Séance du mercredi 4 janvier 2012

CHIRURGIE ROBOTIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD

Résumé
La robotique peut se voir comme la suite logique de l’implantation des nouvelles technologies dans le bloc opératoire : après la cœlioscopie qui a connu son essor par la vidéo, la robotique entre dans la vie des chirurgiens et apporte par la miniaturisation et la télé chirurgie de nouvelles perspectives thérapeutiques.
Cette technologie unique pour l’instant permet d’un point de vue pragmatique de bénéficier des avantages de la chirurgie mini invasive qu’est la cœlioscopie en rajoutant la capacité par des télémanipulateurs de ‘remettre’ les mains du chirurgien au contact des organes à opérer.
Après avoir été pionnier dans la cœliochirurgie, notre service connaît le développement de la robotique dans le domaine de l’urologie depuis 11 ans avec récemment plus de 1000 procédures réalisées pour le cancer de la prostate. Cette technologie apporte pour les patients la réduction de la durée d’hospitalisation, des complications et des pertes sanguines. Elle apporte aussi la possibilité de réaliser une chirurgie plus précise permettant de mieux respecter les nerfs de l’érection et le sphincter.
Il ne faut pas réduire l’utilisation de la robotique à seule prostatectomie radicale. La robotique s’applique aussi à la néphrectomie partielle, au prélèvement de rein dans le cadre du don d’organe, à la cure de prolapsus, à la cystectomie ou à la cure de la jonction pyélo-urétérale.
Toute innovation a un prix et il est vrai nous payons le prix fort face à un monopole d’une seule compagnie possédant et commercialisant cette technique. Le cout d’un robot auquel se rajoute les prix de consommables et de la maintenance pousse à favoriser des centres hyperspécialisés ayant cet outil. Il est probable que dans un avenir proche des concurrents puissent démocratiser cet outil avec des couts moindres.
La robotique apparaît comme un outil nécessaire et fondamental pour l’activité des urologues d’aujourd’hui et de demain non seulement pour l’onco-urologie mais aussi pour le reste de l’activité cœlioscopique.

