et sans aiguille dans la tumeur, en se focalisant sur une cible à détruire. La thermoablation par US focalisés connaît un fort développement dans de nombreux organes. Sa place est déjà bien définie pour le myome utérin, le cancer de la prostate et les tumeurs osseuses. Le traitement des tumeurs hépatique est encore peu répandu. Les premiers résultats cliniques reposent surtout sur des applications guidées par échographie. Si cette approche est la plus simple à mettre en œuvre, les possibilités de monitorage sont très limitées. L’application d’ultrasons focalisés guidés par IRM avec monitorage de la destruction en temps réel comme pour le traitement du myome utérins est bien plus précise comme l’a montré les premières études animales mais l’utilisation clinique est encore limitée tant que les problèmes de contrôle des mouvements et d’interfaces, liés aux côtes et aux gaz, ne seront pas réglés. A côté des applications par destruction thermique les ultrasons focalisés peuvent agir par la thermo-modulation de l’efficacité d’une drogue ou d’un gène ou par effet mécanique en modifiant la perméabilité des vaisseaux ou des cellules. Les applications biologiques des US focalisés en multipliant les approches ont donc un potentiel indiscutable pour le futur.

Commentateur : Bernard LAUNOIS

Résumé
La radiochirurgie des métastases cérébrales a connu ces dernières années un essor important. Cette technique remplace de façon croissante l’irradiation encéphalique qui constituait auparavant, associé ou non à la chirurgie d’exérèse, le traitement standard.
Le principe de la radiochirurgie, élaboré dans les années 60 par un neurochirurgien, le Pr Lars Leksell, est l’irradiation d’un volume lésionnel intra-cranien de taille limitée en une seule séance avec une précision millimétrique. Cette technique requiert la collaboration du neurochirurgien, du radiothérapeute, du neuroradiologue et du physicien médical. Le plus récent modèle de gamma-knife est le Perfexion, dont nous disposons depuis 2010 au sein du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière.
Le contrôle local, de très bonne qualité, obtenu par ce traitement peut concerner une ou plusieurs lésions traitées simultanément. Cependant, il nécessite des examens réguliers afin de vérifier la durabilité de l’efficacité et/ou l’éventualité de l’apparition de nouvelles lésions.
La prévention de rechutes distales, auparavant assurées par la pratique d’irradiations encéphaliques à visée prophylactique, est main-tenant remplacée par le traitement radiochirurgical « à la demande » de nouvelles lésions détectées lors des contrôles. Cette pratique permet d’éviter ainsi les conséquences cognitives liées à la leucoencéphalopathie post-radique qui sont d’autant plus constatées que la survie des patients augmente. Les progrès dans les traitements systémiques de la maladie cancéreuse générale permettent en d’observer en effet de plus en plus de « survivants long-terme » dont la qualité de vie doit être préservée au mieux.
Cependant, l’impact du contrôle cérébral réalisé par radiochirurgie sur la survie globale n’est pas encore parfaitement clair, et dé-pend, par exemple, autant des paramètres liés à l’histoire de la maladie qu’à la topographie de lésions cérébrales pouvant éventuellement mettre en jeu, à court terme le pronostic vital du patient.
L’association de thérapies systémiques nouvelles, associées à la radiochirurgie « à la demande », permet d’augurer de nouveaux pro-grès dans l’amélioration du pronostic vital de ces patients et de la qualité de cette survie.

Résumé
Le traitement chirurgical d’une métastase vertébrale s’inscrit aujourd’hui dans un projet thérapeutique multimodal dont le but est de protéger les éléments neurologiques, de préserver la stabilité de la colonne vertébrale et de réduire les douleurs rachidiennes. Le geste chirurgical peut être localement « curatif » ou « palliatif » en fonction principalement du pronostic de la maladie cancéreuse primitive. Stratégiquement le traitement chirurgical en cas de métastase « unique » est curatif visant à contrôler localement la maladie.
L’évaluation pronostique est basée sur des classifications validées dont la plus reconnue est la classification de Tokuhashi. Elle permet de définir un « score pronostique » corrélé à la durée de survie en fonction de plusieurs paramètres (nature de la tumeur primitive, la présence de métastases viscérales, le caractère multiples des métastases, l’état fonctionnel du patient..). Le score de Tokuhashi per-met d’adapter la stratégie chirurgicale : curative avec un traitement excisionnel ou palliative avec un traitement de décompression et/ou de stabilisation antalgique.
Afin de déterminer si un traitement local maximaliste peut être discuté, le bilan d’extension de lésions osseuses et extra-osseuse doit être exhaustif et la nature de la métastase confirmée.
Le traitement chirurgical d’une métastase unique d’un cancer de bon pronostic (score de Tokuhashi élevé) doit être excisionnel asso-ciant la résection complète de la métastase et la stabilisation rachidienne. Le traitement dit excisionnel par excellence est la résection « en bloc » (sans effraction marginale) de la vertèbre porteuse de la métastase. Il s’agit d’un geste a morbidité péri-opératoire non négligeable parfaitement justifié dans les tumeurs vertébrales malignes primitives mais controversé dans les tumeurs secondaires. L’alternative à la résection « en bloc » est la résection « par morcellement » de la métastase qui est techniquement plus simple et as-sociée à moindres complications péri-opératoires. Dans les 2 cas et en général le traitement chirurgical est complété par une radiothérapie dont les modalités dépendent de la nature du cancer primitif et du degré de résection de la métastase.
Techniquement la chirurgie du rachis en général et oncologique en particulier s’est enrichie de nouvelles technologies dites « mini-invasives » qui réduisent l’agression chirurgicale apportant un meilleur confort post opératoire et une réduction du séjour à l’hôpital.
Il paraît donc évident que la prise en charge chirurgicale de la métastase vertébrale dépend de l’environnement multidisciplinaire on-cologique évitant de « sous traiter » une métastase unique de bon pronostic ou de « sur traiter » une métastase considérée à tort comme unique et de mauvais pronostic. La place et la pertinence d’autres modalités thérapeutiques doivent être prise en compte par le chirurgien avant de définir son plan de traitement.

