Séance du mercredi 18 mars 1998

TRANSFERTS TISSULAIRES EN CHIRURGIE REPARATRICE DES MEMBRES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain MASQUELET

Séance du mercredi 30 septembre 2015

PRIX DU FORUM DE RECHERCHE CHIRURGICAL 2015 Académie de Chirurgie, dotation BROTHIER à l'AFC - 3 SESSIONS DE COMMUNICATIONS DES NOMINÉS - 30 septembre - 1 octobre - 2 octobre
7H30-8H30, Salle 362, Congrès AFC, Palais des Congrès – Porte Maillot
Co-Présidence : Georges MANTION (ANC), Denis COLLET(AFC) - Organisateur : Dominique FRANCO

Séance du mercredi 10 février 2016

ANESTHÉSISTES ET CHIRURGIENS : Pour une meilleure prise en charge de l’opéré ?
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Bernard LOBEL (Rennes) et Claude ECOFFEY Président de la SFAR (Rennes)

Résumé
Les progrès concomitants de la chirurgie et de l’anesthésie- réanimation, ont abouti à la simplification de l’acte opératoire qui a gagné en efficacité et en sécurité.
La mortalité per-opératoire a quasiment disparu, par contre c’est la mortalité post-opératoire qui persiste.
Parmi les difficultés identifiées :
-La raréfaction des médecins-anesthésistes
-La répartition des responsabilités dans la surveillance de l’opéré entre les différents acteurs
L’objet de cette séance est d’en analyser les causes et de proposer les améliorations possibles.

Résumé
- Le principal défi médical des chirurgiens et des anesthésistes-réanimateurs est celui de réduire la morbidité-mortalité post-opératoire.
- Les actes de chirurgie et d’anesthésie sont indissociables, et s’étendent au-delà du séjour en SSPI.
- Devant la complexité croissante des soins médicaux, il faut prendre le temps d’écrire des chartes de fonctionnement décrivant les rôles de chacun dans la période post-opératoire.

Abstract
- The main medical challenge of surgeons and anesthesiologists is to reduce morbidity and postoperative mortality.
- Procedures of surgery and anesthesia are link, and extend beyond the stay in the PACU.
- With the increasing complexity of medical care, take time to write the operating charters describing the roles of each in the postoperative period.

Résumé
L’anesthésie réanimation (AR) a été précurseur dans l’étude de sa démographie médicale en raison de la baisse drastique du nombre d’anesthésistes réanimateurs formés suite à la réforme de l’internat qualifiant de 1984.
Le modèle de projection démographique élaboré en 1990 pour l’anesthésie réanimation, puis étendu en 1999 à d’autres disciplines à risque démographique (gynécologie-obstétrique, ophtalmologie, pédiatrie, radiologie) à l’occasion des Assises Hospitalo-universitaires, et l’enquête démographique nationale Cfar-Sfar-Ined ont constitué une démarche scientifique innovante et originale pour l’étude démographique du corps professionnel des anesthésistes réanimateurs, et d’une façon plus générale pour l’ensemble des autres spécialités. Ces travaux scientifiques menés à l’Ined ont alerté le monde médical et les décideurs de la santé sur la baisse des effectifs médicaux (baisse des anesthésistes réanimateurs de 30 et 50 % respectivement à l’horizon 2010 et 2020 sous l’hypothèse de formation de 100 internes par an), et ses conséquences en termes de Santé Publique. Ils ont également guidé les mesures correctrices permettant d’infléchir ces projections : la régulation des flux de formation par des filières spécifiques à l’internat qualifiant à partir de 1993 et 1994 pour l’AR, puis de nouveau en 1999 pour l’AR et deux autres disciplines – la gynéco-obstétrique et la pédiatrie, l’augmentation du numerus clausus à partir de l’an 2000, les mesures diverses incitant les médecins à la prolongation d’activité, la création d’un Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé… et dernièrement en 2009, la généralisation d’une régulation nationale et régionale des flux de formation à l’examen classant national (ECN) pour l’ensemble des disciplines médicales et chirurgicales (décret du 9 mars 2009). La baisse annoncée du nombre d’anesthésistes réanimateurs en 2010 a pu être évitée grâce à l’augmentation des entrées par la création de cette filière spécifique, et par les flux migratoires autorisés par les mesures successives d’intégration des médecins à diplôme extra communautaire à partir de 1999 (loi dite CMU). Le doublement des postes en AR à l’ECN à partir de 2010 devrait encore infléchir la baisse des effectifs à l’horizon 2020. Pour autant, le risque d’inadéquation de l’offre en anesthésistes réanimateurs à la demande de soins de la population s’accompagnant de fortes inégalités territoriales ne peut être écarté justifiant une organisation plus efficiente des activités médicales, ce d’autant, que l’offre chirurgicale serait supérieure de 43 % à celle des anesthésistes réanimateurs en 2020 contre 13 % en 2010.

Docteur Silvia PONTONE, Praticien Hospitalier à l’Hôpital universitaire Robert Debré et chargée de mission à la DOMU, AP-HP, et chercheure associée à l’Institut National d’Etudes Démographiques (Ined)
Nicolas BROUARD, Directeur de recherche à l’Institut National d’Etudes Démographiques (Ined)
Professeur Jean-Marie DESMONTS, anciens Chef de service du Département d’Anesthésie Réanimation de l’Hôpital universitaire Bichat-Claude Bernard et Doyen de l’Université Paris Diderot


Commentateur : François RICHARD (Paris)

Résumé
La prescription d’examens complémentaires dite « systématique » ne s’appuie sur aucun élément de l’interrogatoire ou de l’examen clinique. Elle répond alors à trois objectifs théoriques spécifiques : diagnostiquer une pathologie non suspectée lors de la consultation pouvant impliquer un changement de la stratégie de prise en charge; servir de référence pour diagnostiquer ou traiter une éventuelle complication postopératoire; participer à l’évaluation du risque opératoire par la valeur prédictive que ces examens peuvent avoir d’une telle complication. A l’exclusion des deux derniers objectifs qui représentent un volume limité des prescriptions systématiques, l’utilité de cette prescription « de routine » est remise en cause depuis près de 30 ans dans la littérature médicale. Les anomalies diagnostiquées sont rares en l’absence d’orientation à l’interrogatoire et à l’examen clinique, souvent liées à des faux positifs, et exceptionnellement à l’origine d’une modification de prise en charge. La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation a actualisé en 2012 ses propres recommandations pour intégrer les nouvelles données de la littérature. Neuf catégories de recommandations ont été établies et concernent les examens cardiologiques, respiratoires, d’hémostase, l’hémogramme, les examens immunohématologiques, biochimiques, la femme enceinte, le test de grossesse et le dépistage infectieux. Les recommandations suivantes concernant l’hémostase sont les plus souvent citées : Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique d’après l’anamnèse personnelle et familiale de diathèse hémorragique et d’après l’examen physique. (GRADE 1+). Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d’hémostase chez les patients dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de l’hémostase, quel que soit le grade ASA, quel que soit le type d’anesthésie choisi (anesthésie générale, anesthésie neuraxiale, blocs périphériques ou techniques combinées), y compris en obstétrique, quel que soit le type d’intervention, et quel que soit l’âge de ces patients à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la marche.
(GRADE 1-).

Commentateur : Ivan PHILIP (Paris, Montsouris)

Résumé
La qualité du travail en équipe et notamment de la communication entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, représente un enjeu majeur pour la sécurité du patient. Des recommandations concernant les relations anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens ont été publiées en mai 1994
En 2014, la Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD) a analysé et rapporté les 776 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) déclarés par ses adhérents entre 2012 et 2014. Sur 559 évènements indésirables déclarés en 2012, 330 (59 %) traitaient de la relation entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens aux différentes étapes péri-opératoires : pré-opératoire (26 %), per-opératoire (22 %), et post-opératoire (39 %). Une seconde analyse réalisée sur les EIAS déclarés en 2013 et 2014 a confirmé la prépondérance du post-opératoire qui avait été observée dans les analyses de 2012 avec, dans 17 % des cas, un défaut de communication entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens.
Par ailleurs, d’autres analyses de la base de l’accréditation des médecins, ainsi que l’analyse de la littérature scientifique se rapportant à cette thématique, établissent la déficience de communication au sein de l’équipe comme une des causes la plus fréquente d’EIAS.
L’objectif a été de construire un outil de nature à améliorer l’organisation et la sécurité de la prise en charge péri-opératoire en clarifiant les rôles et responsabilités de chacun (qui fait quoi ?) dans une relation interactive et opérante. C’est ce document qui est présenté aujourd’hui et intitulé : « Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens : mieux travailler en équipe ».
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2587220/fr/cooperation-entre-anesthesistes-reanimateurs-et-chirurgiens-mieux-travailler-en-equipe


Commentateur : Claude ECOFFEY (Rennes)

Résumé
Les grands principes de l’anesthésie sont communs à la prise en charge ambulatoire et conventionnelle. Compte-tenu des symptômes les plus fréquemment retrouvés à l’origine d’échecs de l’ambulatoire et sur lesquels l’anesthésie peut jouer un rôle, qui sont les nausées/vomissements postopératoires (NVPO), la douleur (DPO), la rétention urinaire et la sédation résiduelle, il convient de porter une attention particulière à leur prévention et à leur prise en charge. La prémédication par des médicaments hypnotiques doit être évitée. Elle n’est pas efficace contre l’anxiété et peut avoir des effets résiduels néfastes. Les prophylaxies anti-émétiques et analgésiques doivent être développées. L’anesthésie loco-régionale doit être utilisée en priorité lorsque l’acte s’y prête. Elle permet une analgésie optimale en réduisant la consommation d’opiacés et par conséquent le cortège d’effets indésirables qui lui sont associés. Lors d’une anesthésie générale ou d’une sédation, les médicaments d’élimination rapides doivent être utilisés en priorité. Il existe actuellement des hypnotiques, des analgésiques et des curares dont les durées d’action sont courtes et parfaitement contrôlables. Par ailleurs, la prévention de l’hypothermie doit être appliquée (par un réchauffage préopératoire pour les actes courts) et le contrôle d’une volémie optimale par l’application de règles de jeûne adaptées et d’une stratégie de remplissage vasculaire contribue à réduire l’instabilité hémodynamique, l’anxiété des patients, la DPO et l’incidence de NVPO. Le contrôle de la DPO a domicile est un enjeu majeur. Des techniques permettent de prolonger l’analgésie loco-régionale à domicile par la mise en place de cathéters péri-nerveux. Dans ce cadre, la mise en place d’un lien hôpital-ville par l’intermédiaire d’un réseau de soin infirmier à domicile peut être d’un grand intérêt.
Chef du Dépt Anesthésie-Réanimation chirurgicale. Hôpital St-Antoine. Groupe Hospitalier Est-Parisien.
Université Pierre et Marie Curie P6.


