Séance du mercredi 12 février 2014

CHIRURGIE DU CANCER PANCRÉATIQUE : LUEURS D'ESPOIR
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Christian PARTENSKY (Lyon)

Résumé
Un tueur négligé
Le cancer du pancréas est mal perçu aux yeux du public : l’organe cible est profond, son fonctionnement encore mystérieux, et les facteurs en cause imprécis. Cependant, et bien qu’il n’ait fait l’objet que de très peu de diffusion médiatique, le cancer du pancréas constitue, à l’heure actuelle, un véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale. Situé parmi les 5 causes les plus importantes de mortalité par cancer, il est responsable de la mort de plus de 300.000 personnes par an dans le monde tandis que la survie globale médiocre des patients à 5 ans (autour de 4-5%) après le diagnostic ne s’est pas radicalement modifiée au cours des 30 dernières années.
Représenté essentiellement par l’adénocarcinome canalaire exocrine pancréatique, il s’agit d’un cancer relativement peu fréquent mais dont la haute gravité impose un lourd fardeau pour les pays développés. La mortalité de ce cancer considérée dans sa globalité n'a pas diminué au cours des dernières décennies ; sa prévalence est en augmentation dans les pays développés et, pour la société, le coût de sa prise en charge est élevé.
La chirurgie représente le seul espoir de guérison. Elle a fait l’objet d’importants progrès qui se traduisent par la nette réduction de la mortalité postopératoire, par la diminution de la morbidité et des séquelles post-opératoires, par l’élargissement des indications chirurgicales, l’amélioration de la prise en charge péri-opératoire, la codification des thérapies adjuvantes et/ou néoadjuvantes, et l’augmentation de la survie post-opératoire.
Néanmoins, le diagnostic est trop souvent fait à un stade évolué au terme d’une période de latence clinique ou de symptômes insuffisamment précis. Le pronostic reste sombre dans la majorité des cas, même si des survies post-opératoires éloignées ont été rapportées. Le véritable espoir d’améliorer significativement le pronostic passe par la détection précoce de lésions débutantes avant le stade de cancer invasif, en ciblant les sujets à risque élevé. La détection à un stade infra clinique offre la possibilité de poser l’indication opératoire en offrant un espoir fondé de guérison.
Si les stades précurseurs du cancer du pancréas sont nettement définis au plan anatomo-pathologique, ils restent encore imparfaitement évalués au plan biologique en raison de la complexité des mécanismes de la cancérogénèse pancréatique. L’imagerie reste peu contributive à un stade précoce, en raison de la petite taille des lésions. En revanche, certaines lésions précancéreuses sont bien identifiées et sont parfaitement décelables par l’imagerie et l’échoendoscopie. Ce sont les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses et les cystadénomes mucineux. L’évolution de ces lésions vers le cancer est documentée et celles-ci doivent être diagnostiquées et traitées avant qu’elles n’atteignent le stade de dégénérescence.
Les connaissances en matière d’épidémiologie du cancer du pancréas ont évolué au cours de la dernière décennie. La meilleure compréhension des facteurs de risque a rendu possible l’identification d’une sous-population de sujets à haut risque qui pourrait bénéficier d’un dépistage. Cette sous-population concerne les patients qui présentent des antécédents caractérisés de cancer du pancréas familial, une longue histoire de pancréatite chronique, un diabète de survenue récente, les gros fumeurs et encore les patients qui ont une prédisposition héréditaire liée à des facteurs génétiques déterminés par mutation de la lignée germinale.
Des lueurs d’espoir
La génétique n’est pas seule en cause pour dicter la destinée d’un individu. D’autres facteurs sont en jeu, en particulier ceux qui ont trait à l’épigénétique, c’est à dire à la perturbation de l’expression des gènes indépendamment de toute modification des séquences de l’ADN. Un ensemble de dérégulations épigénétiques spécifiques portant sur de petits nucléotides, les microARNs, est susceptible de modifier l’expression des gènes. La présence dans les fluides biologiques de ces microARNs, qui restent étonnamment stables, incite à considérer ceux-ci comme de possibles marqueurs biologiques susceptibles de détecter la tumeur avant toute manifestation clinique.