Intervenant :François Rozet

Résumé
Le cancer du rein représente le 7ème cancer le plus fréquent et la 10ème cause de mortalité. La facilité d’accès à l’imagerie, et tout particulièrement à l’échographie abdominale, a augmenté de façon considérable la découverte fortuite de petites tumeurs du rein accessible à un traitement conservateur.
Par ailleurs on observe également une augmentation de la prévalence des néphropathies chroniques rendant un traitement conservateur d’autant plus indiqué, que nous faisons face à une population vieillissante.
La chirurgie minimalement invasive initialement représentée par la laparoscopie ne s’est jamais imposée dans le traitement conservateur des petites masses rénales en dehors de certains centres experts. L’arrivée dans nos blocs opératoires des robots chirurgicaux a complètement modifié notre approche.
La vision tridimensionnelle, le système de mouvement dans 7 sens de l’espace avec le mécanisme « endo-wrist » associés à l’aspect minimalement invasif de la laparoscopie permet de proposer une véritable alternative à la chirurgie classique ouverte dite « incisionnelle ».
Très progressivement la chirurgie robot-assistée tend à s’imposer dans le traitement chirurgical du cancer localisé de prostate. Mais c’est probablement dans la chirurgie rénale que ses avantages sont le mieux exploités. En effet la morbidité et les douleurs postopératoires de la lombotomie réalisée en chirurgie classique sont bien connues. La chirurgie laparoscopique permet d’éviter cette incision délabrant et l’assistance robotique permet de reproduire la dextérité, rapidité et précision du geste du chirurgien.
A la Pitié-Salpêtrière le programme de chirurgie robotique a débuté en 2004 pour la chirurgie prostatique et les malformations de la jonction pyélo-urétérale et depuis 2009 pour la chirurgie rénale conservatrice. Dans notre centre, au 1er juillet 2011, 77 patients ont été opérés pour tumeurs rénales par cette technique. Les données pré, per et postopératoires ont été colligées de manière prospective et sont reprise dans les tableaux 1 et 2.
Discussion : La chirurgie rénale conservatrice doit viser 4 objectifs : le contrôle carcinologique, la préservation de la fonction rénale, assurer une faible morbidité et être reproductible.
Il a bien été démontré que les résultats carcinologiques du traitement conservateur étaient équivalents à ceux obtenu par la néphrectomie élargie. D’ailleurs à ce jour le traitement de référence pour les tumeurs de moins de 4 centimètres (T1a) est la néphrectomie partielle.
Mis à part le coût, la néphrectomie partielle robot-assistée est l’évolution naturelle de la laparoscopie avec une meilleure vision, une précision et une qualité de reconstruction supérieures, facteurs indispensables pour éviter les marges chirurgicales pathologiques et diminuer la durée de clampage rénal.
Nous avons comparé rétrospectivement nos néphrectomies partielles robot-assistées à celles réalisées en chirurgie ouverte. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les durées opératoires (134 vs 128, p= 0.097) ni la durée de clampage lorsque réalisée (17,4 min vs 17.1 min) seules les pertes sanguines (142.9 vs 414,7 ml, p< 0.0001) et la durée d’hospitalisation (3.8 j vs 7.9 j, p< 0.0001) étaient largement inférieures dans le groupe robot-assisté. Ceci est bien évidemment un point important avec un impact financier non négligeable et une amélioration de la qualité de vie avec une reprise d’activité plus rapide.
Il y a eu 5 complications dans le groupe robot-assisté, 3 patients ont été transfusés dont un suite à un faux anévrysme nécessitant une embolisation super-sélective, un patient a nécessité un drainage d’urinome et mise en place d’une sonde urétérale et un hématome de la loge à été drainé sous échographie.
Les résultats anatomo-pathologiques observés confirment la sécurité carcinologique de la néphrectomie partielle robot-assistée avec dans notre série 80% de tumeurs malignes et un taux de seulement 1 marge chirurgicale positive sur 65 (1.5%) alors que dans notre revue de chirurgie classique ce taux était de 7.7%.
Conclusion : A ce jour, dans une équipe expérimentée, la chirurgie robot-assistée donne des résultats supérieurs à la chirurgie ouverte en termes de pertes sanguines et durée d’hospitalisation.
De plus, sous réserve d’un suivi court, les résultats carcinologiques sont excellents et la morbidité modérée. Ceci place à notre sens la chirurgie robot-assistée comme étant une réelle alternative à la chirurgie classique pourrait devenir le traitement standard des petites tumeurs du rein.

Intervenant : Jean-Jacques Patard

Résumé
La chirurgie de l’obésité est devenue en 2011 un élément majeur de la prise en charge du syndrome métabolique. Plus de 20000 patients ont ainsi été opérés l'année dernière en France. Cette chirurgie assure une perte pondérale significative et durable chez les patients obèses morbides avec pour objectif de réduire la mortalité et la morbidité, essentiellement constituée par le diabète, l’apnée du sommeil, l’hypertension artérielle et les dyslipidémies. Le court-circuit gastrique, en plein essor grâce au progrès de la laparoscopie est une technique mixte, restrictive et mal absorptive dont les résultats sont validés . L’apport de la chirurgie robotique pour la réalisation de cette intervention n’a fait l’objet que de quelques publications. Le but de cette étude a été d'évaluer la faisabilité et la fiabilité de l’approche totalement robotisée des courts circuits gastriques
Les données pré, per et postopératoires des patients opérés selon cette technique ont été recueillies prospectivement. Elles ont ensuite été analysées rétrospectivement
Parmi 596 patients opérés d'une chirurgie bariatrique nous avons utilisé le système robotique da Vinci (DVSS) pour réalisation d'un court-circuit totalement robotique chez 154 patients (26%). Quatre patients ont été convertis (2,6%). La courbe d’apprentissage (nombre de patients pour obtenir une durée opératoire stable) du court-circuit totalement robotique a été estimée à 40 patients. La durée opératoire moyenne devenait alors inférieure à 2 heures. La mortalité était de 0,65% (décès d’un patient dans le groupe conversion et la morbidité de 22% et 12 patient ont été réopérés dans les 30 jours qui ont suivi la première intervention.. La durée moyenne de séjour était de 7,9 jours pour les patients non réopérés En conclusion, cette étude confirme la faisabilité et la fiabilité de la réalisation du court-circuit par approche totalement robotisée. Une étude comparant l’approche laparoscopique et l’approche totalement robotisée est en cours