Commentateur : Corinne VONS (Bondy)

Séance du mercredi 17 février 2016

CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET PLASTIQUE FACIALE : la chirurgie de remplacement au cours de la croissance
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Marie-Paule VAZQUEZ, Patrick DINER (Paris)

Résumé
La fente labio-palatine représente la malformation congénitale la plus fréquente puisqu’elle touche environ 1 nouveau-né sur 700. Une greffe osseuse maxillaire est généralement nécessaire à partir de 6 ans pour favoriser la dentition et la croissance faciale. Les sites de prélèvements osseux sont souvent situés à distance de la face et peuvent occasionner une morbidité accrue et des complications. Depuis une vingtaine d’années, médecins et chercheurs tentent de remplacer le prélèvement d’os autologue par le recours aux biomatériaux. Cependant, utilisés seuls en un terrain défavorable (milieu contaminé, perte de substance large) les substituts osseux ne permettent généralement pas d’induire une formation osseuse suffisante à leur contact. L’ingénierie tissulaire osseuse consiste à associer au biomatériau des cellules ostéoprogénitrices et/ou des facteurs de croissance afin d’augmenter ses capacités ostéoformatrices. Le développement constant de nouveaux matériaux, et les innovations dans les procédés d’association avec les cellules et facteurs de croissance offrent une multitude de combinaisons possibles aux chercheurs, mais génère une certaine confusion chez les cliniciens au moment de faire des choix thérapeutiques pour leurs jeunes patients. Il existe pourtant des moyens simples d’évaluation de ces innovations. Avant d’envisager le transfert d’une méthode d’ingénierie tissulaire en clinique, le clinicien doit répondre à des questions essentielles portant sur l’innocuité du produit innovant, son efficacité et sa reproductibilité par rapport à la technique de référence (ou en cas d’équivalence d’efficacité, de son gain en terme de morbidité), sa facilité et son délai de mise en œuvre au regard des contraintes règlementaires, et son coût.

Commentateur : Dominique GOGA (Tours)

Résumé
La chirurgie reconstructrice faciale pédiatrique se décline depuis la naissance jusqu’à la fin de la croissance. Qu’elle soit de remplacement ou de remodelage, cette chirurgie doit considérer plusieurs aspects : l’atteinte osseuse, l’atteinte des tissus mous, les atteintes mixtes, la restitution de la fonction, de la morphologie et de l’esthétique. La démarche chirurgicale ne peut s’exonérer d’un paramètre essentiel : la croissance faciale. Elle prend en compte l’âge du patient, le territoire anatomique à reconstruire, la morbidité d’un éventuel site donneur, la gestion du retard de croissance soit constitutionnel soit par amputation. C’est à partir de ces objectifs que la technique de distraction (ou allongement) des os de la face a été initiée au sein du service par le Dr Patrick Diner et le Pr Marie Paule Vazquez en 1994, améliorant la technique décrite par J Mac Carthy par le développement de dispositifs miniaturisés et intra oraux. C’est également une des raisons de l’application à la reconstruction faciale chez l’enfant de pertes de substance osseuses par la technique de membrane induite initiée par le Pr Alain Masquelet en 2000 sur les membres. En résumé, la reconstruction de la face chez l’enfant fait appel à toutes les techniques chirurgicales existantes, en respectant un cahier des charges intégrant systématiquement le schéma de croissance du patient et la réévaluation à chaque étape.

Commentateur : Dominique GOGA (Tours)

Résumé
La maladie du noma est une gangrène oro-faciale qui touche des enfants en bas-âge fragilisés par la dénutrition et diverses maladies comme le paludisme et la rougeole. Plutôt qu’un agent pathogène spécifique, c’est la gingivite nécrosante qui a été identifiée comme terrain prédisposant au développement du noma. Une fois déclaré par un oedème facial et un état septique, le noma se développe de façon fulminante avec l’apparition d’une plaque de nécrose généralement transfixiante intéressant les lèvres, la joue, parfois le nez ou le menton et l’os sous-jacent. Si l’enfant survit, les séquelles défigurantes l’accompagneront toute sa vie.

Depuis plus de trente ans le service de chirurgie plastique des HUG est partenaire des ONG Sentinelles et Terre des Hommes. Durant cette période plus de 200 patients ont été pris en charge dans le cadre de transfert et depuis 1994 des missions chirurgicales ont été régulièrement menées au Niger et au Burkina Faso permettant d’opérer environ 160 patients dont les atteintes moins graves pouvaient être prises en charge sur place.
En effet, les infrastructures médicales locales sont insuffisantes pour envisager des reconstructions complexes. Le principe de précaution étant privilégié nous n’effectuons pas d’interventions nécessitant une surveillance postopératoire particulière telles que les lambeaux libres, les reconstructions osseuses vascularisées par lambeau de calvarium ou les reconstructions en plusieurs étapes avec expansion tissulaire, ce type d’approches étant la plupart du temps combinées.
Les conditions de transfert incluent la gratuité des frais hospitaliers aux HUG et une prise en charge dans la maison d’accueil de Terre des Hommes-Valais entre les hospitalisations qui assure le suivi des soins et propose un programme d’éducation.



Commentateur : Patrick DINER (Paris)

Résumé
La neurofibromatose 1 ou maladie de recklinghausen est la deuxième maladie génétique en France. L’espérance de vie de ses patients est réduite par l’apparition de lésion de tumeurs malignes des gaines nerveuses. Il en est de même de la qualité de vie profondément altérée par la présence de neurofibromes plexiformes. Il n’existe pas de traitement médical et seule la chirurgie peut permettre une amélioration de la qualité de vie. Les lésions aux niveau de la face ne répondent pas aux techniques classiques de chirurgie plastique. Enfin la présence de lésion complexes osseuses au niveau orbito palpébral font nécessiter souvent de corriger celles-ci en particulier pour les exophtalmies associées à des anomalies de la fente sphénoidale. Les exérèses massives de de tissus mous sont nécessaires. Elles peuvent être massivement hémorragiques et doivent permettre un repositionnement des unités esthétiques. Le principe est d’utiliser le coté de la face sain pour permettre de rééquilibrer la zone atteinte. Enfin lorsque l’exérèse est massive et bilatérale alors la transplantation faciale est une solution efficace. L’amélioration de la qualité de vie mesurée par la mesure du SF 36 démontre l’efficacité de cette chirurgie depuis l’exérèse de lésions le plus simple jusqu’à la greffe.

Commentateur : Marie-Paule VAZQUEZ (Paris)

Résumé
S’il y a incontestablement place pour l’allotransplantation de tissu composite au niveau de la face chez l’adulte, même si le bilan des 35 greffes de visage en dix ans est loin d’être aussi positif que ne le laisse apparaître la littérature, il n’est pas sûr qu’elle puisse être extrapolée chez l’enfant en l’état.
La question n’est pas chirurgicale. Elle est liée d’abord aux pathologies dont le traitement requerrait un tel geste. À cela s’ajoute la difficulté à trouver un donneur dont les critères immunologiques, mais aussi d’âge, de phototype soient compatibles. Spécifique du nouveau-né, la malformation faciale ne répond pas à un déficit de tissu. Il n’y a pas donc place pour la greffe à ce niveau.
Enfin, rien n’est connu de la durée de vie de la transplantation, nonobstant les complications propres aux traitements immunosuppresseurs. Bref, tous les indicatifs sont négatifs.
Poser la question a cependant le double mérite de rappeler que toute innovation chirurgicale vient le plus souvent d’une observation clinique non imaginable, ou non imaginée, et que le cadre spécifique de la transplantation néo-natale vient reposer la question de la tolérance.


Commentateur : Dominique GOGA (Tours)

Séance du mercredi 24 février 2016

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers

Résumé
Le récent décret n° 2015 - 1510 du 19/11/2015 relatif à la promotion de la pertinence des actes des prestations et des prescriptions de santé, nous rappelle l'importance des études épidémiologiques et notamment en chirurgie orthopédique et traumatologique, de l'évolution croissante du nombre d'implants articulaires au niveau de la hanche et du genou.
Si il y a plus de dix ans, nous étions, du fait de l'absence de registre français, dans l'ignorance des ces chiffres, il n'en est plus de même aujourd'hui avec la précision des bases de données de l'assurance maladie (AM) et de son corollaire l'ATIH.
En effet, le SNIIRAM (schéma régional du système d'information de l'AM) alimenté par les remboursements effectués par les caisses, nous permet de connaitre de façon relativement précise la consommation de soins en établissement couplée aux données du PMSI et de la CCAM.
Si le système n'est pas encore parfaitement affiné, nous pouvons déjà depuis maintenant dix années avoir accès à celle-ci, de façon à pouvoir appareiller pathologies et actes et nous comparer à travers certaines données de l'OCDE aux autres pays ayant également accès à ces informations.
Ainsi, le vieillissement de la population et la demande croissante d'autonomie de nos patients, y compris les plus âgés, nous permet de comprendre pourquoi en dix ans le nombre d'implants de hanche a augmenté de 20 % et celui du genou de plus de 75 %, rejoignant progressivement les chiffres des USA en pourcentage de la population.
Par ailleurs, ces chiffres nous permettent aussi de constater l'évolution de la durée de ces DMI et les taux de reprises qu'ils génèrent, ceux-ci étant décroissant malgré l'augmentation du nombre d'implants, nous autorisant ainsi d'affirmer une plus grande longévité et une qualité croissante des gestes des chirurgiens.
Même si nous ne bénéficions pas encore de registre exhaustif à l'image de ceux mis en place dans les pays scandinaves, nul doute que la précision du codage des actes qu'il faudra modifier et l'appariement avec ces données permettrons de l'obtenir.


Commentateur : Jean-Pierre COURPIED (Paris)

Résumé
La faisabilité d’une manière sûre de la DPC entièrement sous cœlioscopie a été démontrée par plusieurs auteurs. Pour sa réalisation, nous proposons un abord par 5 trocarts. La manœuvre de Kocher permet d’aborder la veine cave inférieure, l’aorte sous-rénale, la plaque postérieure du processus unciforme et l’artère mésentérique supérieure. La lymphadénectomie de la région peut être faite d’une manière complète ; interaortico-cave, autour du ligament hépatico-duodénal et du tronc cœliaque et ses branches. Après la dissection de la veine Porte (VP), le pancréas peut être sectionné à distance de la tumeur, et sa partie droite séparée de la VP. Le bulbe duodénal et la première anse jéjunale sont sectionnés à l’aide d’agrafeuse linéaire. Après la cholécystectomie, le canal hépatique est coupé en amont du cystique. La reconstruction comprendra trois anastomoses : pancréatico-gastrique termino-latérale postérieure par « télescopage », duodéno-jénunale termino-latérale et hépatico-jéjunale termino-latérale.

Abstract
The feasibility of safely fully laparoscopic CDP has been demonstrated by several authors. For its realization, we propose a 5 trocars approach. Kocher maneuver is performed to reach the inferior vena cava, the infrarenal aorta, the rear plate of the uncinate process and the superior mesenteric artery. Lymphadenectomy in the region can be done in a comprehensive way; interaortico cave, around the hepatico-duodenal ligament and the celiac trunk and its branches. After dissection of the portal vein (PV), the pancreas can be cut away from the tumor, and its right part separated from the PV. The duodenal bulb and the first jejunal loop are cut using a linear stapler. After cholecystectomy, the bile duct is cut upstream of the cystic. The reconstruction will include three anastomoses: termino-lateral posterior pancreatogastric by "telescoping", end-to-side duodeno-jejunal and end-to-side hepatico-jejunal.