Commentateur: Jacques PHILIPPON (Paris)

Résumé
Classiquement, le traitement de la « maladie métastatique » est la chimiothérapie exclusive. Malheureusement, à part les tumeurs très chimiosensibles comme les tumeurs germinales, la chimiothérapie exclusive n’est que palliative, sans action suffisante sur les lésions macroscopiques. Il y a presque 20 ans, Hellman et Weichselbaum ont été les premiers à définir un stade « oligométastatique » intermédiaire entre un stade localisé et une maladie diffuse, dans lequel le nombre et les sites atteints restent limités (1). Les données récentes de la littérature semblent confirmer l’existence d’un tel état intermédiaire ou parallèle. Les progrès des traitements systémiques et surtout ceux des techniques loco-régionales, comme la chirurgie, la radiologie interventionnelle et la radiothérapie, permettent aujourd’hui d’explorer et de tirer profit de cette présentation clinique particulière ; les métastases vertébrales uniques feront l’objet d’une discussion technique, mais cristalliseront également le débat sur la « curabilité » d’une métastase vertébrale unique.
La radiothérapie « classique » est réputée pour son effet antalgique sur les lésions métastatiques vertébrales, mais aussi pour son effet antitumoral ; il est rare qu’aux doses utilisées, en raison de la proximité de la moelle épinière notamment, la tumeur soit complètement stérilisée par l’irradiation.
La radiothérapie stéréotaxique, ou radiochirurgie, est le traitement non invasif de choix des cancers ; Stéréo signifie en 3 dimensions (3D) et taxique signifie explorer. Nous parlerons lors de ce symposium, de cette nouvelle modalité d’irradiation par le Cyberknife*, un accélérateur de particules miniaturisé, embarqué sur un bras robotisé disposant de 6 degrés de liberté, qui offre une très grande flexibilité de ciblage et d’orientation du faisceau, intégrant une intelligence artificielle guidant son adaptation aux mouvements des patients et des tumeurs.
Cette avancée technologique qu’est le Cyberknife* permet de délivrer des rayonnements ionisants sur un volume cible réduit, par de multiples mini faisceaux, avec une très grande précision géométrique de l’ordre du millimètre sur des cibles mobiles. Un fort gradient décroissant de dose en périphérie épargne les tissus sains.
Ces hautes doses précisément délivrées permettent des résultats souvent spectaculaires en terme de contrôle local, jusqu’à guérir certaines maladies métastatiques autrefois considérées incurables...
Des tumeurs cérébrales, en passant par les poumons, le rachis, la prostate, ou bien d’autres organes, les perspectives promises par le Cyberknife* portent leurs fruits, des milliers de patients en ont bénéficié en France ces dernières années.
Nombre de tumeurs vertébrales que le corps médical croyait inaccessibles ont pu être traitées, sans toxicité, l’ère de l’innovation technologique salvatrice est enfin arrivée.
Nous aurons l’occasion de mettre en évidence en quoi l’irradiation stéréotaxique peut modifier l’histoire naturelle de la maladie cancéreuse ; nous nous appuirons de nombre d’exemples où cette radiochirurgie a même été la seule solution thérapeutique efficace, dans des situations cliniques complexes.
Tout cela a un prix, et le cancer est l’affaire de tous ! Plus que jamais la multidisciplinarité et la collectivité doivent œuvrer pour disposer de ces techniques pour répondre à la demande grandissante.
Comme Théophraste disait « La plus coûteuse des dépenses, c'est la perte de temps », ce qui est d’autant plus approprié en matière de cancérologie.
Il nous tarde donc de voir l’essor de la radiochirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique en France, pour le plus grand bénéfice des patients…

Commentateur : Jacques CHIRAS

Résumé
Le concept de métastase solitaire est théorique. En effet, les métastases osseuses sont dues à la diffusion sanguine de cellules circulantes qui vont se nicher dans l'os et peuvent rester quiescentes pendant longtemps. Dès l'apparition d'une métastase qu'elle soit unique ou multiple, on sait que d'autres métastases apparaîtront inexorablement dans un délai que l'on ne peut souvent pas évaluer. Quoiqu'il en soit, une métastase unique requiert un traitement particulier, en espérant, et ceci dépendra essentiellement du type histologique du cancer que les autres métastases apparaîtront dans un délai le plus long possible.
Si actuellement la plupart des auteurs s'accordent sur la nécessité d'un traitement de type carcinologique, dans tous les cas où il est possible devant une métastase de cancer de la thyroïde, dans tous les autres type de cancer, on aura tendance à préférer un traitement mini invasif assurant à la fois la stabilité osseuse et la destruction, si possible complète, de la lésion. Et ce, d'autant plus que l'espérance de vie est longue et que le cancer est réputé peu sensible au traitement oncologiques généraux.
Outre, la nature du cancer, le siège de la lésion rendant différente son accessibilité aux différentes techniques aura une importance capitale. Dans tous les cas, la décision thérapeutique devrait être prise au sein d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. L'utilisation des différentes techniques chirurgicales ou mini-invasives va probablement, dans les prochaines années être considérablement modifiée, par le développement de la radiothérapie concentrée par les techniques d'irradiation multiples faisceaux.

Séance du mercredi 29 avril 2015

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Georges MANTION

Résumé
Le cholangiocarcinome intrahépatique (CCI) est caractérisé par un mauvais pronostic, des options thérapeutiques limitées et une mauvaise connaissance des mécanismes impliqués dans sa cancérogenèse. Il a été démontré récemment qu’une surexpression de TGFβ dans le stroma du CCI est corrélée à un mauvais pronostic, suggérant une implication de la voie TGFβ dans la progression du CCI.
L’objectif de notre travail était d’étudier le rôle de la voie TGFβ et de ses gènes cibles, dont les longs ARN non codants, dans la cancérogenèse du CCI.
Les signatures d’expression génique associées au TGFβ ont été établies dans des lignées cellulaires de CCI (HuCCT1 et Huh28). La dérégulation de plusieurs gènes cibles de la voie TGFβ a été validée par RT-PCR, dont T-LINC1, un long ARN non codant dont la fonction était complètement inconnue. In vitro, T-LINC1 est induit par le TGFβ dans les lignées de CCI. Il a été localisé dans le cytoplasme, mais également dans des corps nucléaires particuliers évocateurs de paraspeckles. L’analyse transcriptomique après modulation de T-LINC1 a montré que T-LINC1 pourrait être un régulateur de NEAT1 dans la réponse immunitaire médiée par l’IL8 en agissant au niveau des paraspeckles. In vivo, l’étude du profil d’expression de CCI humains a montré que T- LINC1 est surexprimé dans les cholangiocytes tumoraux.