Intervenant : Jean-Luc Bouillot

Résumé
Objectifs : Etude de la faisabilité, de la morbidité, des résultats fonctionnels et anatomiques à court terme d’une double promontofixation par voie cœlioscopique robot-assistée réalisée par le même chirurgien.
Matériels et méthodes : Seize patientes ont été traitées pour leur prolapsus génital par une double promontofixation par voie cœlioscopique robot-assistée. L’étude a eu lieu du mois d’octobre 2009 au mois de septembre 2011. Toutes les patientes ont été opérées par le même chirurgien, le matériel prothétique et les conditions opératoires étaient identiques. Nous avons évalué le temps opératoire, les complications per et post opératoires. Les résultats fonctionnels et anatomiques ont été évalués à 4 semaines et à 3 mois.
Résultats : Le temps opératoire était augmenté par rapport au temps classiques cœlioscopiques, principalement du fait de l’installation. Les résultats fonctionnels et anatomiques étaient satisfaisants. Le taux de complications était similaire à celui du traitement par cœlioscopie seule, identique aux données bibliographiques.
Conclusion : La chirurgie robotisée des prolapsus génitaux apparaît donc comme une technique fiable avec un taux de complication faible.

Intervenant : Fabrice Lecuru

Résumé
La chirurgie aortoiliaque est entrée dans l’ère de la chirurgie mini-invasive dès 1996, avec le développement des techniques laparoscopiques. La preuve du bénéfice clinique pour nos patients n’est plus à faire, cependant la laparoscopie aortique n’a pas eu l’essor escompté dans les différentes équipes de chirurgie vasculaire. La longueur de la courbe d’apprentissage technique, la concurrence avec d’autres techniques mini-invasives de revascularisations aortoiliaques (techniques endovasculaires) expliquent en partie le manque d’engouement de nos confrères chirurgiens.
La chirurgie robotique d’apparition plus récente peut elle représenter une alternative à la laparoscopie et relancer ces techniques mini-invasives pour les procédures aortiques ? L’équipe de Chirurgie Vasculaire de Strasbourg est pionnière en France dans l’utilisation du robot pour réaliser l’ensemble des étapes de ces interventions, aussi bien dans la voie d’abord et le contrôle de l’aorte que pour la réalisation des anastomoses avec les prothèses vasculaires. Avec plus de 50 cas réalisés depuis 2006, cette équipe a fait la preuve de la faisabilité et de l’efficacité de l’utilisation du robot dans ces indications. L’analyse des résultats de cette première série, et une réflexion sur la mise en place de cette nouvelle technologie dans nos blocs opératoires devrait permettre de diffuser cette nouvelle technique, relançant ainsi l’intérêt pour le champ des techniques mini-invasives laparoscopiques, qui ont leur place dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien aux côtés des techniques endovasculaires.