Le concept de cellules souches cancéreuses introduit la notion d’une répartition hiérarchique des cellules tumorales et fournit une explication à la chimio-radio-radiorésistance de certaines tumeurs. Ce concept explique également la trop fréquente récidive de la maladie après chirurgie à visée curative et après différentes modalités de traitement cytotoxique, parfois après un intervalle libre prolongé. L’intérêt croissant pour des thérapies ciblées visant à éliminer les cellules souches cancéreuses ou à modifier spécifiquement l’environnement tumoral est à l’origine de nouveaux axes de recherche. Il est désormais réaliste de concevoir l’impact clinique d’un traitement combiné ciblant et manipulant les microARNs spécifiques des cellules souches cancéreuses par l’emploi d’antagonistes (antagomiRs) et/ou d’agonistes (miRmimics) de ces microARNs.
Deux théories ont été proposées pour expliquer l’importante mortalité liée au cancer du pancréas. La théorie classique suggère qu’il s’agit d’un cancer hautement agressif qui s’étend très rapidement aux autres organes, cette rapidité d’évolution laissant peu de temps pour permettre d’intervenir efficacement. L’autre théorie de formulation plus récente et basée sur la génétique, implique l’évolution des clones et sous-clones des cellules cancéreuses. Selon cette théorie, le cancer du pancréas se développerait au même rythme que les autres cancers et seul le délai dans l’apparition des symptômes serait responsable du retard diagnostique, peu compatible avec l’instauration d’un traitement efficace.
Cette notion récente du développement du cancer du pancréas sur une assez longue période de temps offre de nouvelles perspectives pour rechercher la possibilité de porter le diagnostic à un stade « utile » permettant de définir une fenêtre d’efficacité du traitement. Il a été suggéré que, environ 12 années s’écouleraient depuis le début du processus de tumorigénèse jusqu’à la constitution du cancer du pancréas, tandis qu’un temps additionnel serait requis pour la formation de métastases. Dans cette conception, la tumeur primitive n’est pas une entité unique, mais est en fait un mélange de sous-clones génétiquement distincts parmi lesquels seulement un type a la capacité d’aboutir à la formation de métastases par le jeu des cellules souches cancéreuses. L’espoir est que le diagnostic de cancer du pancréas à un stade précoce, ou encore mieux au stade des précurseurs du cancer, devienne prochainement réalité par la détection des cibles moléculaires qui sont à l’origine des mutations cancérogènes.
Le cancer du pancréas a peu de retentissement médiatique par rapport à son poids médico- et socio-économique. Il attire moins de 2% des fonds de recherche attribués au cancer et accumule moins de 5% des rapports d’essais cliniques dans la littérature médicale. Seule une nouvelle drogue, la gemcitabine a eu un impact thérapeutique significatif avec cependant un bénéfice clinique modeste. En terme de survie à 5 ans, la différence est franchement défavorable par rapport aux résultats obtenus dans la prise en charge des cancers les plus fréquents, - sein, - côlon et - poumon, et en considérant la globalité des patients. Le cancer du pancréas reste bon dernier.
La recherche translationnelle
La recherche translationnelle concerne l’application de technologies émergentes du laboratoire de recherche au lit du malade. Elle est en passe de laisser entrevoir des lueurs d’espoir pour le diagnostic précoce et le traitement de ce cancer hautement agressif.
Pour s’attaquer à cette maladie redoutable, les chercheurs sont contraints de s’appuyer sur des études de grande ampleur comportant des protocoles contrôlés de collections d’échantillons de tumeurs, de liquides biologiques et de données biomédicales, c’est à dire sur des études multicentriques internationales.
Les organismes de financement doivent prendre en considération l’enjeu en terme de santé publique et d’incidence médico-économique que représente la recherche sur le cancer du pancréas.