Commentateur : Laurent SULPICE (Rennes)

Résumé
La gastrectomie totale est le traitement de référence pour les tumeurs de la région medio-gastrique et cancers à cellules indépendantes. L’abord laparoscopique est progressivement employé pour la résection des tumeurs invasives, chez des patients sélectionnés et offre des résultats encourageants, quand il est réalisé par des mains expertes.
Dans l’optique de réduire la morbidité liée à l’anastomose oeso-jéjunale, des auteurs japonais ont développé le concept de gastrectomie à 95 %, qui prévoit la conservation d’un petit moignon gastrique d’environ 2 cm, avec résection complète du fundus gastrique et un curage complet des relais ganglionnaires péri-cardiaux.
Le concept de la gastrectomie à 95 % repose sur une diminution du risque de fistule anastomotique et de ses conséquences parfois létales, tout en respectant les critères oncologiques, notamment des marges de résection proximales suffisantes.
Nous décrivons notre technique de gastrectomie à 95 % entièrement laparoscopique avec curage ganglionnaire D2 qui, à notre connaissance, n’a jamais été documentée auparavant.

Commentateur : Philippe LASSER

Abstract
Total gastrectomy is the standard treatment for tumors arising in the proximal stomach and of diffuse type cancer with "signet-ring cell". The laparoscopic approach is progressively used for the resection of invasive tumors, providing encouraging results when employed in selected patients, by experienced surgeons.
In order to reduce the morbidity associated with the esojejunal anastomosis, some Japanese authors have developed the concept of 95 % gastrectomy in the early eighties, which keeps a small gastric stump of 2 cm with the improvement of the early surgical outcomes. Unlike the 7/8 gastrectomy, the 95 % gastrectomy allows the complete resection of the gastric fundus and a complete dissection of lymph node stations 1 and 2. In selected patients, the 95 % gastrectomy could offer the best short-term results and a better quality of life while respecting the actual oncologic criteria regarding proximal resection margins.
We describe below our technique of full laparoscopic 95 % gastrectomy, with D2 lymphadenectomy, to our knowledge never documented before.

Résumé
La déformation rachidienne est une pathologie fréquente (60% après 60 ans). C’est un processus complexe et dynamique dont la prise en charge est de plus en plus spécialisée et évolutive.
La perte de la lordose lombaire associée à l’augmentation de la cyphose dorsale est un phénomène qui accompagne le processus de vieillissement. Il impose des processus d’adaptation et de compensation (augmentation de la version pelvienne, flessum des genoux, hyperextension des hanches, hyperlordose cervicale), dont le but est de maintenir la tête au-dessus du bassin et le regard horizontal. Ces mécanismes de compensation sont consommateurs d’énergie et donc douloureux.
Cette pathologie a profité des avancées technologiques dans différents domaines de la médecine (stéréoradiographie EOS, matériel d’instrumentation, biologie moléculaire…).
La compréhension de l’histoire naturelle de la dégénérescence rachidienne et la connaissance de la biomécanique rachidienne ainsi que des paramètres pelviens et rachidiens est primordiale afin d’éviter un traitement chirurgical sous-optimal qui aboutirait à un déséquilibre rachidien dans le plan coronal et surtout sagittal. Le maintien ou le rétablissement d’un équilibre sagittal influe de manière déterminante et positive sur la réussite de la chirurgie et par conséquent sur la qualité de vie.

Commentateur : Philippe BANCEL

Résumé
Reconnaître l’approche laparoscopique comme une solution privilégiée dans le traitement chirurgical des patients pédiatriques ayant des malformations génitales. Puisqu’il ne s’agit pas d’interventions standardisées, il est important pour le chirurgien d’évaluer les risques et les bénéfices de la technique vidéo-assistée dans chacun des cas cliniques. En Roumanie, les chirurgiens gynécologues hésitent à intervenir, déclinant leurs compétences en matière de patients pédiatriques et préfèrent opérer des patients adolescents et adultes.
Nous présentons deux cas de malformations génitales rares chez des patients pédiatriques, les premiers de ce type résolus dans notre pays par la chirurgie vidéo-assistée. Le premier est une hystérectomie laparoscopique, complétée par une orchidopexie bilatérale sur un garçon de six ans, dont le diagnostic était celui de cryptorchidie bilatérale associée à un reliquat de col utérin. Le deuxième cas a concerné une fille de onze ans, souffrant d’agénésie du col de l’utérus et d’utérus bicorne; on a pratiqué une plastie néo-cervicale utérine vidéo-assistée sous laparoscopie, avec un abord bipolaire abdomino-vaginal.
La difficulté des interventions vidéo-assistées consiste dans l’accomplissement de façon mini-invasive des techniques de chirurgie gynécologique, en conservant entièrement l’intégrité et la fonctionnalité des différentes sections de l’appareil génital chez l’enfant.

Commentateur : Philippe MONTUPET

Résumé
But : faire le bilan de la pratique de la cholécystectomie laparoscopique depuis l’introduction de la cœliochirurgie au Mali.
Patients et méthodes : il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive sur une période de 11 ans dans le service de chirurgie générale et laparoscopique du CHU du POINT G à Bamako au Mali. Ont été inclus dans l’étude tous les malades diagnostiqués et opérés par laparoscopie pour cholécystite lithiasique dans le service. Les cholécystectomies par voie de laparotomie (à l’exception des conversions) n’ont pas été incluses dans l’étude. Les patients ont été opérés par 4 chirurgiens séniors et 6 juniors formés par compagnonnage par le chef de service.
Résultats : trois cent quarante (340) malades ayant bénéficié d’une cholécystectomie par voie laparoscopique ont été recensés sur 1345 interventions de cœliochirurgie, soit une fréquence de 25,28 % de l’ensemble des activités de cœliochirurgie. L’âge moyen des patients était 45 ans. L’indice de masse corporelle (IMC) était supérieur à 25 Kg/m2 pour 47,4 % des patients. Le mode de révélation de la cholécystite lithiasique a été brutal dans 61 % des cas. Le siège le plus fréquent de la douleur était l’hypochondre droit (79,1 % des cas). Une tare drépanocytaire était retrouvée chez 78 patients (22,9 % des cas). La répartition selon la classe ASA montre 253 malades de classe ASA I (74,4 %).
La vésicule biliaire était adhérente aux structures de voisinage dans 45,3 % des cas (154 malades. Les adhérences ont été source de difficultés opératoires dans 179 cas (52,6 %).
Une conversion en laparotomie a été faite chez 18 patients (5,3 % des cas). Les causes de conversion se résumaient en lithiases de la voie biliaire principale (12 cas), adhérences fortes (5 cas), hémorragie importante du lit vésiculaire (1 cas). 3 cas (0,9 %) de blessure accidentelle d’une artère pariétale par pointe de trocart dans l’hypochondre droit ont été enregistrés.
La durée moyenne de l’intervention a été de 66 min.
La durée moyenne d’hospitalisation post opératoire a été de 2 jours.
Les suites opératoires ont été simples pour 320 malades (94.11 %). Aucune infection du site opératoire n’a été observée.
Les complications post opératoires ont été observées chez 20 patients (5.88 % des cas) : chirurgicales dans 2 cas (0.60 %) de plaies de la voie biliaire traitées par suture et médicales 18 cas (5.29%) : 15 cas (4.4 %) en rapport avec la drépanocytose ,3 cas divers (0.88%)
Quatre de ces patients sont décédés (1,2 %) : embolie pulmonaire, hémorragie digestive, insuffisance rénale aigue. Aucun décès n’était imputable à la technique.
A un mois aucun malade ne se plaignait d’un symptôme. Sur 157 patients opérés depuis plus de 5 ans seuls 83 ont été retrouvés. Il n’y a pas eu d’éventration sur l’orifice de trocart chez aucun de ces malades.