Résumé
La directive 2011/24/UE relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers a été transposée en loi nationale depuis le 25 octobre 2013.
En résumé on peut retenir les points forts de cette règlementation visant surtout à être en concordance avec les jugements de la Cour de Justice Européenne pour clarifier les droits des malades dans les soins transfrontaliers notamment dans les domaines :
- de la libre circulation ;
- du remboursement des frais hospitaliers et de traitements à la même valeur que dans le pays de l'assuré ;
- de la création de points de contacts nationaux pour informer les patients ;
- de la coopération renforcée des États membres concernant les maladies rares et des Centres d'Excellences ;
- de la reconnaissance des ordonnances médicales dans les autres états membres ;
Pour apprécier l'impact réel de cette directive dans les pays de l'UE, l'auteur se base sur :
- une enquête auprès des délégations nationales des membres de l'AEMH (Association Européenne de Médecins Hospitaliers) et de la FEMS (Fédération Européenne des Médecins salariés) ;
- un rapport de la Commission Européenne au Parlement et au Conseil.
Les deux démarches ont révélé qu'à ce stade la directive n'a pas encore été à la source d'un changement d'attitude notable aussi bien auprès des patients qui manquent encore visiblement d'informations sur leurs droits qu'auprès des Caisses de Maladie soucieuses de ne pas s'exposer à des frais supplémentaires et à des bouleversements mettant en danger, « l'intérêt majeur national ».
Avec l'évolution rapide de l'influence de E-health et de M-health, cette directive devra sûrement être adaptée rapidement à l'évolution des progrès technologiques en matière de communication.
Par ailleurs les études ont également permis de constater les différences de réaction auprès des pays de l'UE allant d'un protectionnisme caché à une ouverture totale pour le secteur de Santé Européen.

Commentateur : Michel MERLE (Luxembourg)

Résumé
Les étiologies de la spasticité sont diverses : infirmité motrice cérébrale, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, tétraplégie traumatique ou non, en particulier incomplète.
Toute la difficulté du traitement chirurgical réside dans ses indications. La chirurgie n’est envisagée que dans certains cas sélectionnés sur des critères précis.
C’est dire l’importance de l’examen clinique. Ce dernier est particulièrement difficile au membre supérieur, sujet à variations et à interprétations diverses. Il est multi-disciplinaire, comprenant l’équipe médicale, les rééducateurs (kinésithérapeutes, ergothérapeutes) et l’équipe chirurgicale. Il étudie la spasticité, les rétractions musculaires, les déficits moteurs et sensitifs. Ces différents éléments sont souvent associés, contribuant chacun à la déformation et au déficit fonctionnel. L’examen se termine par l’évaluation fonctionnelle en situation d’examen et dans la réalité quotidienne. Il permet de définir le but de la chirurgie : fonction, douleur, nursing, vie sociale.
Le but des interventions est de rééquilibrer les forces en présence en atténuant la spasticité, en libérant les rétractions musculaires et ou articulaires, et en réanimant les fonctions paralysées.
La spasticité, quand elle est isolée, peut être atténuée par neurectomie hypersélective.
Les rétractions musculaires sont traitées par allongement, qui peuvent se faire à plusieurs niveaux : insertion proximale, jonction tendino-musculaire ou tendon.
Les raideurs articulaires concernent surtout le poignet. Quand elles sont sévères, elles peuvent nécessiter une arthrodèse en bonne position.
Si l’objectif est fonctionnel il est parfois possible de réanimer les muscles paralysés par transfert tendineux (extenseurs du poignet).
Dans la mesure du possible, on effectue tous les gestes chirurgicaux en un temps
Commentateur : Dr Pascal JEHANNO (service d’Orthopédie Pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris)

Résumé
La spasticité se définit comme une augmentation du tonus musculaire. Elle peut entraîner des déformations, des douleurs, et une importante gêne fonctionnelle. Au membre supérieur, la spasticité touche le plus souvent les muscles adducteurs et rotateurs internes de l’épaule, les muscles fléchisseurs du coude, les fléchisseurs et pronateurs du poignet, les fléchisseurs des doigts et adducteurs du pouce.
Plusieurs traitements pharmacologiques, dont le plus utilisé est la toxine botulique, ont été développés pour lutter contre la spasticité mais se caractérisent par leur effet limité dans le temps.
Parmi les différentes techniques chirurgicales existantes, la neurectomie sélective est la seule à agir directement sur la spasticité. Il s’agit de la résection d’une partie des fascicules moteurs du nerf. C’est un geste délicat, qui peut conduire s’il est mal dosé à un déficit moteur ou à la persistance de la spasticité, voire à des troubles sensitifs. Or ses modalités techniques ne sont pas consensuelles. Si certains chirurgiens abordent le tronc nerveux principal et sélectionnent les fascicules à réséquer par neurostimulation, d’autres préfèrent disséquer les branches motrices jusqu’à leur pénétration musculaire, ce qui permet en théorie d’avoir une répartition plus homogène et plus précise de la dénervation.
Nous avons établi, à partir de 96 dissections cadavériques, la cartographie des branches de division des troncs moteurs des nerfs du membre supérieur, afin de proposer une technique opératoire fiable et reproductible.
Nos résultats cliniques prospectifs ont montré une diminution effective de la spasticité, stable dans le temps, au prix d’une très minime diminution de la force musculaire. Souvent associée à d’autres gestes chirurgicaux dans le même temps, la neurectomie sélective participe au rééquilibrage des forces en présence.


Commentateur: Dr Pascal Jehanno (service d’Orthopédie Pédiatrique, Hopital Robert Debré, Paris)

Séance du mercredi 9 mars 2016

NOUVEAUTES DANS LA PRISE EN CHARGE DES BRULURES CAUSTIQUES ET DES PERFORATIONS ŒSOPHAGIENNES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Pierre CATTAN (Paris), Jean-Pierre TRIBOULET (Lille)

Résumé
Lesions of the upper digestive tract due to ingestion of caustic agents still represent a major medical and surgical emergency worldwide. The work-up of these patients is poorly defined and current literature on foregut caustic injuries lacks homogeneous classification systems and prospective methodology. Currently, patients with severe endoscopic lesions (grade 3b) are considered for surgery while patients with low grade injuries are offered non-operative treatment. However, inability of endoscopy to predict accurately the depth of intramural necrosis may result in either futile surgery or in patient death due to inappropriate non operative treatment. Moreover, emergency endoscopy is futile in up to 30% of patients who do not have injuries of the upper digestive tract following ingestion of bleach or corrosive agents other than strong acids or alkali. Computed tomography helps palliate shortcomings of endoscopy-based algorithms and can effectively replace endoscopy in the management of caustic injuries. Transhiatal esophagectomy with gastric preservation and total gastrectomy with esophagojejunostomy can be performed if transmural necrosis is limited to the esophagus or the stomach, respectively. Extended surgery beyond esophagogastrectomy should be attempted in case of associated organ injuries as caustic lesions invariably progress. Tracheobronchial necrosis requires transthoracic esophagectomy and pulmonary patch. Factors with a negative impact on outcome include advanced age, tracheobronchial injuries, emergency esophagectomy, and the need for extended resections. The need to perform emergency surgery for caustic injuries has a persistent long-term negative impact both on survival and functional outcome. Moreover, esophageal resection is an independent negative predictor of survival after emergency surgery.

Commentateur : Fabienne SAULNIER (Lille)

Résumé
Le développement de sténoses pharyngées est une complication rare (0,7-6%) mais sévère des ingestions de substances caustiques. Leur traitement est difficile car la reconstruction interfère à ce niveau avec les mécanismes de la déglutition et de la respiration. L'absence de sensibilité du néo-hypopharynx et son manque d’élasticité diminue la capacité de propulsion du bol alimentaire dans le tractus digestif au cours de la première étape volontaire de la déglutition ; la stase alimentaire au niveau de l'entrée du larynx augmente les risques d’inhalation. L’ensemble de la fibrose doit être reséqué et le traitement des séquelles pharyngées et œsophagiennes est réalisé dans le même temps opératoire avec le même transplant colique. Les lésions peuvent intéresser trois niveaux dont la reconstruction est d’une complexité croissante. La reconstruction des sténoses hypo pharyngées et sous-glottiques nécessite un abord latéral du pharynx. Plus haut, les adhérences de l’épiglotte ou de la base de la langue à la paroi pharyngée postérieure nécessitent un abord antérieur et la réalisation d’une laryngectomie supra-glottique ou d’une glosso-laryngectomie supra-glottique, respectivement. Une trachéotomie est réalisée systématiquement pour protéger les voies aériennes lors de la rééducation à la déglutition postopératoire. La reconstruction nécessite l’ascension retro sternale d’une coloplastie longue, le plus souvent vascularisée par le pédicule colique supérieur gauche. Le rétablissement de la continuité abdominale se fait sur une anse en Y pour limiter le reflux et les risques d’inhalation. La mortalité (2% vs.4%) et la morbidité (65% vs. 62%) opératoires sont similaires à celles des coloplasties réalisées en l’absence de séquelles pharyngées. La durée de la rééducation alimentaire est plus longue qu’après coloplastie et le taux de succès fonctionnel significativement moindre (57% vs. 95%). Le résultat fonctionnel est principalement conditionné par l’âge des patients ; le taux d’autonomie nutritionnelle après 55 ans est quasi nul et doit mettre en question la réalisation de cette intervention au-delà de cet âge. La colopharyngoplastie est actuellement la technique la plus fiable pour la reconstruction pharyngée après ingestion caustique.

Commentateur : Philippe ZERBIB (Lille)

Résumé
Les perforations, fistules et déhiscences anastomotiques post-opératoires de l’œsophage sont des lésions graves, dont les facteurs de risque de mortalité sont liés à la taille de la lésion, aux comorbidités, au délai diagnostique ainsi qu’à la cause du défect tissulaire et à l’importance de la réponse inflammatoire. Une parfaite évaluation radiologique (scanner avec opacification digestive) est primordiale dès les 1ers symptômes. Les techniques endoscopiques offrent de nombreuses alternatives au traitement chirurgical. On distingue des techniques de fermeture par Clips ou Sutures, des techniques de diversion représentées par les prothèses ou stents, et des techniques de drainage interne qui sont basées sur l’utilisation de Prothèses en queue de cochon (Pigtails), de drains endoscopiques ou encore de systèmes d’aspiration continue (vacuum therapy). Dans tous les cas, les conditions d’un traitement endoscopique efficace sont les suivantes : 1) Un diagnostic le plus précoce possible ; 2) L’absence de collection ou une collection parfaitement drainée ; 3) Un défect de taille modérée: quelle limite ; 4) Une concertation médico-chirurgicale étroite ; 5) Une équipe endoscopique expérimentée. L’efficacité de ces différentes méthodes sera discutée, ainsi que leur place en fonction de la situation clinique du malade.