Résumé
Le CIRC joue un rôle important dans la description du fardeau du cancer dans le monde. La série des Cancer Incidence in Five Continents figure parmi les publications clés du Centre. Le dernier volume présente les données d’incidence collectées par 290 registres dans le monde. Pour les deux sexes, les taux d’incidence du cancer du pancréas sont les plus élevés dans les pays les plus développés (Europe, Amérique du Nord). Ces taux sont également plus élevés chez les hommes que chez les femmes (sex-ratio 1,33:1). La tendance temporelle de l’incidence varie selon les régions du monde. En France, on constate une forte augmentation des taux d’incidence chez les hommes et chez les femmes, alors que l’évolution de la mortalité est quasiment stable chez l’homme et en légère augmentation chez les femmes. La différence entre l’évolution de l’incidence et de la mortalité est due à l’amélioration de l’enregistrement de ce cancer par les registres.
Le cancer du pancréas est un cancer de la personne âgée : la survie moyenne à 5 ans est très faible et la plus mauvaise de tous les cancers : moins de 5%.
Les estimations mondiales pour l’année 2012 fournies par la base de données GLOBOCAN (globocan.iarc.fr) montrent qu’avec 338000 nouveaux cas estimés (deux sexes confondus), le cancer du pancréas n’est qu’au 12ème rang, mais est la 7ème cause de décès par cancer (330000 décès estimés). Il est également la quatrième cause de décès par cancer tant chez les hommes que chez les femmes dans l’Union Européenne.

Discussant : Christian Partensky (IARC – Lyon)