Commentateur : Jean-Gabriel BALIQUE

Résumé
De tout temps, les chirurgiens, malgré le poids de leurs responsabilités ont été fascinés par la politique : comment ne pas s'intéresser aux institutions qui régissent leurs activités et en conditionnent l'avenir ? Cette participation à la vie politique a revêtu les aspects les plus divers : engagement dans un parti politique, une organisations professionnelles ou, simplement, convictions électorales.
Un rappel des grands chirurgiens politiciens du passé permettra de mieux comprendre l'évolution actuelle .
Galerie des chirurgiens politiciens
Temps anciens
Il faut citer ici Démocédès, grand ancêtre du VIème siècle AJC : le roi Darius en reconnaissance de ses talents de chirurgien en fit son conseiller politique.
Bien des siècles plus tard, Jean Héroard (1551-1628) médecin des rois et en particulier de Louis XIII enfant, sut montrer une grande habileté politique dans ses négociations entre catholiques et protestants.
Georges Mareschal (1658-1738) chirurgien et conseiller politique du roi Louis XIV fut le fondateur de l'Académie de chirurgie
Epoque moderne
Hippolyte Larrey (1808-1895) fils du chirurgien de Napoléon, fut, comme son père chirurgien militaire mais en menant de pair une carrière politique de député.
Eugène Doyen (1859-1916) le plus brillant des chirurgiens de son temps, voulut tenter, comme son père, chirurgien maire de Reims, l'aventure politique en se présentant sous l'étiquette du "Parti Républicain social" mais manqua de quelques voix son élection.
Samuel Pozzi (1846-1918) chirurgien "surdoué" et précurseur dans bien des domaines, présida l'Académie de chirurgie en 1899
Monde contemporain
Jean François Mattei, professeur de pédiatrie et de génétique, a fait une carrière politique brillante à l' l'U M P en tant que député et ministre de la Santé
Alain Calmat, ancien patineur artistique et militant socialiste devenu chirurgien des hôpitaux, député et ministre.
Ben Carson, le plus célèbre neurochirurgien des Etats Unis entré depuis sa retraite dans l'arène politique pour y défendre comme militant Républicain, les valeurs morales traditionnelles.
Christian Cabrol, chirurgien cardiaque de renommée mondiale, membre honoraire de l'Académie de chirurgie depuis 1994, fut conseiller municipal de Paris pour l'U MP et député européen de 1994 à 1999
Les chirurgiens politiciens en France et dans le monde
En France : Au plan national, le nombre des chirurgiens exerçant une responsabilité politique est, à présent, limité à 10 : Bernard Accoyer, Alain Calmat, Jérôme Cahuzac, Jean-Louis Bernard, Jacques Domergue ,Jean Grenet, Dominique Riquet, Claude Leteurtre, Jean Michel Dubernard et Bernard Debre. Leur domaine d'activité est : chirurgie générale (3), urologie (2), chirurgie cervico-faciale, digestive, esthétique, orthopédique et transplantations d'organes (1). Les partis politiques concernés sont : parti radical (2), socialiste (2), U MP- U DF (6). Trois d'entre eux ont une fonction Universitaires.
Sur le plan des responsabilités municipales : en 2014, sur les 36 667 maires de France, 387 étaient docteurs en médecine et parmi eux, 11 chirurgiens.
A l'Assemblée nationale, parmi les 27 représentants des professions médicales, ne siégeaient en 2012 que deux chirurgiens : Bernard Debré et Philippe Vitel
Au Sénat aucun chirurgien n'était listé en 2013, parmi les 12 sénateurs médecins
Dans le monde occidental : Aux Etats Unis, 5 chirurgiens siègent parmi les 20 représentants de la profession médicale au Congrès : 2 chirurgiens orthopédistes, 2 chirurgiens thoraciques et un chirurgien généraliste. Au Senat des Etats Unis, un seul chirurgien : John Barrasso, chirurgien orthopédique. En ce qui concerne l'Europe et le Parlement européen aucune donnée n'est à présent disponible sur la représentation électorale des chirurgiens.
En Extrême Orient : Plusieurs noms de chirurgiens politiciens sont à citer : en Chine : Qiu Fazu, pionnier de la transplantation hépatique, au Japon : Tsutomu Tomioka, représentant du Parti Libéral et aux Indes, Rajasekhara Reddy, chirurgien orthopédique et premier ministre d'Andra Pradesh, disparu dans un mystérieux accident d'hélicoptère.
On peut évaluer à une centaine le nombre des chirurgiens politiciens en exercice à travers le monde. On notera l'absence de représentants politiques de haut niveau parmi les très nombreuses femmes chirurgiens en activité.
Les chirurgiens face à la politique
Le vote des chirurgiens : Peu d'études sont disponibles en France sur les tendances électorales des chirurgiens mais aux Etats Unis un sondage récent fait apparaitre, parmi les chirurgiens, 70.2% de supporters du parti Républicain, classé "parti conservateur "
Les chirurgiens politiciens : Il s'agit en règle du "parcours" local d'un chirurgien devenu maire de sa ville. Le parcours national de chirurgiens tels Carrel, Pozzi, Augagneur appartient sans doute au passé. A l'heure actuelle, deux chirurgiens seulement siègent à l'Assemblée nationale.
La politique face à la chirurgie : Le profil des chirurgiens et, dans le même temps, des politiciens a considérablement changé en un demi-siècle : le nombre des vocations chirurgicales est en baisse, la nouvelle génération des politiciens est fortement marquée par leur passage à l'ENA. Le poids du régime d'assurance maladie est de plus en plus lourd dans la gestion des actes chirurgicaux. Les chirurgiens pourront ils longtemps garder leur indépendance ?
Commentaires personnels : Les électeurs votent ils pour un homme ou un parti ? Le chirurgien a-t-il une influence politique en dehors de sa circonscription ? En fin de compte, les chirurgiens peuvent-ils devenir de vrais politiciens ?
Conclusions : La politique n'est plus un luxe, mais question de survie pour les chirurgiens . Inéluctablement, l'exercice de la chirurgie va de plus en plus s'associer à celui de la politique. Chirurgiens et politiciens sont condamnés à vivre et travailler ensemble.

