Séance du mercredi 7 mars 2007

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANÇAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Georges KRETZ

Résumé
Le traitement conventionnel des lésions occlusives ilio-caves fait appel
à des procédures chirurgicales lourdes et invasives. Le développement
des techniques endovasculaires offre une option moins invasive dont les
résultats à distance doivent être évalués.
Matériel et méthodes :
De novembre 1995 à août 2006, 95 patients consécutifs ont été admis
pour le traitement de lésions occlusives ilio-caves non malignes par
angioplasties et stenting. Les indications sont :
- Groupe I (n= 70, 59 femmes, âge médian : 44 ans): lésions chroniques
symptomatiques invalidantes, comprenant 20 thromboses. Les
stades CEAP (Clinique-Etiologie-Anatomie-Physio-pathologie) et les
scores VDS (handicap) et VCSS (score clinique) médians préopératoires
étaient respectivement 3, 2 et 9.
- Groupe II (n= 25, 17 femmes, âge médian : 36 ans) : une thrombose
veineuse profonde ilio-fémoro-poplitée récente (moins de 7 jours)
traitée par thrombectomie veineuse chirurgicale (avec création d’une
fistule artério-veineuse) et traitement endovasculaire concomitant
d’une obstruction veineuse iliaque causale.
L’étiologie était un syndrome de Cockett dans 70 cas, des lésions obstructives
séquellaires dans 18 cas, une fibrose rétropéritonéale dans 5
cas et une hypoplasie de la veine cave inférieure dans 2 cas. Toutes les
procédures ont été réalisées au bloc opératoire, majoritairement sous
anesthésie générale. Les endoprothèses implantées étaient des stents
auto-expansibles métalliques Wallstents de 16 mm de diamètre, le plus
souvent.
Résultats :
Le taux de succès technique a été de 98 % du fait de 2 échecs de recanalisation.
Aucune embolie pulmonaire n’est survenue, il n’y a eu aucun
décès péri-opératoire. Six complications per-opératoires ont été notées :
2 migrations de stent et 4 thromboses post-opératoires, dont une traitée
avec succès par thrombectomie veineuse. La durée médiane de séjour
était de 2 jours dans le Groupe I et de 8 jours dans le groupe II.
Le suivi moyen est de 44,7 mois (4-130 mois). Deux occlusions tardives
ont été traitées par une intervention de Palma. Le taux de perméabilité
primaire et secondaire en intention de traiter est respectivement de 83,5
% et de 93,5 % dans le Groupe I et de 76 % et 84 % dans le groupe II à
60 et 120 mois. Le score VDS médian au terme du suivi était de 0 dans
le Groupe I et de 1 dans le Groupe II.
Conclusion :
Le traitement endovasculaire des lésions occlusives ilio-caves est sûr et
efficace. Il permet d’obtenir une bonne perméabilité à long terme, après
d’une procédure peu invasive. De plus, en cas d’échec, cette technique
ne limite pas les possibilités de reconstruction chirurgicale ultérieure.

Abstract
Ilio-caval obstructive disease is currently treated by surgical techniques
which can be very invasive. Endovascular procedures represent a new
and less invasive way to treat such lesions but long term results must be
evaluated.
Material and methods:
From November 1995 to August 2006, 95 consecutive patients were
admitted in our department for treatment of non-malignant ilio-caval
obstructive disease by angioplasty and stenting. Indications were:
- Group I (n= 70, 59 women, median age: 44 years): symptomatic and
invalidating chronic lesions including 20 thromboses. Median CEAP,
VDS and VCSS scores were preoperatively respectively of 3, 2 and
9.
- Group II (n= 25, 17 women, median age: 36 years): acute (less than 7
days old) femoro-iliac deep venous thrombosis treated by surgical
venous thrombectomy, creation of an arterio-venous fistula and endovascular
treatment of underlying venous obstructive disease. The
etiology was May-Thurner syndrome in 70 cases, post-thrombotic
occlusive disease in 18 cases, retroperitoneal fibrosis in 5 cases and
inferior vena cava hypoplasia in 2 cases. All procedures were performed
in the operating room mostly under general anesthesia. Stenting
was performed using self-expanding metallic stents (Wallstent) of
16 mm of diameter in most cases.
Results:
Technical success rate was 98% (2 recanalization failure). No perioperative
death or pulmonary embolism occurred. Six complications occurred:
2 perprocedural stent migrations and 4 postpoperative thromboses
(1 was successfully treated by surgical venous thrombectomy).
Median length of stay was 2 days in group I and 8 days in group II.
Median follow-up was 44.7 months (4-130). Two late occlusions were
treated by a Palma procedure. Primary and secondary patency rates in
intention to treat were respectively of 83,5 % and 93,5 % in group I and
of 76 % and 84 % in group II at 60 and 120 months. Median VDS score
was at the end of the follow-up of 0 in group I and of 1 in group II.
Conclusion:
Endovascular treatment of ilio-caval obstructive disease is safe and
efficient. It gave good long term patency rates with a poorly invasive
procedure compared to conventional surgical techniques. Moreover in
case of failure it does not preclude surgical therapy.