Commentateur : Xavier DRAY (Paris)

Résumé
Le développement des techniques mini-invasives, qu’elles soient chirurgicales, endoscopiques ou radiologiques, peut légitimement remettre en question le bien-fondé d’une approche chirurgicale ouverte systématique dans le traitement des perforations œsophagiennes non contenues. Ce changement de paradigme est conforté par les résultats similaires à ceux de la chirurgie ouverte, en termes de survie, du taux de préservation œsophagienne et de durée d’hospitalisation, rapportés par des équipes pionnières en matière de traitement non chirurgical des perforations œsophagiennes. La chirurgie ouverte garde une place de choix en cas d’indication primaire d’œsophagectomie ou après échec de traitement conservateur. À moyen terme, elle pourra s’intégrer activement dans cette stratégie mini-invasive, comme vecteur de nouvelles thérapies telles que l’ingénierie tissulaire.

Abstract
At present, the development of minimally invasive techniques, whether surgical, endoscopic or radiological, can legitimately question the merits of systematic open surgical approach in the treatment of esophageal perforations. This paradigm shift is supported by similar results to those of open surgery in terms of survival, esophageal preservation rate and duration of hospitalization, reported by pioneer teams in the non-surgical treatment of esophageal perforations. Open surgery keeps a place of choice for primary indication of esophagectomy or after conservative treatment failure. In the medium term, it can take an active role in this minimally invasive strategy as a vehicle for new therapies such as tissue engineering.

Résumé
L’ingénierie tissulaire, dont le concept repose sur la mise en présence et l’implantation in vivo des éléments jugés nécessaires à un remodelage tissulaire vers le phénotype de l’organe voulu, pourrait représenter une alternative aux techniques classiques de remplacement œsophagien. Tout en préservant les organes intra-abdominaux, elle autoriserait un remplacement adapté à la longueur du défect œsophagien à traiter, ce qui est particulièrement intéressant dans le cadre des atrésies de l’œsophage et des sténoses réfractaires aux dilatations endoscopiques. Elle représenterait une alternative à l’alimentation définitive par jéjunostomie chez les patients sujets à des échecs répétés de reconstruction œsophagienne. L’approche hybride consistant à créer un substitut composé d’une matrice naturelle décellulairisée, de cellules épithéliales et de cellules musculaires est jusqu’à présent la voie de recherche la plus aboutie. Dans un avenir proche, les cellules souches mésenchymateuses, de par leur multipotence et leurs propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires, pourraient supplanter les cellules différenciées dans les modèles expérimentaux, puis chez l’homme. Dans un avenir plus lointain, la confection de « matrices intelligentes » non cellularisées, mais contenant les facteurs permettant la régénération tissulaire permettrait de s’affranchir de l’implantation cellulaire et d’obtenir des réponses biologiques standardisées in vivo. A l’heure actuelle, les applications d’ingénierie tissulaire de l’œsophage chez l’homme se sont limitées à la réalisation de plasties d’élargissement par des matrices non cellularisées.

Commentateur : Emmanuel MARTINOD (Bobigny)

Séance du mercredi 19 octobre 2016

CHIRURGIE UROLOGIQUE : Le cancer du rein de l’adulte en 2016
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Clément-Claude ABBOU (Paris), Bernard LOBEL (Rennes)

Résumé
Le carcinome rénal le plus souvent à cellules claires se développe à partir de cellules épithéliales des tubules rénaux. Il représente 3% de l’ensemble des cancers de l’adulte : 8000 nouveaux cas chez l’homme et 4000 chez la femme responsables de prés de 4000 décès par an
80% des cancers sont détectés fortuitement le plus souvent à l’échographie. Les prédispositions héréditaires représentent environ 3% des cas la maladie de Von Hippel Lindau étant la plus connue parmi les 11 associations reconnues.
Il existe des facteurs non héréditaires : Obésité, Tabac, HTA, amiante, sidérurgie, pétrole.
Principal traitement, la chirurgie a fait de grands progrès grâce à l’approche mini invasive pour la néphrectomie élargie et surtout la néphrectomie partielle dont la place c’est considérablement accrue grâce à la robotique. D’autres progrès ont concerné la radiofréquence et la cryothérapie non validées
Les formes avancées ont connu une véritable révolution allant dans le sens du ciblage moléculaire: on distingue différentes approches telles que les inhibiteurs de la tyrosine kinase, Les anticorps monoclonaux anti VEGF, les inhibiteurs de mTOR dont les dénominations se terminent en « NIB » en «MAB » en «ROLIMUS » enfin les interférons alfa.
La maladie devient chronique avec des effets secondaires nécessitant un suivi approprié

Résumé
Les progrès technologiques de la tomodensitométrie et de la résonance magnétique placent ces modalités au premier plan des outils diagnostiques des masses rénales.
Leur intérêt dans la caractérisation des masses solides réside notamment dans le diagnostic positif des tumeurs bénignes du rein que sont notamment l’angiomyolipome et l’oncocytome ainsi que des tumeurs secondaires et affections lymphoprolifératives. Parmi les carcinomes à cellules rénales, on distingue une forme de présentation typique aujourd’hui beaucoup moins fréquente que par le passé et de nombreuses formes atypiques de diagnostic difficile. Les pseudotumeurs sont également envisagées dans le diagnostic différentiel.
Nous proposons une démarche diagnostique devant une masse solide du rein partant de situations couramment rencontrées en imagerie. Le rôle actuel de la biopsie dans le diagnostic des masses tissulaires indéterminées est discuté.

Résumé
Les tumeurs du rein depuis la dernière classification OMS 2004 ont été démembrées tant sur la plan histopathologique que cytogénétique ou moléculaire avec des conséquences sur la prise en charge thérapeutique des patients métastatiques qui bénéficient depuis ces 10 dernières années de thérapies ciblées à visée antiangiogénique et plus récemment d’immunothérapie. La nouvelle classification OMS 2016 qui définit à nouveau de nouvelles entités histopathologiques (une 15aine de carcinome du rein) met en exergue la complexité de ces tumeurs et l’hétérogénéité au sein d’un même groupe de tumeurs ainsi que la nécessité de mieux comprendre les voies moléculaires impliquées afin de proposer au patient un traitement le plus personnalisé possible.

Résumé
Près de 10% des patients ont une extension tumorale veineuse dans la veine cave inférieure au moment du diagnostic initial d'un cancer du rein et environ 1% des patients ont une extension cave qui remontre dans l'oreillette droite. La chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif des tumeurs rénales étendues à la veine cave, avec un taux de survie pouvant atteindre 65% à 5 ans chez des patients sélectionnés.
La chirurgie de la veine cave inférieure réalisée dans le cadre de l'exérèse des tumeurs rénales localement avancées est une chirurgie complexe qui s'est considérablement développée au cours de ces dernières décennies avec le développement des méthodes d'imagerie spécifiques, l'amélioration des techniques chirurgicales, anesthésiques et de réanimation.
La stratégie opératoire est déterminée en fonction de la localisation du bourgeon dans la veine cave inférieure, de son éventuel envahissement pariétal et de son extension à d'autres affluents de la veine cave inférieure (veines hépatiques et veine rénale controlatérale). De l'exclusion vasculaire totale du foie à la perfusion portale hypothermique du foie, en passant par l'utilisation de la circulation extra-corporelle veino-veineuse et cardiopulmonaire, cette chirurgie nécessite des techniques qui sont d'utilisation difficile et lourde. Ces techniques doivent être réalisées par des équipes entraînées. Cette présentation souligne l’intérêt de la prise en charge dans des centres experts et de l’approche chirurgicale multidisciplinaire dans la prise en charge de cette pathologie qui permet de réunir les compétences de diverses spécialités chirurgicales pour aboutir à une sécurité et une efficacité thérapeutique optimales.

Résumé
L'augmentation de l'incidence des petites tumeurs rénales s'explique en partie par la découverte fortuite de telles lésions sur des imageries en coupe prescrites dans d'autres indications. Ainsi, la question de leur prise en charge thérapeutique se pose avec un triple objectif. Premièrement l'obtention d'un résultat carcinologique satisfaisant c’est-à-dire l'absence de récidive ou de décès spécifique. Ensuite la recherche de la plus faible morbidité, favorisant ainsi le développement des techniques mini-invasives comme la chirurgie robotique ou les ablations percutanées (cryothérapie et radiofréquence). Enfin, la nécessité de préserver au mieux la fonction rénale afin d'éviter la survenue d'une maladie rénale chronique et de ses complications essentiellement cardio-vasculaires.
L'objectif de notre présentation est d'exposer les avantages et inconvénients de chaque stratégie et d'en détailler les indications. Nous tenterons aussi de positionner la surveillance comme option thérapeutique, à partir des données des registres analysant l'histoire naturelle du carcinome à cellules rénales. Nous essaierons en conclusion d'évoquer les perspectives et les principaux axes de progrès attendus.

Résumé
Les grands principes appliqués au cancer du rein ont été bouleversés ces dernières années.

1) Le diagnostic de la maladie, souvent tardif devant une hématurie ou une masse du flanc est maintenant précoce. Aujourd’hui plus de 70 % des cancers sont découverts par l’imagerie, alors qu’ils sont asymptomatiques. Cela fait discuter le dépistage de masse par échographie. Un tel screening serait pourtant coûteux et le risque de dépister des tumeurs non significatives trop élevé.
2) Le cancer du rein était considéré multifocal dans 20% des cas justifiant l’exérèse complète du rein tumoral. Le traitement actuel se limite à l’exérèse de la tumeur (néphrectomie partielle) et la survie à 5 ans sans récidive s’élève à plus de 95% remettant en cause le sens de la multifocalité.
3) La sanction thérapeutique pour tout cancer diagnostiqué était la néphrectomie élargie, enlevant le rein, sa graisse et la surrénale. La chirurgie partielle, limitée à la tumeur, a supplanté l’exérèse large protégeant le capital néphronique.
4) La tumeur rénale, seulement accessible à la chirurgie ouverte, est aujourd’hui traitable en laparoscopie ou en percutané par hyperthermie (High Intensity Focused Ultrason) ou congélation.
5) L’adénocarcinome du rein était seulement chirurgical car insensible à la radiothérapie ou à la chimiothérapie. Les formes évoluées ou à risque bénéficient maintenant des thérapeutiques anti-angiogéniques et de l’immunothérapie avec des taux de réponse de 30 à 35%.