Commentateur : Michel GERMAIN

Séance du mercredi 6 mai 2015

MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin)
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Yves PANIS (Clichy) Président du GETAID Chirurgie (groupe d'Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires du Tube Digestif) et Franck CARBONNEL (Kremlin-Bicêtre)

Résumé
Objectif : La présence d’une mutation de NOD2 est associée à un recours plus fréquent au traitement chirurgical et à la diminution de l’intervalle sans récidive dans la maladie de Crohn, suggérant un lien fort entre NOD2 et le développement d’une inflammation intestinale. L’objectif était de déterminer si une mutation de NOD2 pourrait entrainer l’aggravation de phénomènes inflammatoires en développant deux protocoles d’induction d’inflammation iléale sur un modèle murin porteur de la mutation 1007fs de NOD2 : un protocole chirurgical et une inflammation radio-induite.
Méthode : Dans le modèle chirurgical, un groupe de souris 1007fs et un groupe contrôle Wild Type (WT) ont subi une résection iléo-caecale. La zone d’anastomose iléo-colique était prélevée à 4 ou 6 semaines pour analyse histologique et analyse de l’expression des cytokines pro inflammatoires. Dans le modèle radique, une anse iléale a été irradiée dans deux groupes de souris : 1007fs et WT, à deux doses : 13Gy et 16Gy. Ces segments étaient prélevés à 7 et 21 jours pour analyse histologique.
Résultats : Dans le modèle chirurgical l’inflammation iléale apparaissaient plus importante chez les 1007fs mais aucune différence significative de l’expression des cytokines pro-inflammatoires n’était observée. Dans le modèle d’irradiation l’analyse histologique a révélé une inflammation significativement plus importante à 7 jours chez les 1007fs à 13Gy mais pas à 16Gy (respectivement p=0.01 et p=0.68). Cette différence n’était plus significative à 21 jours.
Conclusion : Nos résultats tendent à démontrer qu’une mutation invalidant la fonction de NOD2 augmente la sensibilité iléale à l’inflammation induite dans deux modèles expérimentaux complémentaires.

Abstract
The presence of NOD2 mutation is associated with an increased use of surgery and decreased recurrence-free interval in Crohn's disease, suggesting a strong link between NOD2 and development of intestinal inflammation. The aim of the study was to determine whether a NOD2 mutation could lead worsening inflammatory phenomena by developing two protocols inducing ileal inflammation on a mouse model with 1007fs NOD2 mutation: a surgical protocol and inflammation radio induced.
In the surgical model, a mouse 1007fs group and a control group Wild Type (WT) underwent ileocecal resection. The ileocolic anastomosis area was removed at 4 or 6 weeks for histologic analysis and analysis of the expression of proinflammatory cytokines. In the radiation model, an ileal loop was irradiated in two groups of mice: WT and 1007fs, with two doses: 13Gy and 16Gy. These segments were taken at 7 and 21 days for histological analysis.
In the surgical model, ileal inflammation appeared greater among 1007fs but no significant difference in the expression of pro-inflammatory cytokines was observed. In the radiation model, histological analysis revealed significantly greater inflammation at 7 days in 1007fs with 13Gy but not with 16 Gy (p = 0.01 and p = 0.68 respectively). This difference was no longer significant at 21 days.
Our results suggest that a mutation disabling the function of NOD2 increases the ileal sensitivity in two complementary experimental models of inflammation induced.

Résumé
En dépit des progrès des traitements médicaux dans la prise en charge des patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), un traitement chirurgical est nécessaire chez plus de 60% des patients atteints de maladie de Crohn (MC) et près de 30% des malades atteints de rectocolite hémorragique (RCH). Si la laparoscopie a rapidement démontré sa supériorité sur la chirurgie par voie ouverte dans le cancer du colon ou la diverticulose sigmoïdienne, elle a été plus longtemps questionnée pour la prise en charge des MICI. A ce jour, cependant, de nombreuses études ont démontré la bénéfice de cette voie d’abord mini-invasive par rapport à la voie ouverte, tant dans la prise en charge de la MC que de la RCH, permettant une amélioration des résultats à court terme (diminution de la morbidité, de la durée de prise du transit et de la durée d’hospitalisation) et à long terme (diminution du risque d’occlusion sur brise et d’éventration postopératoires). Des résultats récents ont même suggéré une diminution du risque de trouble de la fertilité après anastomose iléo-anale laparoscopique par rapport à la voie ouverte. Actuellement dans les centres experts, les risques ajustés de conversion et de morbidité grave après résection colorectales pour MICI sont faibles, de l’ordre de 8% et de 6% respectivement. En 2015, la voie d’abord laparoscopique doit donc être la voie d’abord de référence pour la prise en charge chirurgicale de l’ensemble des MICI.

Commentateur : Antoine BROUQUET (Kremlin-Bicêtre)

Résumé
La chirurgie est un traitement fréquemment employé dans les Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI).
On estime qu’à l’heure des anti TNF 20% des malades atteints de Maladie de Crohn (MC) et 10% des malades atteints de rectocolite hémorragique (RCH) sont opérés après 10 ans d’évolution. Les anti TNF, même employés au début de la maladie, diminuent mais n’abolissent pas le recours à la chirurgie. Les indications de la chirurgie des MICI sont : les complications (abcès, fistules, occlusions intestinales, mégacôlon toxique), la dysplasie et le cancer de l’intestin, l’absence ou la perte de réponse au traitement médical. La chirurgie peut aussi être une option thérapeutique chez les malades avec Crohn qui ont une atteinte iléale limitée et un risque faible de récidive. Le traitement chirurgical et médical ne s’opposent pas mais se complètent. Le sevrage en corticoïdes et la nutrition artificielle permettent de réduire le taux de complication postopératoire. Le traitement postopératoire décidé en fonction du risque de récidive et des données de l’endoscopie à 6 mois permettent d’obtenir un taux de rémission clinique et endoscopique de 50% 18 mois après la résection chirurgicale. Ainsi, la combinaison du traitement médical et chirurgical permet d’obtenir un taux de rémission très élevé. C’est pourquoi, les décisions thérapeutiques dans les MICI difficiles sont idéalement prises en RCP multidisciplinaire incluant des gastroentérologues et des chirurgiens.


