Séance du mercredi 16 novembre 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La durée d’hospitalisation après résection colo-rectale est de l’ordre de 15 jours en France, alors que certaines équipes ont publié des durées de 2 à 5 jours. L’objectif de ce travail a été d’obtenir une durée de séjour post-opératoire inférieure à 7 jours. L’étude a porté sur 61 patients ayant eu une résection colo-rectale par laparotomie : 16 hémicolectomies droites, 9 gauches, 15 sigmoïdectomies et 21 résections antérieures. L’intervention a été pratiquée par une incision médiane dépassant l’ombilic dans 13 cas, sous ombilicale dans 22 cas, élective dans 26 cas (transverse droite dans 16 cas et iliaque gauche dans 10 cas). Le protocole comportait une analgésie péridurale ou par irrigation pariétale de Ropivacaïne, la limitation des apports liquidiens intraveineux, la reprise rapide de l’alimentation orale et de la mobilisation active. Les délais médian et moyen de sortie ont été de 6 et 7,3 jours respectivement ; 36 opérés (59 %) sont sortis entre le 3ème et le 6ème jour postopératoire, 8 (13 %) sont sortis au 7ème jour et 17 (28 %) après le 7ème jour. Une sonde naso-gastrique a été nécessaire chez deux opérés (3,3 %). Il y a eu 10 complications post-opératoires (16 %) et 3 réhospitalisations (5 %). Il n’y a eu aucun décès. Si le délai de sortie ne peut pas être réduit au minimum dans tous les cas, un délai médian nettement inférieur à ce qu’il est actuellement peut être obtenu facilement par la mise en œuvre de quelques mesures volontaristes mais simples et peu coûteuses. Outre les avantages pour l’opéré, qui récupère plus vite ses fonctions normales, la réduction des coûts mérite d’être prise en considération à une époque où le problème budgétaire est crucial.

Résumé
Objectif : Déterminer la place de la chirurgie mini-invasive dans le
traitement des ruptures diaphragmatique post-traumatiques.
Les ruptures diaphragmatique (RD) se voient dans environ 5% des
polytraumatismes graves. Elles demeurent des lésions graves s’accompagnant
d’une forte morbidité et mortalité en rapport avec la
gravité des lésions associées. Le diagnostic peut être parfois difficile
à établir car l’imagerie visualise mal la rupture elle même. Le
scanner avec des coupes horizontales, frontales et sagittales est
l’examen de référence mais il peut être non significatif dans certains
cas. De ce fait le diagnostic peut ne pas être fait notamment dans les
cas de RD droites. Le traitement chirurgical s’effectue par laparotomie
ou thoracotomie mais la chirurgie mini-invasive peut être
considérée comme une voie d’abord légitime chez un patient présentant
un état hémodynamique stable. Résultats : la mortalité se
situe aux environs de 16% et les complications sont essentiellement
de type infectieux.

Abstract
Aim of the study: To determine if mini-invasive surgery can be
used successfully in patients with a blunt diaphragmatic rupture.
Diaphragmatic rupture occurs in about 5% of major blunt trauma
victims. This complication is associated with high morbidity and
mortality. Mortality is due to associated injuries. The diagnosis of
diaphragmatic rupture remains problematic due to the poor specificity
of clinical signs. Radiological study fails to show the discontinuity
of the diaphragm. CT scan with axial, sagittal and coronal reformations
is systematically performed but can be equivocal in some
cases. Therefore diagnosis can be missed particularly in ruptures of
the right hemi diaphragm. Surgical treatment is performed by laparotomy
or thoracotomy but mini-invasive surgery is a new approach
that may be used in a patient with a good hemodynamic situation.
Results: Hospital mortality is about 16% and post-operative complications
are essentially thoracic or abdominal sepsis.

Résumé
Dans un livre intitulé « Le Foie : études anatomiques et chirurgicales », Cl. Couinaud rappelle que la capsule de glisson se condense autour des structures de la trinité portale : l’artère hépatique, la veine porte et le canal hépatique et leurs divisions, quand elles entrent (ou sortent) dans le parenchyme hépatique. Alors, chaque canal biliaire, artère hépatique et veine porte sont entourés par une gaine fibreuse qui est appelée gaine glissonnienne.
Cl. Couinaud a décrit 3 voies d’abord des pédicules glissonniens : 1 – intra fasciale (ou extra hépatique) décrite par Jean-Louis Lortat-Jacob, 2 – extra faciale (Cl. Couinaud) avec les améliorations apportées par F. Lazorthes, Galperine, Takasaki, 3 – trans-scissurale : jusqu’à présent la voie trans-scissurale antérieure avait été décrite par Cl. Couinaud et développée par Tan That Tong. Nous avons décrit en 1992 la voie trans-scissurale postérieure ou dorsale, suivant la scissure dorsale entre les segments IV et I et VIII et le nouveau segment IX de Couinaud. Cet abord intra hépatique par voie scissurale postérieure à des indications techniques et oncologiques. Les indications techniques sont l’hépatectomie droite et droite élargie l’hépatectomie gauche élargie, les segmentectomies et sectoriectomies droites, les lithiases intra-hépatiques, les réparations de voies biliaires. Les indications oncologiques sont : les tumeurs de Klatskin, les métastases hépatiques, les hépatomes sur cirrhose. L’étude de la survie à long terme montre une constante amélioration des résultats sans que l’on puisse affirmer avec certitude qu’ils soient dus à l’amélioration de la technique chirurgicale.