Intervenant : Marc Coggia

Résumé
La Chirurgie Minimale Invasive assistée par Robot (CMIR) a été récemment introduite en cancérologie des Voies Aéro-Digestives Supérieures (VADS).
Objectif. Le but de notre travail est de rapporter notre courbe d’apprentissage et nos résultats sur les 50 premiers patients atteints d’un cancer des VADS et traités par chirurgie minimale invasive assistée par robot.
Matériel et méthodes. Tous les patients atteints d’un cancer de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx traités par CMIR ont été inclus. Nous avons évalué systématiquement : la faisabilité de la CMIR, la durée d’installation du robot et la durée d’intervention chirurgicale, les marges de résection, la nécessité ou pas de réaliser une trachéotomie et une sonde d’alimentation, la durée du séjour à l’hôpital, la survenue de complications et les évènements oncologiques.
Résultats. 50 patients ont été traités de 52 cancers des VADS. La résection par CMIR a été un succès chez 49 patients traités de 51 cancers (98,9 %). Une hémorragie importante pendant la procédure de CMIR a nécessité une conversion par voie chirurgicale externe.
La durée moyenne d’installation du robot a été de 25 minutes (extrêmes : 15 à 100 minutes) et la durée moyenne d’intervention chirurgicale a été de 70 minutes (extrêmes : 20 à 150 minutes). Une marge de résection était envahie par du carcinome chez trois patients.
Une trachéotomie a été réalisée chez quatre patients. Une sonde nasogastrique ou de gastrostomie a été nécessaire chez respectivement 12 et 3 patients. Les complications dans la période des 30 jours postopératoires ont été les suivantes : une pneumopathie par aspiration, un sevrage de l'alcool, un hématome du cou, une fistule du cou et un décès lié à une hémorragie postopératoire soudaine survenue le 15ème jour postopératoire chez une patiente. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,4 jours (3-29 jours).
Le suivi moyen a été de 19 mois (5 à 31 mois). Un échec local, ganglionnaire et métastatique est survenu respectivement chez 3, 1 et 2 patients. Quatre décès sont survenus : postopératoire (n = 1 ; 2 %), lié à un événement carcinologique (n = 3 ; 6 %).
Conclusion. Les cancers sélectionnés des voies aéro-digestives supérieures peuvent être traités par chirurgie minimale invasive assistée par robot.
Cette chirurgie permet de diminuer le taux de la trachéotomie, permet une récupération fonctionnelle de la déglutition plus rapide avec une durée d’hospitalisation plus courte. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires sur le plan oncologique.

Abstract
Objective. The objective of this study was prospectively to assess the feasibility and safety of Transoral Robotic Surgery (TORS) in head and neck carcinomas and to report our learning curve and two year outcomes.
Methods. Patients with oropharyngeal, hypopharyngeal and laryngeal tumors treated with TORS were prospectively included.
We evaluated: the feasibility of TORS, robotic set-up time, transoral robotic surgery time, blood loss, surgical margins, tracheotomy, feeding tube, time to oral feeding and surgery-related complications and preliminary oncologic outcomes.
Results. 50 patients were treated for 52 carcinomas. 49 patients underwent successful robotic resection for 51 carcinomas (98.9 %). One patient required conversion to open surgery due to massive bleeding. The mean robotic set-up time was 25 minutes (range : 15 to 100 minutes) and mean TORS operating time was 70 minutes (range : 20 to 150 minutes). Positive margin of resection was observed in three patients. A tracheotomy was performed in 4 patients. Twelve patients required a nasogastric tube and gastrostomy was performed in the three patients.
Complications in the 30-day postoperative period included one pneumonia with aspiration, one alcohol withdrawal, one neck hematoma one neck fistula and one death related to sudden postoperative bleeding occurred on the 15th postoperative day in a patient with total pyriform sinus resection by TORS. The mean hospital stay was 8.4 days (3-29 days).
Mean follow-up was 19 months. Four deaths occurred: postoperative (n = 1,2 %), an event linked to oncological (n = 3,6 %).
Conclusions. Early-stage selected head and neck cancers can be treated by TORS avoiding the need for tracheotomy and allowing more rapid resumption of swallowing and a shorter hospital stay. Further studies are necessary to confirm these preliminary results and to provide oncological results.