Commentateur : Stéphane BERDAH (Marseille)

Résumé
Chez les patients ayant une maladie de Crohn, l’entéroIRM est l’examen d’imagerie de référence: elle permet de réaliser une cartographie de la maladie (étendue et localisation de l’atteinte) et d’évaluer l’inflammation, facteur crucial du choix thérapeutique. Elle permet également de rechercher les complications qui sont des indications à la chirurgie telles que sténoses et fistules.
Dans le cadre de l’urgence, et en raison de la faible accessibilité de l’IRM, on réalise plutôt un scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste intra veineux, ce qui permet de rechercher des complications aiguës telles qu’abcès ou occlusion ; en cas d’abcès, s’il est supérieur à 5 cm et accessible par voie percutanée, un drainage radiologique sera réalisé de préférence à une intervention chirurgicale.
Les atteintes ano-périnéales seront au mieux explorées par une IRM, qui précise la cartographie précise des lésions et la présence ou non d’abcès, permettant une prise en charge chirurgicale optimale.
Chez les patients ayant une recto-colite hémorragique, l’imagerie a une place en urgence pour le diagnostic des complications de la colite aiguë grave (colectasie, perforation) mais également en dehors de l’urgence, d’une part dans le bilan d’une RCH évoluée pour la recherche de cancer colorectal ou de cholangite sclérosante associée, et d’autre part dans la discussion d’une éventuelle chirurgie et du choix entre anastomose iléorectale et iléoanale en recherchant une microrectie.

Commentateur : Eddy COTTE (Lyon)

Résumé
Proposé à la fin des années 70, l’anastomose iléoanale (AIA) reste aujourd’hui le traitement de référence de la rectocolite hémorragique. Trente ans plus tard, elle est aussi réalisée pour la colite inclassable, mais aussi dans des cas sélectionnés de maladie de Crohn. En 2015, l’AIA doit être réalisé avec un réservoir iléal en J d’environ 15-18 cm, ce qui était déjà le cas il y a trente ans, mais le plus souvent avec une anastomose mécanique (plus que manuelle) car elle permet d’obtenir un meilleur résultat fonctionnel. La réalisation d’une iléostomie temporaire de protection reste encore la règle pour la majorité des patients. Enfin, sa réalisation qui était le plus souvent en deux temps opératoires (AIA, puis fermeture de la stomie) est de plus en plus souvent réalisé en trois temps opératoires (colectomie subtotale, AIA, puis fermeture de stomie), surtout en cas de colite aiguë grave, comme cela a toujours été le cas, mais aussi maintenant du fait des traitements antiTNF de plus en plus prescrits et qui sont accusés d’augmenter la morbidité postopératoire après AIA. Un des plus grands progrès récent a été l’utilisation de la laparoscopie pour la réalisation des AIA. En effet, il est démontré aujourd’hui qu’elle réduit non seulement la morbidité postopératoire, mais aussi et surtout qu’elle n’entraîne pas d’augmentation majeure de l’infertilité comme cela est observée après AIA faite par laparotomie.

Commentateur : Yann PARC (Paris)

Résumé
Les lésions anopérinéales de la maladie de Crohn associent des ulcérations, des fistules ou abcès et des sténoses qui engagent i) la qualité de vie des patients (suppuration, sétons, douleurs), ii) le pronostic de la maladie luminale (maladie plus grave et d’évolution plus péjorative) et iii) le pronostic fonctionnel anorectal (incontinence lésions tissulaires et sphinctériennes irréversibles). Les stratégies thérapeutiques visent les cibles suscitées et elles reposent principalement sur les gestes de drainage puis de reconstruction (ou d’obturation), les antibiotiques et les biothérapies. Le poids de chacune des stratégies dépend de la nature des lésions. La chirurgie trouve sa meilleure place dans le drainage des suppurations. Elle n’a aucun intérêt dans le traitement des lésions ulcérées. Les stratégies qui exposent à un risque de lésion sphinctérienne doivent être évitées. Les gestes de reconstruction ou d’obturation ne peuvent s’envisager que lorsque la maladie est en rémission. Les chances de succès sont plus élevées chez les malades bénéficiant d’un traitement par combothérapie (immunosuppresseurs, biothérapie, antibiothérapie). Tabac et lésions suppuratives étendues exposent à un moins bon résultat. L’objectif d’une fermeture complète des trajets n’est pas toujours réaliste : un trajet bien drainé peu productif sans retentissement sur la qualité de vie est parfois préférable.

Commentateur : Franck CARBONNEL (Kremlin-Bicêtre)

Séance du mercredi 8 avril 2015

NOUVEAUTÉS EN CHIRURGIE THORACIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Dominique GRUNENWALD (Paris)

Résumé
La chirurgie thoracique carcinologique est grevée d’une morbidité et d’une mortalité périopératoire non négligeables. Une procédure de prise en charge pré, per et postopératoire bien codifiée est susceptible de réduire la morbi-mortalité. Les mesures préopératoires incluent l’arrêt du tabac, des suppléments nutritionnels, la kinésithérapie et l’entrainement physique et éventuellement la ventilation non invasive. En peropératoire la réduction du volume courant et des apports hydro-sodés réduit l’incidence des complications postopératoire. En postopératoire, les patients doivent bénéficier d’une prise en charge proche de celle mise en œuvre en chirurgie abdominale incluant une analgésie efficace, une déambulation et une réalimentation orale précoce. L’impact de l’ensemble de ces mesures doit être évalué régulièrement dans chaque équipe.

Commentateur : Arlette COLCHEN-PERSONNE

Abstract
Thoracic surgery is associated with high morbidity and mortality rates. Postoperative morbidity and mortality are reduced by pre per and postoperative protocols of care. Preoperative habilitation to surgery includes cessation of smoking, nutritional support, physiotherapy and physical training, and occasionally non- invasive ventilation. Peroperatively Protective ventilation and goal-directed fluid management decrease the incidence of postoperative complications. Postoperative rehabilitation includes adequate pain control, deambulation, and early oral feeding. Supportive care protocols need to be evaluated regularly.