Séance du mercredi 30 mars 2016

LE BLOC OPÉRATOIRE DE DEMAIN : Séance commune avec la FONDATION de l’AVENIR
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence : Henri JUDET (ANC), Dominique LETOURNEAU (FDA) Modérateurs : Guy VALLANCIEN (ANC), Guy MAGALON (ANC et FDA) et Catherine LEVISAGE (FDA)

Résumé
Qu’est-ce que le Service Médical Rendu par un dispositif d’aide à la chirurgie ? La réponse à cette question peut-elle guider la conception de dispositifs permettant de réaliser un geste optimal ? Serait-il possible de détecter en temps réel l’écart entre un geste et les « bonnes pratiques chirurgicales » ?
Peut-on espérer ainsi réduire la courbe d’apprentissage de procédures chirurgicales complexes, voire apporter une aide en temps réel à un opérateur expert ?
Les réponses à ces questions impliquent toutes la capacité à modéliser les interventions chirurgicales.
Cette modélisation passe d’abord par la capture d’informations de haut niveau conceptuel sur le geste chirurgical lui-même : quels outils sont à l'oeuvre, à quelle distance des organes cibles ou à éviter sont-ils, sont-ils mobilisés selon une stratégie adéquate ? Nous montrerons que les méthodes d’analyse des
images de chirurgie endoscopique, complétée par les méta-données générées par les dispositifs de GMCAO (Gestes Médico-Chirurgicaux Assistés par Ordinateur), commencent à permettre de capturer de telles informations. Il devient donc possible de traiter toutes ces données, et de les représenter au moyen de méthodes dites « d’ontologie », pour concevoir des modèles d’interventions chirurgicales complexes. Ces modèles devraient permettre de définir de « bonnes pratiques chirurgicales », sur la base de l’observation systématique des interventions pratiquées. Le calcul, en temps réel ou différé, d’une « distance conceptuelle », entre le geste effectivement réalisé sur un patient particulier et ces bonnes pratiques, ouvrira la voie à la conception d’un véritable « compagnon numérique », capable de
contribuer à mieux garantir le meilleur niveau de qualité dans la pratique d’interventions chirurgicales complexes.

Commentateur : Dominique FRANCO (Paris)

NB Ces travaux ont été soutenus par un financement de l’État français géré par l’ANR dans le cadre du programme d’investissements d’avenir (Labex CAMI), sous la référence
ANR-11-LABX-0004.

Philippe Cinquin1, 2, 3, Sandrine Voros1, 3, Alexandre Moreau-Gaudry1, 2, 3
Philippe.Cinquin@imag.fr 1
TIMC-IMAG, UMR5525 Université Grenoble Alpes - CNRS 2
CIC-IT, CIT803 Centre Hospitalier Université Grenoble Alpes – INSERM – UGA 3
Laboratoire d’Excellence CAMI

Résumé
La chirurgie robotique représente une des innovations technologiques marquante de ces 15 dernières années. Le terme robot est issu des langues slaves signifiant « esclave » ou « travailleur », initialement utilisé par l’écrivain tchécoslovaque Karel Čapek dans sa pièce de théâtre R. U. R. (Rossum's Universal Robots) en 1920. Alors que les « robots » de Karel Čapek étaient des humains organiques artificiels, le mot robot fut emprunté pour désigner des humains « mécaniques » : une machine capable de travailler de façon autonome avec une structure physique similaire à celle humaine. En fait, l’idée originelle de « Robot » peut être attribuée à Leonardo Da Vinci, artiste et innovateur italien, qui en premier avait décrit et construit un modèle de combattant en métal avec une apparence humaine.
La chirurgie robotique a exploité les champs ouverts par la chirurgie mini-invasive représentée par l’avènement de l’abord laparoscopie. La laparoscopie a des contraintes techniques (vision 2D, 5 degrés seulement de liberté, ergonomie précaire....Le concept de la robotique naît de la nécessité de outrepasser les contraintes techniques de la laparoscopie tout en conservant ses avantages permettant ainsi d’en augmenter les indications.
Le système chirurgical Da Vinci (Intuitive, Sunnyvale, California) permet au chirurgien de moduler l’amplitude de ses gestes avec une réduction de l’échelle des mouvements (de 1 pour 1, 1 pour 3, à 1 pour 5), fonctionnalité adaptée aux procédures les plus fines et précises. Le tremblement naturel de la main humaine est éliminé totalement par un système de « tremor filtering ». La vision du champ opératoire est obtenue par l’intégration de deux différents systèmes optiques assurant ainsi une vision tridimensionnelle et magnifiée par l’utilisation d’un « zoom ». Les instruments utiisés assurent les mêmes degrés de liberté que la main humaine c'est-à-dire 7 degrés de liberté. Les avantages techniques du système robotique ont permis la diffusion de l’abord mini-invasif à des interventions avec une complexité technique importante.
Des améliorations techniques et ergonomiques peuvent encore être apporté aux futurs robots chirurgicaux. Mais la chirurgie robotique est à ce jour qu’à ses rudiments et c’est le concept de la chirurgie robotique qu’il faut repenser. Il faut concevoir et imaginer le robot tel la puissance d’un ordinateur interposer entre le patient et le chirurgien permettant un flux d’information et d’analyse de donnée au cours du geste opératoire. Une des applications est la réalité augmentée qui est la synthèse en temps réel d’images issues directement du patient, capturées par la caméra lors d’une intervention mini-invasive et d’images virtuelles du même patient, reconstruites à partir de l’imagerie médicale. Cela permet de voir des structures cachées (vaisseaux, ganglions, etc.) en « transparence virtuelle » durant l’opération
La chirurgie a progressé de façon très significative avec le développement des approches mini-invasives et plus récemment robotiques. Elle conserve cependant des limites intrinsèques parmi lesquelles la connaissance et la vision de l’anatomie propre au patient restent des difficultés opératoires fortes. Des travaux ont ainsi montré que la découverte fortuite d’une variation anatomique en cours d’intervention était non seulement assez fréquente mais plus encore entrainait une augmentation de la morbidité. Le rêve pour un chirurgien serait d’avoir un don de vision en transparence des organes, lui permettant de découvrir avant l’opération les particularités anatomiques et pathologiques de son patient pour mieux définir l’acte, et durant l’opération de localiser ces variations pour atteindre plus rapidement les structures ciblées sans endommager les structures voisines. Ce rêve est aujourd’hui en passe de devenir une réalité par le biais des technologies découlant directement de l’application de l’imagerie médicale à la chirurgie qui devient alors hybride. Avant l’opération, une modélisation 3D fidèle et personnalisée du patient est extraite de l’imagerie Tomodensitométrique ou IRM. A partir de ce clone numérique, le chirurgien peut suivre l’évolution d’une pathologie ou définir et simuler sa stratégie thérapeutique optimale sans risque pour le patient. Durant l’intervention, une image médicale plus rapide est réalisée pour recaler précisément cette modélisation 3D sur la vidéo opératoire du patient, le rendant ainsi virtuellement transparent aux yeux du chirurgien. Un tel bénéfice explique pourquoi les nouvelles technologies de l’imagerie seront un outil incontournable et indispensable à la chirurgie de demain.

Commentateurs : Éric ALLAIRE, Gérard MORVAN (Paris)

Résumé
Il n’existe aucune certification réelle, aucune vérification objective du niveau de connaissances et de compétences pour la délivrance du diplôme de chirurgien en France, en 2016, que ce soit en fin de formation ou au cours de la carrière.
Le diplôme s’obtient, selon les règles administratives actuellement en vigueur, par une assiduité de l’interne aux stages (en règle 10 stages de 6 mois) qu’il doit effectuer pour obtenir son Diplôme d’Etude Supérieur, puis son Diplôme d’Etudes Supérieures Qualifiant de type II.

Les professeurs des Universités, coordonnateurs locaux et régionaux de ces DESC, se réunissent une fois par an, auditionnent les candidats en fin de cursus, jugent le travail de mémoire obligatoire que le candidat doit écrire, évoquent ensemble le parcours général du candidat qu’ils ont, la plupart du temps, côtoyé, et la qualification avec l’autorisation d’opérer est réellement délivrée par l’Ordre des médecins après l’obtention du DESC et le passage de la Thèse d’exercice.

Cette qualification n’est jamais remise en cause dans le déroulement de la carrière des chirurgiens. Seules des sanctions peuvent être prises par l’Ordre des Médecins en cas de problème.

La plupart des chirurgiens formés dans les CHU français sont d’un très bon niveau, mais l’absence de certification, et d’appréciation réelle des capacités des candidats peut théoriquement produire, dans certains cas, des chirurgiens d’un niveau insuffisant.

L’absence de re-certifications au cours de la carrière pose le problème de l’acquisition des techniques nouvelles liées au progrès constants de la chirurgie, qui est laissée à l’initiative personnelle de chaque chirurgien, une fois son cursus facultaire accompli.

Pourtant, on peut distinguer clairement 4 champs d’apprentissages distincts dans la formation des chirurgiens, quelques soient leur spécialités. Ces champs d’apprentissages et de compétences pourraient théoriquement faire l’objet de certifications, voire de re-certifications régulières.
1/ Un champ d’apprentissage des fondamentaux (savoir se repérer dans le corps humain) (Anatomie et physiologie), 2/ un champ d’apprentissage des procédures (savoir opérer), 3/ un champ d’apprentissage de la décision (savoir décider), enfin, 4/ un champ d’apprentissage éthique (savoir se comporter).

Actuellement, ces champs d’apprentissages ne sont ni identifiés comme tels, ni enseignés, ni évalués séparément, l’ensemble de l’apprentissage se faisant par compagnonnage, au cours des 5 années de formation. La qualité de la formation est évaluée globalement, de façon relativement intuitive et non pas objective, en fin de cursus.
Le développement récent, dans la plupart des facultés françaises de centres de simulation, qui doivent à notre avis être couplés aux laboratoires d’anatomie (intérêt toujours d’actualité de la dissection des cadavres selon nous dans la formation chirurgicale), la réforme du 3ème cycle des études médicales en cours de gestation qui devrait être instaurée en 2017, la nécessité de « traçabilité » de la formation pour répondre aux éventuels problèmes médico-légaux pouvant survenir dans toute carrière chirurgicale, doivent pousser l’ensemble du corps chirurgical académique à se positionner sur cette question et à proposer une méthode générale de certification.


Commentateur : Jean-Pierre RICHER (Poitiers)

Résumé
L’organisation des blocs opératoires est devenue un objectif prioritaire pour beaucoup d’établissements de santé car si la chirurgie est l’une des spécialités les plus rémunératrices pour un établissement elle est aussi la source de dépenses de personnels et d’innovations technologiques non négligeables. Cette organisation représente pour certains une véritable quadrature du cercle en raison du grand nombre de causes de dysfonctionnements. La variété de groupes professionnels qui doivent travailler en commun dans un espace contraint est source de conflits si l’organisation n’a pas été réfléchie et partagée. Ce risque est aggravé si l’environnement géographique des blocs opératoires est devenu non adapté du fait d’une obsolescence des structures opératoires de plus en plus rapide. Cette obsolescence est du à la fois à l’évolution historique nécessaire mais mal maitrisée de la transformation des blocs de service, parfois artisanaux, en blocs communs mal calibrés et soit disant polyvalents, à la transformation de la chirurgie devenant de moins en moins invasive et de plus en plus ciblée avec l’accroissement des abords interventionnels ou endoscopiques , à l’extraordinaire développement de nouvelles technologies aidant le geste opératoire mais complexifiant la salle d’opération, notamment l’arrivée des gestes médicaux chirurgicaux assistés par ordinateurs, au développement de la chirurgie ambulatoire, à la multiplications des contraintes réglementaires et d’encadrement du temps de travail, etc. Enfin d’autres facteurs interférent comme les tensions démographiques dans certaines spécialités, les problématiques liées au mode de fonctionnement différent entre les médecins « recruteurs » et les médecins « prestataires de services », le secteur d’exercice avec des enjeux spécifiques plutôt de rémunération dans le secteur libéral et de pouvoir dans le secteur public, enfin le pourcentage d’urgence opératoire qui est différent entre ces deux secteurs. On voit ainsi que les difficultés éventuelles ne sont pas limitées à la caricaturale opposition classique entre l’individualisme des chirurgiens et la toute puissance des départements d’anesthésie réanimation. Nous proposerons les méthodes modernes d’évaluation du fonctionnement des blocs et les solutions organisationnelles adaptées qui existent et qui doivent être proposées en faisant du sur-mesure et en impliquant l’ensemble des professionnels.