Résumé
Le but de cette étude était de connaître les résultats postopératoires des endoprothèses de l’aorte thoracique posées en France de juin 1999 à mai 2001. Méthodes : Cette étude rétrospective a été mise au point par les auteurs et réalisée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS). Les données ont été recueillies sur site par des médecins régionaux de la CNAMTS qui ont revu tous les dossiers des malades ayant eu une endoprothèse de l’aorte thoracique pendant cette période. L’étude a uniquement porté sur la période postopératoire. Résultats : De juin 1999 à mai 2001, 166 endoprothèses de l’aorte thoracique avaient été mises en place chez 166 malades. La plupart de ces poses (88 %) avaient été réalisées par des chirurgiens au bloc opératoire. Les facteurs de risque de ces malades ont été analysés en fonction de la classification ASA proposée par la société américaine d’anesthésie : 24 % des malades étaient classés ASA I ou II, 56 % étaient ASA III et 20 % étaient ASA IV. Le diamètre maximum de l’anévrysme de l’aorte thoracique était inférieur à 50 millimètres dans 17 % des cas. Dix-sept malades (10 %) étaient décédés pendant les trois premiers mois postopératoires dont 8 pendant les 30 premiers jours. Au total 49 complications étaient survenues chez 34 malades (20.5 %). Vingt-sept malades avaient une endofuite précoce (16,3 %) qui avait conduit à faire chez 8 d’entre eux un traitement complémentaire. Les autres complications en rapport avec la pose de l’endoprothèse étaient : la rupture aortique (N = 3), l’apparition d’une fistule aorto-oesophagienne ou trachéale (N = 3), une paraplégie (N = 6), la migration de l’endoprothèse (N = 2), des embolies dans les artères viscérales (N = 5), et une embolie cérébrale (N = 2). Il y avait aussi 14 complications de cathétérisme directement liées à la pose de l’endoprothèse (8 %). On retrouvait enfin 14 complications générales (8 %) qui n’étaient pas directement en rapport avec la pose de l’endoprothèse. Conclusions : Cette étude nationale dont les résultats ont été contrôlés sur site par des observateurs indépendants, montre que la pose des endoprothèses aortiques peut être réalisée avec une mortalité et une morbidité acceptables. La pose des endoprothèses aortiques doit donc être poursuivie pour des indications reconnues avec un suivi régulier sur plusieurs années.