Résumé
Les malformations congénitales du poumon exposent l'enfant aux infections, aux pneumothorax et plus tardivement, aux tumeurs malignes. Elles incluent un ensemble hétérogène de malformations dont les plus fréquentes sont les malformations adénomatoïdes kystiques (MAKP), les séquestrations pulmonaires (SP) et les kystes bronchogéniques (KB). Pour cela, la plupart des auteurs recommandent la résection durant la 1ère année de vie, le poumon pédiatrique ayant encore un potentiel de croissance à cet âge. Le traitement conventionnel consistait en des lobectomies autrefois effectuées par thoracotomie, puis plus récemment par thoracoscopie. Ces lésions étant le plus souvent uni- ou bisegmentaires, des segmentectomies permettent d'épargner le tissu pulmonaire sain adjacent. Depuis 2007, nous les faisons par des techniques mini-invasives chez des petits enfants de moins de un an, avec des suites opératoires simples.
Nous présentons notre expérience de 18 enfants de quatre à 12 mois (moyenne sept mois) entre 2007 et 2014, ce qui constitue déjà une importante série par cette approche pour ces pathologies rares. Ils ont bénéficié de segmentectomies (simples ou bi-segmentectomies) par thoracoscopie avec cinq mini-thoracotomies d'extraction réalisées pour des malformations adénomatoïdes kystiques, des séquestrations intralobaires (extralobaires exclues) et des kystes bronchogéniques. Aucune conversion n'a été faite pour saignement. La durée moyenne de drainage thoracique est de 2,1 jours. Les complications étaient un emphysème sous-cutané sans conséquence et un pneumothorax asymptomatique après retrait du drain, qui s’est spontanément résolu.
Dans tous les cas, la malformation pulmonaire a été confirmée par la pathologie, mais dans quatre cas sa nature était différente de celle suspectée radiologiquement. Le suivi moyen est de 35 mois. Tous les patients restent asymptomatiques, avec un aspect symétrique des deux poumons.
Les malformations congénitales du poumon sont de plus en plus fréquemment détectées avant la naissance en raison des améliorations de l’imagerie prénatale. Nous sommes donc confrontés à plus de cas asymptomatiques. Une segmentectomie mini-invasive réalisée au cours de la 1ère année est une solution réaliste et sécuritaire pour ôter le risque de complication inhérente à la malformation et d'éviter les irradiations récurrentes liées à la surveillance radiologique.

Abstract
Congenital Lung Malformations (CLM) antenatally detected bear a risk of developing infections or pneumothorax during infancy and possible late malignancies. For these reasons most authors recommend resection during the 1st year of life. Lung-sparing segmentectomies have raised interest to avoid resecting normal pulmonary tissue when performing lobectomies. We review our experience with Minimal Invasive Lung-Sparing Resection (MILSR) below one year of age.
All patients <1y with antenatally diagnosed CLM, confirmed postnatally by 1 or 2 CT-scans, who underwent MILSR from 2007 to 2014 were reviewed. 18 patients ranging 4 to 12 mo (mean 7 mo) including 15 segmentectomies and 3 bisegmentectomies for 12 cystic congenital adenomatoid malformations (CCAM) or 4 intralobar sequestrations (ILSP) and 2 bronchial atresia.
8 segmentectomies were completed strictly thoracoscopically, 7 were done by thoracoscopy with a mini thoracotomy to end the dissection and extract large specimens. No conversion was done for bleeding. Chest drain was left in place for a mean duration of 2.1 d. Complications were one subcutaneous emphysema without consequence and one persistent asymptomatic pneumothorax after drain removal that resolved spontaneously. In 12/18 cases the malformation was confirmed at pathology, but its nature or grade was different of what was suspected in 6 cases: all 4 ILSP were correctly diagnosed; in 3 cases of CCAM the grade was different; 2 cases preoperatively described as bronchial atresia were CCAM, one of them including a bronchogenist cyst; one presumed CCAM was a bronchogenist cyst. Mean follow-up was 39 mo (9 to 72 mo). All patients remain asymptomatic, with symmetrical appearance of the 2 lungs. None of the imaging performed at a mean delay of 11 mo has shown a remaining lesion.
As CLM are more frequently detected due to antenatal imaging improvements, we are facing more asymptomatic cases. MILSR performed during the 1st year of life is a good and safe option to relieve the risk they bear and avoid recurrent irradiations related to radiologic observation.

Résumé
Objectifs. La transplantation trachéale soulève deux problèmes : l’absence de pédicule vasculaire individualisé, qui autoriserait une revascularisation immédiate du greffon et le rejet immunologique rendant nécessaire une immunosuppression, contre-indiquée en cancérologie. Pour résoudre ces problèmes, et compte tenu du rôle essentiel joué par l’épithélium respiratoire dans le rejet, nous avons expérimenté l’allogreffe trachéale dénudée d’épithélium et cryopréservée.
Méthodes. Onze lapins New Zealand femelles furent donneurs de trachée laquelle fut dénudée de son épithélium et cryopréservée. Lors de la première phase (transplantation hétérotopique), 13 lapins mâles ont reçu des segments longs de trachée (10/12 anneaux), avec ou sans tuteur interne, enveloppés dans un lambeau de fascia latéro-thoracique. Puis, 14 transplantations orthotopiques ont été effectuées : 3 avec des segments longs, après revascularisation fasciale hétérotopique et 11 en un temps, de segments moyens (6/8 anneaux) ou courts (4/5 anneaux), revascularisés in situ par les muscles sous hyoïdiens. Un suivi bronchoscopique a été effectué. Aucun traitement immunosuppresseur n’a été administré.
Résultats. Après transplantation hétérotopique, les greffons avec tuteur ont gardé une morphologie satisfaisante, jusqu’à J91. Après transplantation orthotopique, quatre animaux ont été sacrifiés de J33 à J220. La survie des autres a varié de zéro à 47 jours (moyenne 19,6 ± 16,7). En dehors des trois animaux décédés de complications lors de la deuxième phase, les greffons avaient une rigidité satisfaisante et étaient revascularisés. Microscopiquement, la néo angiogenèse était présente et l’inflammation variable, mais dépourvue de lymphocytes. Les événements apoptotiques évoquaient un rejet a minima. Les anneaux cartilagineux se calcifiaient progressivement, assurant la rigidité des greffons. Après transplantation orthotopique, des degrés variables de prolifération endoluminale fibroblastique provenant de la lamina propria étaient observés, s’organisant en fibrose collagène après 45 jours. La régénération épithéliale était constante. Finalement, la fibrose de la lamina propria a entraîné une sténose critique, essentiellement chez les animaux ayant reçus des greffons longs et moyens.
Conclusion. Nous avons démontré la revascularisation, la tolérance immunitaire et la conservation des qualités biomécaniques de l’allogreffe trachéale dénudée d’épithélium et cryopréservée en hétérotopie, ainsi que la faisabilité de la transplantation trachéale orthotopique sans immunosuppression avec ce greffon. Des investigations dans une espèce de grande taille sont nécessaires avant d’envisager des applications cliniques.

