Séance du mercredi 9 février 2005

NOUVEAUTES EN LAPAROSCOPIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Bernard DELAITRE

 

 

Traitement laparoscopique des volumineuses hernies hiatales par roulement.

COLLET D, WAGNER T, RAULT A, SA CUNHA A, MASSON B (Bordeaux)

Résumé
Patients : Entre 1994 et 2004, 35 patients (24 femmes, 11 hommes, âge moyen 64 ans, extr : 22-83 ans) ont été opérés pour le traitement d'une volumineuse hernie hiatale. Durant la même période, 409 patients ont bénéficié d'une fundoplicature pour un RGO. L'indication chirurgicale a été portée du fait de l'existence de symptômes de RGO associés à des douleurs épigastriques et/ou des symptômes cardiaques ou thoraciques post prandiaux. La technique chirurgicale a toujours comporté la réduction de la hernie, la fermeture du hiatus, et la confection d'une valve anti reflux associée à une gastropexie. Depuis 1998, la résection du sac herniaire est réalisée systématiquement, et depuis 2003 l'utilisation d'une prothèse composite biface pour renforcer le hiatus. Un TOGD est systématiquement réalisé le 3ème jour postopératoire afin de contrôler la bonne position de l'estomac. Tous les patients ont été revus à un mois, une enquête a été réalisée pour cette étude afin d'évaluer les symptômes résiduels, les effets secondaires et le degré de satisfaction des patients. Résultats : Aucune conversion en laparotomie n'a été nécessaire. Quatre complications postopératoires ont été observées (morbidité : 11,4%) : une pneumopathie, une perforation gastrique, et deux dysphagies persistantes. Trois réinterventions ont été nécessaires : 2 laparotomies et une laparoscopie. Il n'y a pas eu de décès dans cette série. La durée de séjour postopératoire a été de 8,1 jours, elle était de 5,2+/- 2,2 en l'absence de complication. Avec un recul moyen de 4,5 ans, 3 patients ont des signes de RGO nécessitant un traitement continu dans un cas, une patiente a présenté une dysphagie par migration du pôle supérieur de la valve, ayant nécessité une réintervention. Une patiente est porteuse d'une récidive radiologiquement prouvée et refuse une réintervention. Seize patients se disent satisfaits ou très satisfaits de l'intervention. Commentaires : Le taux de conversion nul dans cette série est d'avantage le reflet de l'expérience des auteurs en chirurgie laparoscopique de la jonction oeso-gastrique, que de la facilité de cette intervention. L'évaluation objective des résultats nécessiterait un TOGD systématique, ce qui nous a semblé difficilement réalisable dans le contexte actuel. L'évaluation des résultats subjectifs est donc un reflet imparfait du résultat anatomique, pourtant, avec 89% de disparition complète des symptômes, il semble cependant que la laparoscopie soit une voie d'abord efficace pour le traitement de ce type de hernie. Deux points doivent être soulignés : d'une part la nécessité de réséquer le sac péritonéal chaque fois que possible, d'autre part la possibilité de renforcer la fermeture du hiatus par une prothèse dont il semble que les complications potentielles ont été largement surestimées.

 

Chirurgie coelioscopique du reflux gastro-oesophagien en ambulatoire : étude prospective préliminaire de faisabilité

MARIETTE C, BALON JM, PIESSEN G, TRIBOULET JP (Lille)