Commentateur : Guy MAGALON (Marseille)

Séance du mercredi 2 mars 2016

SÉANCE COMMUNE AVEC LA FÉDÉRATION DE RECHERCHE EN CHIRURGIE (FRENCH) : de la structuration au dynamisme
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence : Henri JUDET, Jean-Marie HAY Modérateurs : Christophe MARIETTE (Lille), Bertrand MILLAT (Montpellier)

Résumé
La Fédération de Recherche en Chirurgie (FRENCH) a été créée en 2004. Elle résulte du regroupement d’associations, l’Association de Recherche en Chirurgie (ARC), l’Association Universitaire de Recherche en Chirurgie (AURC), l’Association de Recherche en Chirurgie de l’Ile de France (ARCIF), et l’Association des Chirurgien de l’Assistance Publique pour les évaluations Médicales (ACAPEM) créées à partir de 1977 sous l’impulsion de Jean-Marie Hay. Elles réunissaient des chirurgiens exerçant en milieu universitaire, en hôpital général, ou dans le secteur privé et motivés par la recherche clinique.

Aujourd’hui FRENCH regroupe près de 70 équipes hospitalières, universitaires ou non. Comme les associations dont elle est issue, le but de FRENCH est l’amélioration du niveau de preuve des connaissances en chirurgie, poursuivi en développant des études cliniques, ainsi que par l’amélioration du niveau de compétence de ses membres dans la recherche clinique en chirurgie. Cette amélioration passe par plusieurs formations, comme un séminaire dédié à l’enseignement et à la pratique de la méthodologie de la recherche et de la rédaction médicale, auquel participent internes, chefs de cliniques, PH et jeunes PU ; séminaire animé par leurs mentors et épaulé par des biostatisticiens.
Lors de ce séminaire annuel et à l’occasion de séances de travail sont rédigés :
1) des articles qui font l’objet de publications d’études cliniques dans les meilleures revues internationales. Ainsi, depuis sa création, 40 articles ont été publiés sous le label FRENCH dans des revues chirurgicales (Ann Surg, Br J Surg, Surgery, World J Surg, J Am Coll Surg, Ann Surg Oncol, Am J Surg, J Visc Surg), généralistes et/ou oncologiques (N Engl J Surg, JAMA, J Clin Oncol), dont 13 études randomisées. Dans la seule année 2015, 10 nouveaux articles ont été publiés, dont 2 études randomisées impliquant plusieurs centaines de malades ;
2) des protocoles pour les études à venir qui font, pour la plupart, l’objet de Programmes Hospitaliers de Recherche Clinique (PHRC). Ainsi le cru 2015 fait état d’au moins (tous les résultats ne sont pas encore connus à ce jour) 6 PHRC acceptés, dont 4 dans la rubrique "cancer".

Il y a une quarantaine d’années, la recherche clinique chirurgicale était en France balbutiante, fondée sur des études monocentriques le plus souvent rétrospectives. Souvent leur principal but était de faire connaitre un service, une école chirurgicale, une clinique. Chacun travaillait dans son coin, isolément. Le principe fondateur qui a prévalu à la création des associations de recherche chirurgicale a été de réunir des chirurgiens, préalablement au choix et au déroulement des études, aboutissant de facto à la proposition d’une recherche chirurgicale multicentrique et prospective. L’idée de ce changement radical de paradigme et sa réussite tiennent aux principales qualités de Jean-Marie Hay, esprit d’innovation, ténacité, et celles de "chef d’orchestre". Du statut artisanal du début l’organisation des associations et maintenant de FRENCH s’est professionnalisée. Évolution indispensable pour durer et prospérer, tant la recherche clinique s’est considérablement complexifiée, en termes de méthode et de contraintes administratives. Mais l’esprit, l’"humeur" (bonne !), qui a prévalu au début des associations continue avec FRENCH : développer la recherche clinique chirurgicale en France en unissant les forces de chacun, intégrer les jeunes chirurgiens à toutes les étapes de la démarche scientifique, en permettant aux plus anciens d’exercer un tutorat valorisant.

Commentateur : Jean-Marie HAY

Résumé
Effet de l’administration d’une antibiothérapie post-opératoire sur le taux d’infections post-opératoires après cholécystectomie pour cholécystite aiguë lithiasique de grade I-II
REGIMBEAU JM, FUKS D, PAUTRAT K, MAUVAIS F, HACCART V, MSIKA S, MATHONNET M, SCOTTE M, PAQUET JC, VONS C, SIELEZNEFF I, MILLAT B, CHICHE L, DUPONT H, DUHAUT P, COSSE C, DIOUF M, POCARD M; FRENCH Study Group

Quatre-vingts dix pourcent des cholécystites aiguës lithiasiques sont de grade I, II. L’antibiothérapie pré et per-opératoire est bien codifiée alors que peu de données sont disponibles quant à la nécessite d’une antibiothérapie post-opératoire.
L’objectif de cette étude était de déterminer l’effet d’une antibiothérapie post-opératoire par amoxicilline+ acide clavulanique sur le taux d’infection après cholécystectomie pour cholécystite aiguë de grade I,II.
Design de l’étude : De Mai 2010 à Août 2012, 414 patients traités dans 17 hôpitaux pour cholécystite aiguë de grade I, II recevant de l’amoxicilline+ acide clavulanique 2g en pré et per-opératoire étaient randomisés dans cette étude ouverte, prospective randomisée de non-infériorité.
Traitement : Après la chirurgie, les patients étaient randomisés dans deux groupes : sans antibiothérapie post-opératoire ou 5 jours d’antibiothérapie post-opératoire par amoxicilline+ acide clavulanique 2gX3/j.
Critère de jugement principal : Taux d’infections post-opératoires durant les 4 semaines post-opératoires.
Résultats : En intention de traiter (n=414 patients), le taux d’infections post-opératoires était de 17% (35/207) dans le groupe sans antibiothérapie et de 15% (31/207) dans le groupe antibiothérapie (différence absolue: 1,93%; IC 95%, -8,98% à 5,12%). En analyse per protocole (n=338 patients), le taux d’infections post-opératoires était de 13% dans les groupes sans et avec antibiothérapie (différence absolue: 0,3%; IC 95%, -5,0% à 6,3%). Avec une borne de non infériorité de 11%, l’absence d’antibiothérapie post-opératoire n’était pas inférieure à la prise d’antibiothérapie post-opératoire sur le taux d’infections post-opératoires. La culture biliaire était stérile dans 60,9% des cas. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes pour le taux de complications sévères. Dans le groupe sans antibiotiques 195 patients (94,2%) n’avaient pas de complications post-opératoires (Clavien 0-1) et 2 patients (0,97%) avaient un score de Clavien III à V et dans le groupe antibiothérapie post-opératoire, 182 patients (87,8%) n’avaient pas de complications post-opératoires (Clavien 0-1) et 4 patients (1,93%) avaient un score de Clavien III à V.
Conclusion: Pour les patients ayant une cholécystite aiguë de grade I-II et recevant une antibiothérapie pré et per-opératoire, la non prescription d’une antibiothérapie post-opératoire par amoxicilline-acide clavulanique ne résulte pas en un taux plus élevé d’infections post-opératoires.


Commentateur : Abe FINGERHUT

Résumé
La résection chirurgicale est considérée comme la seule option curative du cancer de l'œsophage résécable, Les complications pulmonaires survenant chez plus de 50% des patients après œsophagectomie par voie ouverte, demeurent un problème majeur. Le but de cette étude était d’évaluer si l’œsophagectomie cœlio-assistée avec thoracotomie droite (OCA) diminuait la morbidité par rapport à la voie ouverte (laparotomie, thoracotomie, OVO).
Méthodes : Une étude randomisée, contrôlée, en intention de traiter a été réalisée dans 12 centres (2009-2012). Les patients porteurs d’un cancer de l’œsophage sous carènaire étaient randomisés entre OVO et OCA avec stratification sur le centre. La technique a été standardisée via des visites sur site et des vidéos de Lewis-Santy avec gastrolyse cœlioscopique et thoracotomie droite. Le critère de jugement principal était la morbidité majeure à 30 jours (grade II à IV selon Clavien).
Résultats : 104 patients ont été randomisés dans le groupe OVO et 103 dans le groupe OCA. 67 (64,4%) patients du groupe OVO ont eu une complication postopératoire majeure vs 37 (35,9%) du groupe OCA (OR 0,31, IC95% 0,18-0,55, p=0,0001). 31 (30,1%) patients du groupe OVO ont eu une complication pulmonaire majeure vs 18 (17,7%) du groupe OCA (p=0,037). La mortalité à 30 jours était respectivement de 5 (4,9%) vs 5 (4,9%).
Conclusion : L’OCA permet une diminution de la morbidité postopératoire pour les patients opérés d’un cancer de l’œsophage résécable (NCT00937456).