Abstract
Objectives: Tracheal transplantation raises 2 major issues: the lack of an individualized vascular pedicle, which impedes immediate revascularization of the graft, as in solid organ transplantation, and immune rejection with the need for immunosuppressive therapy, strictly contraindicated in malignancies. Given that respiratory epithelium plays an essential role in the immune response of tracheal allografts, we have investigated the epithelium-denuded-cryopreserved tracheal allograft in a rabbit model.
Methods: Eleven adult female New Zealand rabbits served as donors of tracheas that were denuded of their epithelium and then cryopreserved. During the first phase of the study, 13 males were used as recipients. Following graft wrap using a lateral thoracic fascial flap, long allograft segments (10/12 tracheal rings) were implanted under the skin. During the second phase of the study, tracheal transplantation was performed in 14 male recipients receiving: (i) long allograft segment with prior heterotopic revascularization; (ii) average allograft segment (6-8 tracheal rings) or (iii) short allograft segment (4-5 tracheal rings), with single-stage orthotopic revascularization by graft wrap with the strap muscles. Bronchoscopic follow-up was performed. No immunosuppressive therapy was administered.
Results: After heterotopic transplantation allografts displayed satisfactory tubular morphology up to Day 91 provided that an endoluminal tube was inserted. After orthotopic transplantation, four animals were sacrificed from Day 33 to Day 220. The survival time of other recipients was 0 to 47 days (mean 19.6±16.7.3 days). Aside from 3 animals that died from complications, all allograft segments had satisfactory stiffness, were well vascularized, showed varying levels of neoangiogenesis and inflammatory infiltration devoid of lymphocytes, and showed evidence of only low levels of apoptosis suggestive of minimal rejection. Cartilage rings exhibited calcification deposits increasing over time, ensuring graft stiffness. After orthotopic transplantation, varying degrees of fibroblastic proliferation originating from the lamina propria was observed in the lumen of allografs and evolved over time into collagenized fibrosis in animals surviving over 45 days. Epithelial regeneration was constantly observed. Intense fibroblastic proliferation led to stenosis mainly in animals receiving long and average allograft segments.
Conclusion: We have demonstrated satisfactory neoangiogenesis, immune tolerance and strain abilities of the epithelium-denuded-cryopreserved tracheal allograft in heterotopy despite the absence of immunosuppressive drugs, and then the feasibility of orthotopic transplantation with such allografts. Similar studies need, however, to be conducted in bigger mammals before considering clinical applications.

Résumé
Depuis des siècles l’image est au centre de la formation des chirurgiens au travers des schémas d’anatomie, des descriptions de techniques opératoires ou d’instruments. La formation des chirurgiens s’est également toujours réalisée autour d’un maitre que l’on venait observer parfois de très loin. Or la formation chirurgicale actuelle continue à utiliser ces principes ancestraux, mais utilise pour cela les nouveaux moyens technologiques que sont l’internet, la transmission par satellite ou encore les applications téléchargeables sur tablette ou téléphone portable. Ces moyens modernes sont une aide à la formation mais ne remplacent d’aucune manière celle acquise au contact direct des maitres de chirurgie. Nous présenterons l’expérience de l’Institut Thoracique de Tenon, plateforme d’E-Learning, d’échange et de communication multidisciplinaire autour des pathologies du thorax.

Commentateur : Dominique FRANCO (Clamart)

Résumé
Objectif : L’exérèse de certaines tumeurs pulmonaires avec atteinte vertébrale représente un challenge chirurgical avec une morbi-mortalité péri-opératoire importante.
L’avènement de l’imagerie per-opératoire (Système O-Arm Surgical system) associé à la robotique (Da Vinci Intuitive Surgical) pourrait permettre de réduire cette morbidité importante tout en assurant la qualité d’exérèse.
L’objectif de notre travail est de mettre en évidence les avantages réels et potentiels de l’innovation technologique mais aussi de dis-cuter des séquences opératoires décalées dans le temps.

Cas clinique : Il s’agit d’une femme de 62 ans présentant un carcinome classé T4N0 du LSD sur le bilan d’extension (TDM, Pet scan, IRM). La lésion du lobe supérieure droit envahit le foramen T2, et il existe un doute sur l’envahissement de la face latérale des ver-tèbres T2-T3 et des arcs postérieurs de la deuxième et la troisième côte.
Un traitement d’induction par radio chimiothérapie est alors proposé après avis chirurgical sur la résécabilité potentielle de la lésion.
Le contrôle scanner et IRM post-induction montre une réponse partielle de la lésion avec toujours un doute sur l’envahissement du fo-ramen T2 et de la paroi postérieure.
Après discussion avec l’équipe d’orthopédie, il est proposé à la patiente une exérèse en deux temps sur deux blocs différents:
-Premier temps (J0) Abord postérieure en décubitus ventral : une libération et ligature intracanalaire de la racine de T2 et T3 par voie endocanalaire après laminectomie et arthrectomie T2-T3 sont réalisées, associé à une section de l’arc postérieure de T3-T4 sous assistance scannographique et neuro-navigation per–opératoire (System O-Arm Surgical System / Medtronic). Une fixation postérieure par ostéosynthèse est alors réalisée de principe pour stabilisation du rachis. L’utilisation du scanner per-opératoire permet la section par la voie d’abord médiane des arcs costaux de T3-T4.
-Deuxième temps (J4) : Réalisation de la lobectomie supérieure droite avec curage radicale et libération de la paroi thoracique par voie totalement endoscopique robot assistée.
La patiente est ensuite transférée en soins intensifs puis dans le service avec réhabilitation précoce à J2. La sortie du service est auto-risée à J7 du premier temps opératoire avec transfert dans un centre de rééducation.
Le contrôle clinique et radiologique à un mois est satisfaisant avec une reprise d’activité partielle et une bonne qualité de vie. Le compte rendu montre une résection complète R0 ypT3N0.

Conclusion : L’innovation technologique associée à une stratégie chirurgicale en deux temps pourrait améliorer les résultats péri opératoires de cette chirurgie complexe.

Commentateur : Christian MAZEL (Paris)