Résumé
But de l'étude : Évaluer la faisabilité de la cure chirurgicale de reflux gastro-oesophagien sous coelioscopie (RGOC) en ambulatoire dans un centre hospitalo-universitaire. Patients et méthode : Cette étude prospective a été menée en intention de traiter. Tous les patients répondant aux critères de sélection préopératoires suivants ont été inclus : RGO prouvé par pHmétrie, manométrie oesophagienne normale, score ASA I ou II, indice de masse corporelle inférieur à 30, pas d'antécédent de laparotomie, absence de hernie hiatale volumineuse, domicile à moins de 1 heure de l'hôpital, retour à domicile et première nuit accompagnés, consentement éclairé. Le protocole prévoyait une sortie 6 à 8h après le geste chirurgical avec un traitement antalgique, antiémétique et un régime alimentaire standardisés. Tous les patients étaient contactés le soir même de leur sortie et le lendemain par téléphone, avec consultation à J5 et à 3 mois. Résultats : Parmi les 44 patients opérés d'un RGOC par Nissen-Rossetti pendant la même période, 18 (41%) répondaient aux critères de l'ambulatoire. Quatre (22%) patients sont finalement sortis à la 23e heure du fait de nausées (2 fois) ou de douleurs (2 fois). Un patient (5%) a été réadmis à la 38e heure pour volvulus gastrique intrathoracique sur efforts de vomissements et réopéré. Les patients étaient satisfaits ou très satisfaits de la prise en charge ambulatoire dans 95% des cas. Conclusions : Sous couvert de critères de sélection et d'un protocole de prise en charge stricts, la chirurgie du RGOC en ambulatoire est faisable, avec un haut degré de satisfaction des patients.

 

Résultats du traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale. A propos de 476 cas
Laparoscopic management of common bile duct stones.

BERTHOU JC, DRON B, CHARBONNEAU P (Lorient-Saint Quentin)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2005, vol. 4 (4), 01-05

Résumé
Objectif. Le but de cette étude prospective était d’évaluer les résultats
du traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire
principale (LVBP).
Patients et Méthodes. Cette étude a concerné tous les patients opérés
de LVBP par laparoscopie d’octobre 1990 à décembre 2004,
soit 476 cas. L’âge moyen des patients était de 63 ans (19-93 ans).
Un abord transcystique (TC) fut réalisé dans 238 cas et une cholédocotomie
dans 288 cas, 237 fois de première intention et 51 fois
après échec d’abord transcystique. La cholédocotomie fut fermée
sans drainage dans 48 % des cas.
Résultats. Le taux de succès de l’abord transcystique fut de 73,5%
(176/238cas). Les échecs furent traités par cholédocotomie laparoscopique
dans 51 cas, et par sphinctérotomie endoscopique (SE)
dans 11 cas.
Le taux de succès de la cholédocotomie laparoscopique fut de
96,5%. Les 10 échecs furent traités par conversion en laparotomie
dans 7 cas et par SE dans 3 cas. Le taux global de succès du traitement
laparoscopique fut de 95,6 %.
Des complications locales furent observées chez 4,6 % des patients
et des complications générales chez 3,3 %. Le taux de mortalité
s’est élevé à 1 %. Une lithiase résiduelle fut observée dans 12 cas
(2,5 %). Elle fut traitée par une seconde laparoscopie avec succès
dans 2 cas, et par SE dans 10 cas avec 3 échecs traités par laparotomie
dans 1 cas et par laparoscopie dans 2 cas.
Conclusion. Le traitement laparoscopique de la LVBP est efficace
dans plus de 95, % des cas avec un faible taux de complications, en
particulier chez les patients ASA 1 et 2. Il a l’avantage de traiter la
lithiase en 1 seul temps opératoire.

Abstract
Background. The aim of this prospective study was the evaluation
of the results of laparoscopic management of common bile duct
stones (CBDS).
Material and methods. From October 1990 to December 2004, all
the 476 patients who underwent laparoscopic management of
CBDS were included in a prospective study. Mean age of the patients
was 63 years (range: 19 to 93). Three hundred and eighty nine
patients were ASA1-ASA2 and 85 patients were ASA3-ASA4.
CBDS were suspected or diagnosed pre-operatively in 201 patients
(63%) and at intraoperative cholangiography in 175 patients (37%).
A transcystic duct extraction (TCDE) was attempted in 238 patients
and a choledochotomy in 288, primarily in 237 patients and after
failure of TCDE in 51 patients. A biliary drainage after choledochotomy
was used in 152cases (52%).
Results. TCDE was successful in 176 cases (73.5%). The 62 failures
were managed by laparoscopic choledochotomy in 51 cases
and by endoscopic sphincterotomy (ES) in 11 cases. Overall a
choledochotomy was performed in 288 cases and was successful in
278 cases (96.5%). The 10 failures were managed by 7 conversions
(2.4%) into laparotomy and 3 postoperative ES. The overall success
rate was 95.6%.The morbidity rate was 7.9% with 4.6% of local
complications and 3.3% of general complications. The mortality
rate was 1 %. There were 12 residual stones (2.5%) which were
managed by a second laparoscopy in 2 cases and ES in 10 cases
with 4 failures managed by laparotomy in 1 case and laparoscopy in
2 cases.
Conclusion. Laparoscopic management of CBDS is effective in
more than 95 % of cases and particularly safe in ASA 1 and ASA 2
patients. It has the advantage over ES followed by cholecystectomy
to be a single-stage procedure.