Résumé
Le mauvais pronostic de l’adénocarcinome du pancréas a conduit à l’identification de certains patients à risque de développer ce cancer et candidats à une chirurgie « préventive ». Il existe 3 principales circonstances pouvant faire indiquer cette chirurgie préventive :
1) le cystadénome mucineux (CM).
Cette tumeur kystique, touchant quasi exclusivement la femme, souvent développée dans le pancréas gauche, est de diagnostic facile sur les données de l’imagerie et de l’échoendoscopie avec ponction (dosage intra kystique d’ACE et cytologie). On peut rarement avoir des difficultés diagnostiques avec un pseudo kyste. Le risque de dégénérescence des CM est estimé entre 20 et 30%, mais n’existe que pour les CM de > 4 cm et/ou comportant des bourgeons intra kystiques (1). Certains CM se prêtent à une exérèse préservant du parenchyme (énucléation, pancréatectomie médiane) pour limiter les séquelles de la chirurgie. Sinon, le geste le plus fréquent est une pancréatectomie gauche. Chez des patients âgés ou à haut risque, ayant un
cystadénome < 4 ou 5 cm et sans nodule mural, une surveillance est raisonnable
2) Les syndromes génétiques prédisposant au cancer du pancréas
On distingue le cancer pancréatique familial (avec des mutations génétiques encore mal identifiées) et d’autres syndromes avec une mutation identifiée (mutation BRCA2, syndrome de Lynch, Syndrome de Peutz-Jeghers, mutations PRSS1 et SPINK1 associée à une pancréatite héréditaire, mutation p16 et mélanome familial) (2). On s’accorde à proposer un dépistage dans le cancer pancréatique familial chez les les apparentés au 1er degré d’un malade avec au moins 2 cas dans la famille (Canto 2013). Le risque de développer un cancer est augmenté d’un facteur 6 en cas de cancer chez 2 apparentés en 1er degré (risque global au cours de l’existence de 10%) et de 32 en cas de cancer chez 3 apparentés au 1er degré (risque global = 40%). Dans les syndromes avec mutation identifiée, on dépiste les apparentés au 1er degré des malades (2).
Le dépistage s’appuie sur l’anamnèse (nombre de cas, âge de survenue chez les apparentés) et les examens morphologiques (principalement IRM et échoendoscopie), qui recherchent des modifications parenchymateuses suggestives de l’existence de PanIN ou canalaires suggestives de l’existence de TIPMP. Selon l’importance et la localisation de ces anomalies, on discute soit de l’exérèse de lésion macroscopique (TIPMP), soit d’une biopsie (sous échoendoscopie ou courte pancréatectomie caudale préférentiellement par laparoscopie). L’identification de lésion à risque (dysplasie sévère, PanIN 3), en particulier sur la tranche de section, peut conduire à une réintervention pour réaliser une pancréatectomie réglée éventuellement totale.
Toutefois, il persiste de nombreuses questions relatives à l’âge de début de la
surveillance, son rythme, et les anomalies morphologiques devant faire indiquer d’une biopsie ou d’une chirurgie
3) Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP).
Elles représentent en pratique l’essentiel de la chirurgie préventive. Les indications se sont limitées aux patients chez lesquels le risque de dégénérescence apparait le plus élevé, les autres patients étant surveillés.
Les TIPMP atteignant le canal principal constituent une indication largement admise (1). L’exérèse enlève la partie du pancréas atteinte surtout par des lésions de dysplasie modérée ou sévère (on estime à 5 ans environ le délai nécessaire au développement d’un cancer à partir d’une dysplasie modérée). En cas de dysplasie légère sur le canal principal, il n’y a pas de consensus. L’exérèse doit préserver la partie du pancréas non atteinte, qui est en général souvent à gauche. L’exérèse des TIPMP du canal principal se heurte cependant à 3 obstacles :
a) le risque (environ 20%) de surestimer le diagnostic de TIPMP du canal
principal en la confondant avec une dilatation « passive » (mucus) à partir
d’une TIPMP des canaux secondaires.
b) le caractère parfois très étendu de l’exérèse, même guidée par une
histologie extemporanée, qui peut conduire à une pancréatectomie sub
totale ou totale avec un risque important de diabète induit
c) l’absence d’identification préopératoire de certaines formes « favorables »,
non susceptibles de dégénérer, ce qui pourrait être utile chez des patients
à espérance de vie réduite ou à haut risque opératoire.
Les TIPMP des canaux secondaires sont en règle surveillées car le risque de
dégénérescence à 5 ans est d’environ 15% (1). La survenue de pancréatite aiguë n’est pas prédictive de cancer pour ce sous-type de TIPMP. Des critères morphologiques sont associés à un risque élevé de cancer (nodules muraux surtout si > 3-5 mm d’épaisseur, et à un moindre degré taille de la lésion > 30 mm). De plus en plus actuellement, c’est surtout le contenu des canaux secondaires (nodules muraux, marqueurs biochimiques dont l’ACE intra kystique, autres marqueurs) qui est étudié pour affiner les indications.
Au total, la chirurgie préventive du cancer du pancréas se heurte à des difficultés diagnostiques (identification des patients à risque), et au risque propre de cette chirurgie (mortalité, morbidité immédiate, conséquences fonctionnelles à long terme avec en particulier le risque de diabète de novo). Surtout, ces patients à risque identifié ne représentent qu’une minorité des patients développant un adénocarcinome du pancréas.
Références :
1) Tanaka M, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012; 12 3):183-97.
2) Canto MI et al. International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium summit on the management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer. Gut 2013; 62:339–347.

Discussant : Daniel Jaeck (Starsbourg)