Résumé
Les grandes séries d'anévrysmes de l'artère rénale (AAR) sont rares. De 1976 à 2006 nous avons opéré 88 malades (100 reins) consécutifs d'anévrysmes de l'artère rénale (AAR). La plupart (68) des anévrysmes étaient d'origine fibrodysplasique et généralement sacciforme. Dix sept étaient des anévrysmes disséquants. Les anévrysmes n'intéressaient que le tronc de l'artère rénale dans 28 cas et au moins une branche de celle-ci dans 72 cas. Le diamètre moyen était de 2,6 ± 1,1 cm (0,8-6,0). Quarante six malades (52,3%) avaient une sténose, généralement dysplasique, de l'artère rénale homolatérale. Dix-huit malades (20,5%) avaient une lésion occlusive de l'artère rénale controlatérale et 9 (10,2%) avaient un rein controlatéral absent ou pathologique. Chez 44 malades (50,0%) existaient des lésions vasculaires associées, principalement aortiques et des artères digestives. Deux néphrectomies d'emblée ont été réalisées. Parmi les 98 reconstructions artérielles, 54 (55,1%) ont été faites par chirurgie in situ. Les 44 autres (44,9%) ont été faites ex vivo, avec autotransplantation rénale. Le matériel de substitution le plus fréquemment utilisé a été une autogreffe artérielle (54 cas sur 74, 73,0%). Il y a eu un décès post-opératoire (1,1%) à J96 de défaillance multi-viscérale. Un malade a fait une insuffisance rénale aiguë post-opératoire, qui a régressé sans nécessiter d'hémodialyse. Trois reins ont été perdus précocement, dont deux par infarctus d'origine veineuse après autotransplantation. Les complications générales non mortelles ont été un syndrome coronaire aigu, une nécrose colique et une hémorragie digestive qui ont toutes été opérées avec succès. Il n'y a eu aucune mortalité ou complication générale grave en cas de chirurgie isolée d'un AAR. Douze malades (13,8%) ont été perdus de vue. Les 75 autres ont été suivis avec un recul moyen de 66,6 ± 65,0 mois (2-234). Cinq malades sont décédés tardivement de causes intercurrentes. Cinq malades ont fait des complications artérielles rénales tardives entre 7 et 64 mois ayant entraîné la perte du rein dans trois cas, avec hémodialyse dans un cas. Parmi les 62 malades hypertendus revus, 29 ont été guéris, 23 améliorés (83,8% de bons résultats) et 10 inchangés. La chirurgie des AAR est particulièrement bénigne. Les techniques chirurgicales actuelles (autotransplantation rénale) permettent de réaliser dans presque tous les cas une chirurgie conservatrice, dont le résultat anatomique est durable. Le résultat tensionnel est satisfaisant dans la majorité des cas, même en l'absence de sténose artérielle rénale associée. Les indications opératoires en cas d'AAR peuvent donc être larges

Résumé
Le concept de chirurgie mini-invasive, né au cours des années 1980, est maintenant d’actualité dans de nombreux champs d’application chirurgicaux. Il a permis ainsi l’essor de nouvelles techniques, dont principalement la chirurgie laparoscopique dans le cadre de la chirurgie générale, urologique et gynécologique. Parallèlement, l’utilisation de techniques vidéo-assistées a commencé à se développer en chirurgie cardiaque et thoracique. En chirurgie vasculaire, Yves-Marie Dion, a été le premier à mettre au point à partir de 1991 un traitement chirurgical totalement laparoscopique des lésions occlusives aorto-iliaques. Par la suite, plusieurs équipes ont mis au point des techniques différentes, allant de procédures vidéo-assistées jusqu’à des procédures totalement laparoscopiques. Les premiers résultats cliniques montrent un bénéfice évident en terme de morbidité, toutes équipes et techniques confondues, comparativement avec les procédures chirurgicales ouvertes établies de longue date. Les procédures laparoscopiques offrent des bénéfices post-opératoires nets pour les patients comparativement aux interventions conventionnelles « ouvertes ».
Le système Da Vinci (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) apporte des avantages techniques par rapport à la laparoscopie conventionnelle : chaque instrument possède 7 degrés de liberté, permettant de reproduire la gestuelle de la main du chirurgien dans tous les plans de l’espace. Le système vidéo intégré fournit à l’opérateur une image en 3 dimensions, avantage notable dans le contrôle de l’aorte et la réalisation de l’anastomose. Ce système de télémanipulation fournit un mouvement « intuitif », le déplacement de l’instrument suit fidèlement celui de la main de l’opérateur, alors qu’il est inversé en laparoscopie. Enfin il faut souligner que ce système « filtre » les mouvements parasites et tremblements éventuels de la main du chirurgien, fournissant ainsi un degré de précision et un confort supplémentaires.
Il faut par contre souligner 2 inconvénients importants : l’encombrement de l’ensemble du système, bien que son ergonomie ait été modifiée sur la deuxième version actuellement commercialisée, et l’absence du retour de force. On peut penser que les évolutions technologiques futures permettront de corriger ces deux caractéristiques.