 

Prélèvement du lobe gauche par laparoscopie chez le donneur vivant : étude cas-témoin chez 22 donneurs.

SOUBRANE O, CHERQUI D, SCATTON O, STENARD F (Paris)

Résumé
L'objectif de l'étude était d'évaluer la laparoscopie pour le prélèvement du lobe gauche pour transplantation hépatique. Méthode : Étude cas-témoin comprenant 22 donneurs consécutifs dont 10 réalisés par laparoscopie. Résultats : Les donneurs étaient comparables (âge, sexe, poids, volumétrie). Une laparoscopie a été convertie pour plaie de la branche porte gauche. La durée opératoire était allongée par laparoscopie (355 vs 256 min, p < 0.05) mais les pertes sanguines étaient diminuées (11,1 ± 33 ml vs 216 ± 180 ml, p < 0.05). Le poids du lobe obtenu par laparoscopie était plus faible (238 ± 42g vs 289 ± 50g, p < 0.05) mais plus proche de la volumétrie (257 ± 99 cc). Le nombre de canaux biliaires était identique. Un cholépéritoine a nécessité une réintervention après laparoscopie. La morbidité et la durée d'hospitalisation étaient similaires. Conclusion : le don de lobe gauche par laparoscopie est faisable, diminue les pertes sanguines. Le greffon est équivalent à celui obtenu par laparotomie.

 

Traitement laparoscopique du prolapsus rectal à l'aide du robot Da Vinci

BRESLER L, AYAV A, BRUNAUD L, BOISSEL P (Nancy)

Résumé
La rectopexie au promontoire par abord coelioscopique pour traiter le prolapsus total du rectum reste un geste techniquement difficile. L'apport du système robotique Da-Vinci® pourrait faciliter la réalisation de ce geste. Nous rapportons notre expérience de l'utilisation de ce système robotique pour traiter le prolapsus total du rectum. Méthode : Entre juin 2002 et juin 2003, 6 patientes présentant un prolapsus total rectal ont bénéficié d'une rectopexie coelioscopique avec le système robotique Da-Vinci®. Les données opératoires incluant la durée opératoire, la durée de l'installation du système robotique et les complications étaient colligées de façon prospective. Les résultats anatomiques et fonctionnels étaient évalués lors de la consultation à 3 mois post-opératoires. Résultats : L'âge moyen des patientes était de 50 (extrêmes : 31-71) ans. Le prolapsus rectal a été traité soit par rectopexie prothétique au promontoire selon Orr-Loygue (2 cas), soit par rectopexie directe et sigmoïdectomie selon Frykman-Goldberg (4 cas). Une patiente (16%) a dû être convertie en laparotomie médiane pour une hémorragie d'une veine présacrée. La mortalité opératoire était nulle. La morbidité opératoire était marquée par une plaie rectale per-opératoire justifiant une suture sous robot et la réalisation d'une colostomie de protection. La durée opératoire moyenne était de 172 (extrêmes : 45-270) minutes. La durée moyenne d'installation du système robotique était de 30 (extrêmes : 10-60) minutes. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7 jours. A trois mois, aucune patiente ne présentait de signe de récidive et elles étaient toutes satisfaites du résultat clinique et fonctionnel. Conclusion : Le système robotique Da-Vinci® permet de réaliser de façon fiable le traitement du prolapsus total du rectum et il apporte un confort opératoire nettement supérieur à celui de la coelioscopie traditionnelle.