Résumé
Le cancer exocrine du pancréas est une affection de mauvais pronostic. Le rapport Européen de l’Organisation Mondiale de la Santé 2012, identifie le cancer exocrine du pancréas comme une cause importante de mortalité en Europe (> 100 000 décès). Pour la même année, Selon le « Cancer Statistics Report » de « l’American Cancer Society », le nombre de nouveaux cas est estimé à 43.920 avec un nombre de décès de 37 390. Par ailleurs, il est l’un des rares cancers dont la mortalité est en augmentation (8,1% en 1981 vs 9,7% en 2009) alors que nous observons une baisse de 15 % de la mortalité liée aux cancers depuis le milieu des années 1990.
A cela s’ajoutent des facteurs aggravants :
- Découverte souvent tardive : Selon le rapport de l’« US Surveillance Epidemiology and End Results Cancer Statistics Review » seuls 15 % à 20 % des patients sont éligibles pour une exérèse chirurgicale alors que 53 % ont des métastases synchrones et 25 % ont une maladie localement avancée.
- Accès à la chirurgie : Un rapport de 2007 des Etats-Unis montre que 38,2 % des patients avec un adénocarcinome exocrine du pancréas qui sont à un stade très précoce ne sont pas proposés pour un traitement chirurgical sans aucune cause identifiable.
- Une chimiorésistance : les traitements par chimiothérapie restent peu efficaces et ont un faible impact sur la survie des patients. Le cancer exocrine du pancréas reste parmi les cancers les plus chimio-résistants.
- Exérèses chirurgicales souvent limites : La standardisation de l’examen anatomopathologie des pièces opératoires révèle souvent une exérèse limite avec un taux élevé de marges proches voire au contact des cellules cancéreuses.
Dans l’attente de thérapeutiques associées plus efficaces (radio/chimio/biothérapie), la chirurgie reste le seul espoir pour un traitement optimal.
L’exérèse complète du mésopancréas, a été décrite par une équipe allemande en 2007 et adoptée par plusieurs centres experts. Ce concept vise à améliorer la qualité de la clairance rétro-porte et donc à permettre une réduction du taux des résections « limites » sur le plan microscopique. Ces progrès ont été rendus possibles grâce à une prise en charge dans des centres experts à haut volume dont l’activité est dédiée à la chirurgie pancréatique. L’expertise de ces équipes a permis d’augmenter la résécabilité tout en réduisant la mortalité. On observe parallèlement une amélioration de la survie.
En conclusion, la centralisation de la chirurgie pancréatique dans des centres experts et de recours à haut volume a permis des avancées techniques significatives dans la prise en charge du cancer du pancréas. La dynamique de centralisation dans des services dont l’activité est dédiée à la chirurgie pancréatique doit être poursuivie pour confirmer ces résultats.

Abstract
Pancreatic adenocarcinoma is one of the leading causes of cancer death with > 100 000 death in Europe according to WHO report. According to the cancer statistics report of American Cancer Society, the number of annual new cases is estimated to 43 920 with 37 390 deaths. More over mortality of pancreatic cancer is increasing (8,1% in 1981 vs 9,7% in 2009) while the mortality from other cancers in decreased by 15% since mid-1990.
Indeed, pancreatic cancer has a worse prognosis because:
Diagnosis at advanced stage: according to the US Surveillance Epidemiology and End Results Cancer Statistics Review only 15% to 20% of patients are eligible for radical surgery while 53% had synchronous metastasis and 25% has locally advanced tumour at time of diagnosis.
Failure to access surgery: A report from USA in shows an obvious underuse of surgery and 38,2% of patients with early stage pancreatic adenocarcinoma failed to undergo surgery without any identifiable cause.
Chemotherapy, radiotherapy: Perioepartive chemotherapy or radiotherapy has weak impact on survival. Pancreatic adenocarcinoma remain one of the chemoresistant cancer.
Borderline surgical resection: Standardisation of pathological examination showed high rate of microscopic margin invasion (R1) resection in up to 80% of cases.
Surgery remains the only hope of optimal treatment and cure. Technical advances were made with surgical standardization aiming to obtain negative margin with more radical resection.
Indeed, total mesopancreas excision was recently introduced and developed by pancreatic surgery centers. This retroportal lymphocellular space is the most frequent site of extra pancreatic invasion and is the main site of R1 resection.
Standardization of retroportal clearance by the technique of total mesopancreas excision allows a higher rate of R0 resection as well as a higher number of lymph node resection. This directly impact overall survival and disease free survival.
Centralisation of pancreatic surgery in high volume tertiary referral centres allowed standardization of both surgical resection and pathological examination. This represents a corner stone and a major advance in the treatment of pancreatic adenocarcinoma with a direct impact on patient outcome.

