Séance du mercredi 28 mars 2001

15h00-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Résumé
L'élargissement des indications d'exérèse des métastases hépatiques conduit à envisager des résections complexes intéressant au cours de la même séance opératoire les foies droit et gauche. La technique que nous rapportons évite les clampages pédiculaires prolongés habituellement requis dans ces cas, tout en préservant les règles de sécurité de cette chirurgie. Un lacs passé par dessus le toit de la convergence à gauche de la plaque vésiculaire permet de clamper alternativement les pédicules glissoniens droit et gauche sans avoir à en disséquer les éléments. Un second lacs passé entre la face postérieure du foie et la face antérieure de la veine cave, dans l'espace de Couinaud, puis par dessus le toit de la convergence, permet de suspendre le parenchyme et de marquer l'émergence des veines hépatiques droite et médiane. Ces deux lacs assurent le contrôle de la scissure porte principale et permettent de réaliser en toute sécurité l'exérèse par voie trans-parenchymateuse des localisations bi-lobaires ou à cheval sur les deux foies avec des temps d'ischémie réduits.

Résumé
La chirurgie extra-corporelle du foie est d'indication exceptionnelle. L'explantation, la réfrigération, puis le travail ex vivo sont pourtant le seul moyen d'assurer l'exérèse radicale de tumeurs intéressant le confluent cavo-sus-hépatique. Nous rapportons l'observation d'une femme de 44 ans qui avait un carcinome hépatocellulaire sur foie sain et dont la tumeur strictement localisée au foie et stable depuis 6 mois sous chimiothérapie, infiltrait la confluence des 3 veines hépatiques. Après explantation du foie et de toute la portion cave rétro-hépatique, une lobectomie droite élargie aux segments I et II dans sa portion juxta cave était pratiquée. Trois branches hépatiques étaient implantées dans un greffon PTFE de 20mm puis le lobe gauche restant auto transplanté dans l'hypochondre droit. L'intérêt de l'exposition ex vivo est d'assurer à la fois le caractère carcinologique de la résection, le contrôle du risque hémorragique et le drainage sus hépatique restant. La difficulté principale reste cependant d'en porter l'indication. Cette observation et l'analyse des cas rapportés dans la littérature confirment que cette chirurgie ne se justifie que lorsque l'exérèse parenchymateuse implique une reconstruction sus-hépatique complexe.

Résumé
L'incidentalome surrénalien, tumeur ou anomalie morphologique de découverte fortuite, recouvre des lésions très disparates : tumeurs à développement surrénalien cortical (adénome sécrétant occulte ou non sécrétant), ou médullaire (phéochromocitome ), tumeurs ou dystrophies développées au dépens des structures surrénaliennes ou périsurrénaliennes (nerveuses, vasculaires conjonctives graisseuses) bénignes ou malignes, métastases de cancers connus ou méconnus, enfin hématomes organisés primitifs ou secondaires à une anomalie surrénalienne (adénome, angiome...). Les investigations qui font suite à cette découverte vont départager deux types d'incidentalomes : ceux qui sont sécrétants, le fussent-ils très peu et irrégulièrement, et les autres, qui continuent à se résumer à une image. Si dans la première éventualité, la conduite à tenir est simple, il n'en est pas de même dans le second cas. À partir de quelle taille "limite" faut-il s'inquiéter ? Quels examens complémentaires pratiquer (échographie, TDM simple ou spiralée, avec ou sans injection, IRM, scintigraphie, cytoponction ) pour faire un diagnostic? Ces examens sont-ils susceptibles d'apporter des arguments en faveur de la malignité ? Et finalement quels patients opérer ? En les exposant alors à quel risque ? Faut-il surveiller ? abandonner toute surveillance ? Les certitudes accumulées mais parfois divergentes qu'elles soient personnelles ou tirées de nombreuses publications vont-elles permettre de répondre clairement au patient que l'on a devant soi, qui a parfois reçu un avis différent du nôtre et chez qui le doute a été créé ? Une étude rétrospective fondée sur 149 patients opérés au cours des 20 dernières années avec le diagnostic initial d'incidentalome surrénalien a pour but de faire le bilan d'une expérience et de susciter quelques réflexions alimentées par les questions précédentes.