Résumé
Le traitement de référence de l’adénocarcinome pancréatique résécable est la résection chirurgicale suivie d’une chimiothérapie post-opératoire ou adjuvante (traitement standard) à base de Gemcitabine ou de 5-Fluoro-Uracile (5-FU). Cependant, les progrès obtenus par la chimiothérapie adjuvante restent limités, avec des survies médianes sans récidive de 14 mois, et globale de 23 mois. Le taux de survie globale à 5 ans correspondant est de 20%.
L’administration de la chimiothérapie avant la chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante) a des intérêts validés dans d’autres localisations de cancers digestifs (Œsophage, Estomac, Rectum, Metastases hépatiques cancer colorectal synchrones). L’approche néoadjuvante permet l'identification des patients avec une maladie métastatique à progression rapide lors de la réévaluation pré-opératoire (qui n’auraient probablement pas tirés bénéfice d’une résection chirurgicale), d’augmenter le taux de résection en marges saines (R0) et de réduire le risque de récidives loco-régionales.
Bien que validé en monothérapie en situation adjuvante et métastatique, la gemcitabine et le 5-FU ne permettent l’obtention d’une réponse objective que chez environ 10% des malades. Les associations de drogues de chimiothérapie (poly-chimiothérapies) permettent chez les patients en bon état général l’obtention d’un taux de réponse de plus de 30%. En situation métastatique, la poly-chimiothérapie de type FOLFIRINOX a été démontrée comme supérieure à la gemcitabine seule (en termes de taux de réponse et de survie sans progression) avec une toxicité contrôlée. L’utilisation de plus de deux agents de chimiothérapie, permet un contrôle tumoral, avec des taux de réponse intermédiaires, ce qui justifie l'utilisation d'une alternative thérapeutique par FOLFOX néoadjuvant.
PANACHE-01 (PRODIGE 48) est une étude randomisée, ouverte, non-comparative, multicentrique de phase II visant à évaluer la toxicité et l'efficacité de deux types de chimiothérapie néoadjuvante (FOLFIRINOX et FOLFOX) pour adénocarcinome pancréatique résécable.
Les patients présentant une lésion résécable selon les recommandations du NCCN (American National Comprehensive Cancer Network 2014) seront randomisés pour recevoir soit le traitement standard, soit 4 cycles de chimiothérapie néoadjuvante à base soit de FOLFOX, soit de FOLFIRINOX. Les patients dans les bras de chimiothérapie néoadjuvante, recevront une chimiothérapie postopératoire pendant 4 mois (8 cycles). L'objectif principal de l'étude est d'évaluer la faisabilité et l'efficacité de ces deux modes de chimiothérapie néo-adjuvante avec comme contrôle le traitement de standard actuellement validé. Le critère principal de jugement est un critère composite associant le taux de survie globale à 12 mois et la faisabilité de la séquence définit par la proportion de patients recevant la séquence thérapeutique complète.
Les critères secondaires sont la toxicité liée à la chimiothérapie, la morbidité globale, la qualité de vie, la survie sans récidive, la corrélation pronostique entre la réponse biologique, radiologique ou pathologique et la survie.
Dans cette étude de phase II, la randomisation de 160 malades est nécessaire. Selon l’approche de Bryant and Day avec répartition 2 :2 :1, nous aurons à inclure 64 patients dans le bras FOLFIRINOX, 64 dans le bras FOLFOX et 32 dans le groupe témoin (avec un risque alpha de 5% et une puissance de 85 %). La durée prévisionnelle d’inclusion est de 24 mois. L'analyse principale sera effectuée 12 mois après la dernière inclusion. L'analyse finale de tous les effets secondaires sera effectuée 3 ans après la dernière inscription. La durée totale de l'étude sera d'environ 5 ans.
L'aspect le plus novateur de cette étude est de tester l'approche néo-adjuvante comme une option thérapeutique pour le traitement de l'adénocarcinome résécable. À ce jour, l’intérêt du FOLF(IRIN)OX en traitement néo-adjuvant de tumeurs localement résécales n'a pas été étudié.
Commentateur : Antonio SA CUNHA

Résumé
Introduction : Le cancer du côlon est une pathologie du sujet âgé. Plus de 65% des patients pris en charge actuellement pour ce type de cancer ont plus de 75 ans. La voie d’abord recommandée pour la chirurgie du cancer colique est la cœlioscopie. Plusieurs études de phase III ont démontré qu’à résultats oncologiques identiques, la cœlioscopie améliorait les résultats postopératoires. Cependant dans ces études, l’âge médian des malades inclus ne dépassait pas 71 ans. Ainsi, l’intérêt de l’approche cœlioscopique chez les sujets âgés n’a pas été clairement évalué, et en pratique clinique, il semble que cette voie d’abord soit sous-utilisée dans cette population.
Design de l’étude : Il s’agit d’un essai de phase III, national, multicentrique, randomisé, de supériorité. Après réalisation d’une évaluation gériatrique standardisée, les patients de plus de 75 ans seront répartis au hasard dans l’un des deux bras de traitement. Cette randomisation sera effectuée par minimisation sur plusieurs critères de stratification: centre, localisation de la tumeur colique (côlon droit vs. côlon gauche), tumeur métastatique et âge (75-85 vs. >85 ans).
Critère de jugement principal : Morbidité globale postopératoire définie comme toute complication survenant dans les 30 jours suivant l’intervention.
Analyse statistique : Après analyse de la littérature et avec comme hypothèse que la cœlioscopie permettrait de diminuer la morbidité globale postopératoire de 35 à 20% par rapport à la voie ouverte, 276 patients devront être inclus au total (risque α bilatéral de 5% et puissance de 80%).
Conclusion : Si notre étude confirme la supériorité de la cœlioscopie, elle permettrait d’améliorer la prise en charge chirurgicale de cette population qui représentera la très grande majorité des patients traités pour un cancer du côlon dans les années à venir.
Commentateur : Stéphane BENOIST (Paris)

Séance du mercredi 23 mars 2016

QUELQUES PROGRÈS EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE : Comment en est-on arrivé là ?
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre COURPIED (Paris)

Résumé
Chez l’homme, le système de distribution chargé de transporter l’air frais depuis les voies aériennes supérieures jusqu’à la zone d’échange air-sang (les régions acinaires) est une structure branchée hautement ramifiée, l’arbre trachéobronchique. De façon étonnante, on peut montrer par des arguments physiques que cette structure complexe correspond à une optimisation simultanée de l’espace occupé, de la résistance aérodynamique et du temps de transit du mélange gazeux respiré. En revanche, ce caractère optimal disparaît dès lors que l’on s’intéresse au transfert de fluides, comme dans le cas de la thérapie par substitution de surfactant. Cette thérapie, qui vise à remplacer le surfactant absent dans les régions acinaires du poumon, opère en propageant tout au long des bronches un bouchon liquide initialement instillé par voie intra-trachéale. Or, deux mécanismes essentiels interviennent au cours de cette propagation : (i) le dépôt de fluide sur les parois des bronches lors de la progression du bouchon liquide, (ii) la division du bouchon à chaque bifurcation de l’arbre. Ces deux mécanismes conditionnent respectivement l’efficacité et l’homogénéité de la distribution finale de surfactant. Malheureusement, homogénéité et efficacité dépendent de manière contradictoire des conditions d’administration, en particulier du débit. Nos calculs montrent ainsi que, si la double contrainte d’efficacité et d’homogénéité peut être satisfaite assez aisément chez le nouveau-né, elle conduit en revanche chez l’adulte à une réduction considérable de la fenêtre des paramètres d’administration acceptables, et ainsi expliquer en partie certains échecs cliniques antérieurs de la thérapie par substitution de surfactant. La non-linéarité des phénomènes et la sensibilité de la thérapie aux conditions d’administration requièrent donc une véritable « ingénierie » de l’administration et, par conséquent, un dialogue très étroit entre la médecine et la physique ou la mécanique des fluides.

Abstract
In the human respiratory system, the distribution system in charge of bringing fresh air from the upper airways to the air-blood exchange region (the acinar regions) is a highly branched structure called the tracheobronchial tree. Interestingly, it is possible to show through physical arguments that this complex structure corresponds to a simultaneous optimization of its occupied space, of the hydrodynamic resistance, and of the transit time across the structure of the inhaled gas mixture. However, this optimization disappears when dealing with fluid transport, as it is the case for instance in surfactant replacement therapy. This therapy, which aims at replacing the surfactant missing in the acinar regions of the lung, operates by propagating through the bronchial system a liquid plug initially instilled into the trachea. Two main mechanisms govern this propagation: (i) coating of the liquid on the airway wall when the liquid plug moves along an individual airway, (ii) splitting of the plug at each bifurcation of the tree. They hence determine the homogeneity and the efficiency of the final surfactant distribution. Unfortunately, homogeneity and efficiency depend in contradictory ways on the delivery conditions, especially on the instilled flow rate. Our computations show that, even if this double constraint can be easily fulfilled in the premature neonate, it leads in the adult lung to a considerable narrowing of the window of admissible delivery parameters and can explain several unsuccessful clinical trials in surfactant replacement therapy. The non linearity of the physical phenomena and the sensitivity of the therapy toe the delivery conditions require here a real “engineering” of the delivery and subsequently, a very close dialog between medicine, physics, and fluid mechanics.

Résumé
Le remplacement prothétique des surfaces articulaires du genou, première articulation touchée par l’arthrose, représente une transformation de vie des patients.Les résultats à 20 ans de même que les études cinématiques ont montré que la chirurgie unicompartimentale pouvait représenter une alternative conservatrice lors d’atteinte d’un seul compartiment.
Les techniques mini-invasives appliquée à la mise en place des prothèses totales du genou à l’aide d’une instrumentation adaptée permettent une récupération plus rapide grâce à une diminution du traumatisme musculaire et une prise en charge multimodale de l’analgésie péri-opératoire. L’obtention rapide des amplitudes articulaires, un verrouillage quadricipital autorisant une déambulation le lendemain, et les techniques d’épargne sanguine contribuent à une hospitalisation courte voire ambulatoire.
Les résultats à 20 ans des prothèses totales du genou reposent sur un alignement satisfaisant du membre inférieur, un équilibre ligamentaire gage d’un genou stable, et une bonne mobilité articulaire. Ces principes guident également la chirurgie assistée par ordinateur, la robotique, ou l’instrumentation personnalisée à partir d’une imagerie par résonance magnétique.
La prothèse totale du genou a bénéficié de progrès des matériaux avec l’apport du polyéthylène hautement réticulé et de la Vitamine E permettant d’améliorer la résistance à l’usure, principale complication à long terme. Les nouvelles formes de dessin du composant fémoral permettent d’obtenir également une réduction de l’usure en particulier lors des activités en flexion. Les améliorations du dessin du plateau tibial prothétique permettent d’obtenir une meilleure couverture de la surface osseuse malgré d’importantes variations anatomiques individuelles.


Commentateur : Yves CATONNÉ (Paris)

Résumé
Cette présentation se limitera au ligament croisé antérieur (LCA). Depuis les premières descriptions. Depuis la description du LCA par Galien de Pergame (216-129 av JC), depuis la description du mécanisme lésionnel par R Adams (1837), depuis les premières techniques de reconstruction décrites par Hey Groves en 1917, le ligament croisé antérieur a fait l’objet de milliers d’études qui ont permis d’évoluer dans les domaines de l’anatomie, du diagnostic, des techniques chirurgicales, et des indications chirurgicales. Il est évident que tous ces aspects ont interagi, au fil du temps, les uns avec les autres et que ce n’est que pour la clarté de l’exposé qu’ils seront abordés séparément.
Le diagnostic. C’est d’abord le diagnostic de la rupture elle-même qui repose sur la mise en évidence d’une laxité : tiroir, manœuvre de Lachman, ressaut ont une grande spécificité. Elle eut aintenant être quantifiée par l’utilisation de laximètres plus ou moins sophistiqués mais qui n’enlèvent rien à la valeur sémiologique de l’examen du chirurgien. C’est aussi le diagnostic des lésions associées, en particulier méniscales et cartilagineuses, si fréquentes et qui influent sur les indcations et les techniques chirurgicales. L’IRM joue ici un rôle fondamental. C’est enfin, plus récemment, le démembrement des ruptures partielles, dont le diagnostic plus difficile repose plus sur un faisceau d’arguments que sur un seul examen.
L’anatomie. Une des retombées majeures de l’arthroscopie est d’avoir revisité une anatomie qui, en matière de LCA, semblait avoir été définitivement figée. La morphologie du LCA en simple ou en double faisceau, ou plus récemment en ruban a fait l’objet de plusieurs études. L’anatomie des insertions a été précisée. Le ligament antéro latéral du genou a été décrit. Des techniques chirurgicales nouvelles ont été proposées, pour s’adapter à cette anatomie.
Les techniques. La technique de référence est l’autogreffe, d’abord au tendon patellaire puis aux tendons ischio-jambiers. Ces deux techniques sont probablement équivalentes dans leurs résultats, même s’il semble que la plastie os-tendon-os aboutisse à un genou plus stable mais plus gênant. Les plasties de reconstruction ont d’abord été mono faisceau puis certains ont proposé des plasties double faisceau pour se rapprocher de l’anatomie du LCA. L’absence de réel bénéfice fonctionnel, le risque augmenté de complications a conduit à progressivement abandonner cette technique. La préservation de la tente synoviale et du résidus eu LCA lorsqu’ils existent sont des facteurs de meilleur résultat. Mais la qualité du résultat fonctionnel repose sur deux concepts fondamentaux :
- La reproduction la plus anatomique possible des insertions du LCA. La non anatomie de ce transplant est la cause principale d’échec de ligamentoplastie
- La prise en compte de l’ensemble de la laxité qui peut conduire à des gestes ligamentaires associés, et en particulier une ténodèse latérale
- Le traitement le plus conservateur possible des lésions méniscales ou cartilagineuses associées.
Pertinence des indications : avec ces techniques les résultats fonctionnels sont bons mais la reprise sportive au niveau antérieur pour des sports de pivot n’atteint pas et de loin les 100%. Il en résulte que toutes les ruptures du LCA ne nécessitent pas une prise en charge chirurgicale. L’indication doit être fondée sur un faisceau d’éléments qui permettent de définir des profils de patients , à partir desquels le traitement chirurgical ou non chirurgical est proposé. Cette notion de pertinence de l’indication, portée par des conférences de consensus ou des recommandations, pénètre progressivement la pratique quotidienne, mais doit tenir compte des résistances que constituent l’habitude, la contrainte sociétale (le patient, l’environnement sportif, le médecin correspondant) ou les contraintes médico économiques.
Une indication réfléchie, une technique chirurgicale conforme à l’anatomie, avec prise en compte de toute la laxité et des lésions associées ont le garant d’un résultat fonctionnel adapté aux attentes du patient.