Résumé
La mobilité de nos structures nous est tellement intrinsèque, naturelle,
qu’elle n’appelle pas d’interrogation.
Le simple geste de pouvoir soulever la peau, l’observer se redraper,
reprendre sa forme et sa texture initiale en quelques secondes est
certes très banal mais en fait, très interrogatif quand on pense à tous
les éléments entrant en jeu. Le constat est le même lorsque l’on
ferme les doigts et que l’on pense à la progression du tendon fléchisseur
tout au long de la paume sans traduction externe.
Pendant des décennies, les explications scientifiques se sont bornées
à la notion du concept d’élasticité ou de l’existence de tissu
conjonctif lâche (connective tissue) lamellisé avec plus ou moins un
espace virtuel, explications dont la biomécanique est plus que
floue.
En dehors de ces concepts anciens, depuis plus de 50 ans, la recherche
scientifique est passée au niveau microscopique et a abandonné
le concept global, mésosphérique.
La dissection chirurgicale in vivo permet de constater qu’il n’ y a
que des connections tissulaires, une véritable continuité histologique
sans séparations nettes que ce soit entre la peau et l’hypoderme,
les vaisseaux, puis l’aponévrose et le muscle. On discerne partout
des structures qui assurent le glissement, que ce soit entre l’aponévrose
musculaire, les structures graisseuses, puis le derme.
Les auteurs, à l’occasion de leurs études sur les systèmes de glissement
entre organes, et en particulier au niveau tendineux ont constaté
un type de structures, constituées de filins, haubans, câbles,
voilages, qu’ ils ont appelé le concept de Système Collagénique
Multimicrovacuolaire d’Absorption ynamique. M.C.D.A.S.
Ce système est d’organisation totalement chaotique et de fonctionnement
très éloigné des analyses mécaniques traditionnelles.
L’unité fonctionnelle du glissement des structures déterminée par le
croisement dans les 3 dimensions de l’espace est la microvacuole,
de forme polyédrique et dont l’armature collagénique est de type I
ou IIII et le contenu constitué de protéoglycoaminoglycanes.
La dynamique du système multimicrovacuolaire grâce aux différentes
qualités de précontrainte et de fusion-scission-dilacération moléculaires
permet de réaliser toutes les subtilités du mouvement à
l’intérieur du corps, associant mobilité, rapidité, interdépendance et
adaptabilité plastique
Cette notion de microvacuoles est aussi fascinante car elle permet
de mieux expliquer tout d’abord la capacité de remplir l’espace.
La matière est constituée d’éléments, mais ces éléments, même si la
répartition semble chaotique, ne se disposent pas en vrac. Ils occupent
l’espace de façon optimale. L’acceptation du concept vacuolaire permet aussi de mieux définir
des états de la matière au décours d’une vie comme l’oedème, l’obésité,
le vieillissement et enfin l’inflammation.
Ce système de glissement se retrouve dans tout le corps et semble
être la trame tissulaire organisatrice globalisante. Il impose une
vision plus holistique.

Abstract
The mobility of our body structures is so intrinsic and natural to us
that we tend to take it for granted.
The very fact of being able to pinch your skin and lift it, then let it
go and see it return to its initial shape and texture in just a few seconds
may seem banal enough until you begin to think of all the
elements involved. The same is true when you bend your fingers
and think of the movement of the flexor tendon across the palm
without external translation.
For decades, scientists thought that the skin was simply an elastic
structure with loose connective tissue and a more or less virtual
space. However, in biomechanical terms, this explanation is very
vague. These old concepts, developed more than 50 years ago, have
evolved thanks to the impact of research at the microscopic level,
and the global, mesospheric concept has been abandoned.
And yet, surgical dissection in vivo demonstrates that there are only
tissue connections, simply a histological continuum without any
clear separation between skin and hypodermis, the vessels, the
aponeurosis and the muscles. In fact, visible everywhere are structures
which ensure a gliding movement between the aponeurosis,
the fat structures and the dermis.
As they studied this system of gliding between the various organs,
in particular at the level of the tendons, the authors noted the existence
of a type of system composed of cables and veil-like structures
that they term the Multimicrovacuolar Collagen Dynamic
Absorption System (MVCAS). This system looks totally chaotic in
organization and seems to function in a manner far removed from
traditional mechanical structures.
The functional unity of this sliding system is dependent upon a
polyhedral three-dimensional crisscrossing in space of the microvacuoles,
whose collagen envelope is type 1 or type 4 and whose
content is made up of proteoglycoaminoglycans. The dynamic of
this multimicrovacuolar system allows all of the subtle movements
that occur within the body, thanks to its pre-stressed nature and the
molecular fusion-scission-dilacerations that it is capable of. In this
way, the system is mobile, can move quickly and interdependently,
and is able to adapt is plasticity.
This notion of microvacuoles is a fascinating one because it provides
an explanation for the system’s space-filling ability. The matter
is composed of elements. However, although they seem to be
arranged in a haphazard manner, this is not the case. In fact, they
occupy space in an optimal manner. If we accept this notion of
microvacuoles, then it becomes possible to explain certain pathologies occurring with age, such as edema, obesity, aging and inflammation.
This sliding system is to be found everywhere in the body and
would seem to be the basic network of tissue organization. For this
reason, it should be thought of in global terms.
Since it constitutes the inseparable link and occurs in all living
structures and at many levels, could it be that it the basic architectural
design of Life ?