Commentateur : Dominique SARAGAGLIA (Grenoble)

Résumé
Historique
Les déformations rachidiennes sont très tôt décrites. Si la description clinique est précise, le traitement reste primitif.
A Paré donne le premier (1550) la définition de la scoliose .
N. Andry (1741) laisse un schéma qui sera l'emblème de la SOFCOT.
Jusqu'à l'ère de la radiographie tous résonnaient dans les 3 plans de l'espace.
Le début de la chirurgie :
c'est entre la fin du 19e siècle et le début du 20e siècle, que sont publiées les premières tentatives de traitement chirurgical de la scoliose .
Parallèlement se développent , l'anesthésie et l'asepsie.
La première révolution : la radiographie
Elle ouvre l'ère du suivi et du traitement moderne de la scoliose.
En 1885 Roentgen permet une visualisation radiologique de la déformation.
Les traitements non sanglants , ainsi que les abords chirurgicaux par plâtre de correction et fusion se développent alors.
Si la chirurgie est surtout réalisé par voie postérieure des abords antérieurs commencent à voir le jour.
La deuxième révolution : l'instrumentation rachidienne
Des pionniers tels que Harrington pour la chirurgie postérieur ou Dwyer et Zielke pour la chirurgie antérieure vont transformer la chirurgie de la déformation.
Parallèlement nait en 1966 la "Scoliosis research Society" première Société savante entièrement dévolue aux déformations.
La troisième révolution sera consacrée à l'espace par la redécouverte du 3 D
Rendons hommage ici a Jean Dubousset qui durant toute sa carrière n'aura de cesse de rappeler le caractère tridimensionnel des déformations , par de très nombreuses publications mondialement reconnues.
La quatrième révolution sera Le temps :
Croissance et vieillissement jouent un rôle dans une déformation qui ne reste pas fixée.
La cinquième révolution : l'instrumentation CD :
Grâce a Jean Dubousset et Yves Cotrel , en février 1983 est opérée la première malade scoliotique par l'instrumentation portant leur nom.
Cette dernière permettra à la fois une correction tridimensionnelle de la déformation , et par la solidité du montage évitera le port d'un plâtre postopératoire.
La sixième révolution : les avancées récentes :
Parallèlement aux progrès chirurgicaux se sont développés les progrès techniques :
- exploration radiologique par le système EOS.
- enregistrement électrique médullaire per-opératoire.
- robotisation chirurgicale
- Chirurgie mini-invasive.
- Conservation de la mobilité sans fusion.

CONCLUSION
Le vieillissement de la population apporte son lot de déformation tardive.
Si la chirurgie de l'enfant recule du fait du dépistage et des traitements orthopédique précoces , celle de l'adulte laisse un champs de recherche et de progrès étendu.

Commentateur : Charles COURT (Paris)

Résumé
Au fil du temps et à travers les expériences de chacun, la compréhension des mécanismes de consolidation osseuse a permis de s’approcher d’une vérité. La fixation osseuse stable et le comblement d’un éventuel défect sont devenus des évidences en cas de non consolidation osseuse. Cependant c’est au prix de nombreux « conflits philosophiques » et controverses qui ont jalonnés l’histoire de l’os à reconstruire. Ces oppositions d’humains sont un reflet des outils de chaque époque mais aussi des capacités de chaque individu à observer ou à anticiper. Ces guerres d’écoles « d’avant » peuvent sans doute permettre d’en éviter de nouvelles mais surtout de ne pas répéter des erreurs techniques ou même d’entrevoir du progrès. On peut décrire 2 types d’oppositions : les conflits sur la physiologie de l’ostéogénèse ou de la consolidation et les conflits sur les techniques de réparation. C’est à la lumière des documents du passé ou d’aujourd’hui que l’on trouve les questions et parfois des réponses autour de la thématique de la reconstruction osseuse.

Abstract
Over time, our accumulated knowledge of the mechanisms of bone healing has allowed us to define proven principles. Stable bone fixation and filling of any defects are obvious requirements in cases of non-union. However, many philosophical conflicts and controversies have punctuated the history of bone reconstruction. These disagreements reflect the tools of each era, but also the ability of individuals to observe and anticipate. The early wars between schools of thought should certainly help us avoid new ones, but also make sure that we avoid the same technical errors, or even help us catch a glimpse of the future. There are two broad controversial topics: the physiology of osteogenesis/bone healing and the techniques used for bone repair. The light of past and recent events allows us to define questions and in some cases find answers related to various bone reconstruction themes.

Résumé
Objectif : L'arthroplastie totale de hanche est une intervention fiable. La complication majeure à longs termes est le descellement des implants lié à l'usure du composant cotyloïdien en polyéthylène (PE) à l'origine d'une ostéolyse péri-prothétique. A l'hôpital Cochin, nous sommes restés fidèles aux principes initiaux de l'arthroplastie totale de hanche utilisant du polyéthylène et la fixation cimentée. Depuis 15 ans, nous avons mené trois études prospectives randomisées successives pour lesquelles la seule variable était le type de polyéthylène et/ou le matériau de la tête fémorale.
Méthodes : L'étude (1), réalisée entre 2000 et 2002, incluait 100 patients âgés en moyenne de 66 ans, randomisés de façon à recevoir un couple métal-PE conventionnel versus métal-PE hautement réticulé (HXLPE). L'étude (2) réalisée en 2006 incluait 100 patients âgés en moyenne de 65 ans randomisés selon 4 groupes : métal-PE, oxinium (oxide de zirconium)-PE, métal-XLPE et oxinium-XLPE. L'étude (3) réalisée entre 2007 et 2008 incluait 110 patients âgés en moyenne de 60 ans, randomisés de façon à recevoir un couple métal-PE versus céramique Delta (oxyde mixte alumine-zircone)-PE. Pour chacune des études, le critère principal de jugement était le taux de pénétration de la tête fémorale dans le PE.
Résultats : Pour l'étude (1), 30 patients ont pu être analysés après un recul médian de 8.7 ans dans le groupe PE conventionnel et 38 patients après 9.11 ans dans le groupe HXLPE. Le taux d'usure à régime constant était de 0.14 mm/an dans le groupe PE conventionnel versus 0.0002 mm/an dans le groupe XLPE (p < 0.0001). Pour l'étude (2), 86 patients ont pu être analysés après un recul médian de 6.5 ans. Le taux d'usure à régime constant était de 0.11 mm/an dans le groupe métal-PE, 0.03 mm/an dans le groupe oxinium-PE, 0.05 mm/an dans le groupe métal-HXLPE, 0.02 mm/an le groupe oxinium-HXLPPE (p < 0.001). Pour l'étude (3), 38 patients ont pu être analysés après un recul médian de 4.4 ans dans le groupe tête métal et 42 patients après un recul médian de 4.0 ans dans le groupe tête céramique Delta. Le taux d'usure à régime constant était de 0.07 mm/an dans le groupe tête métal versus 0.06 mm/an dans le groupe tête céramique Delta (p = 0.48).
Conclusion : Nos résultats indiquent clairement que l'utilisation de HXLPE est à l'origine d'une réduction majeure de l'usure. Il est probable que cette réduction de l'usure sera à l'origine d'une réduction du risque d'ostéolyse et de descellement des implants.

Abstract
Objective: Total hip arthroplasty is a highly efficient surgical. The major long term complication is aseptic loosening related to wear of the polyethylene (PE) socket leading to wear debris induced osteolysis. At Cochin hospital, we have been using for more than 40 years, the metal on polyethylene combination and cement fixation. Since 2000, we have performed three prospective randomized studies for which the only variable was polyethylene type and/or material of the femoral head.
Methods: Study (1) conducted between 2000 and 2002 included 100 patients with a mean age of 66 years randomized to receive metal on conventional PE versus metal on highly cross-linked PE (HXLPE). Study (2) conducted in 2006 included 100 patients with a mean age of 65 years randomized into 4 groups: metal-PE, oxinium (oxidized zirconium)-PE, metal-XLPE, oxinium-XLPE. Study (3) conducted between 2007 and 2008 included 110 patients with a mean age of 60 years randomized to receive metal-PE versus Delta ceramic-PE. In each of these studies, the main criterion for evaluation was linear femoral head penetration.
Results: In study (1), 30 patients could be analyzed after a median follow-up of 8.7 years in the conventional PE group and 38 patients in the HXLPE group after 9.1 years. The mean steady state wear was 0.14 mm/year in the conventional PE group versus 0.0002 mm/year in the HXLPE group (p < 0.0001). In study (2), 86 patients could be analyzed after a median follow-up of 6.5 years. The steady state wear was 0.11 mm/year in the metal-PE group, 0.03 mm/year in the oxinium-PE group, 0.05 mm/year in the metal-XLPE group, 0.02 mm/year in the oxinium-HXLPE group (p< 0.01). In study (3), 38 patients could be analyzed after a median follow-up of 4.4 years in the metal group and 42 patients after a median follow-up of 4.0 years in the Delta group. The mean steady state wear was 0.07 mm/year in the metal group versus 0.06 mm/year in the Delta group (p = 0.48).
Conclusion: Our results demonstrated that use of HXLPE could significantly decrease polyethylene wear. This reduction will probably decrease the risk for osteolysis and implant loosening. Oxinium on HXLPE was associated with the lowest steady state penetration rate.