Résumé
Les indications pour la chirurgie d’exérèse du cancer du pancréas se sont élargies au cours des dernières années. La principale cause est le développement de protocoles de chimiothérapie plus efficaces proposés en néoadjuvant pour les cancers du pancréas classés localement avancés « borderline » et « non résécables ».
L’envahissement de l’axe veineux porto-mésentérique supérieur sur moins de 180° n’est plus un contre indication à la chirurgie première. Pour les cancers plus localement avancés avec envahissement veineux de plus de 180° et contact avec les structures artérielles coelio-mésentériques « borderline », une résection chirurgicale est maintenant proposée par de nombreuses équipes après chimiothérapie ou radiochimiothérapie néoadjuvante, avec un bénéfice en terme de survie.
Pour les cancers localement avancés « non résécables » avec envahissement veineux sur toute la circonférence (et souvent obstruction veineuse avec cavernome péripancréatique et portal) et engainement sur plus de 180° des structures artérielles coelio-mésentériques, une résection chirurgicale peut être maintenant proposée sous certaines conditions après un traitement néoadjuvant (essentiellement chimiothérapie) Il s’agit alors d’une chirurgie complexe qui fait intervenir une stratégie chirurgicale de dérivation veineuse (shunt mésentérico-porte ou spléno-mésentérico-porte) afin de maintenir la perfusion portale du foie tout au long de la dissection péripancréatique. Ce type de résection peut ainsi être assuré avec une morbidité acceptable et un gain de survie.

Discussant : A SA Cunha (Paris)

Résumé
La chirurgie pancréatique est souvent considérée comme une chirurgie « lourde » si l’on se base sur les taux publiés de complications postopératoires de 20 à 70%. Par ailleurs, la prise en charge périopératoire des patients opérés du pancréas est surtout basée sur des pratiques peu fondées scientifiquement et sur des dogmes. Des habitudes chirurgicales comme l’utilisation prophylactique de sondes naso-gastriques ou de drains intra-péritonéaux sont remises en question par plusieurs centres experts avec un bon niveau d’évidence. Des recommandations sur la prise en charge des patients opérés du pancréas ont été publiées en 2012 dans le but de clarifier, simplifier et standardiser les pratiques. Les premiers résultats de l’application des ces programmes sont positifs et une méta-analyse préliminaire incluant un groupe hétérogène d’études a déjà démontré une diminution significative de la durée de séjour et des complications. Nos propres résultats, non publiés, comparent 43 duodéno-pancréatectomies céphaliques (DPC) selon un programme de réhabilitation améliorée avec 43 DPC similaires mais avec une prise en charge traditionnelle, et montrent une diminution significative des durées de séjours de 20 à 14 jours (p = 0.0027). L’application de mesures peu onéreuses et faciles à mettre en œuvre est susceptible d’avoir un impact favorable pour le patient. Les prochaines étapes à franchir sont de poursuivre la validation et le contrôle de ces mesures et d’évaluer leur effet potentiel sur le long terme.

Discussant : Jean-Pierre Triboulet (Lille)

Résumé
La centralisation de la chirurgie pancréatique dans des centres référents est un sujet sensible et qui reste controversé. Le bénéfice observé en termes de morbi-mortalité et de coût a été démontré par de nombreuses publications. Il dépend autant de de la structure de soins que du chirurgien lui-même. La centralisation est souhaitable mais sa mise en application dépend de la prise de décision des instances dirigeantes après reconnaissance et désignation de centres experts.

Discussant : Jacques Baulieux (Lyon)

Résumé
La recherche qui consiste à évaluer des technologies émergentes ou innovantes issues du laboratoire à destinée du patient implique tous les praticiens et par conséquence les chirurgiens. Les nouvelles technologies au stade préclinique n’ont qu’un intérêt potentiel pour le patient. Ce sont des essais cliniques de qualité qui vont pouvoir prouver l’efficacité de cette nouvelle thérapeutique.
Structurellement et culturellement les équipes chirurgicales sont peu préparées aux contraintes des essais thérapeutiques. Bien souvent elles préfèrent utiliser la nouvelle technologie en dehors de tout protocole d’étude et sans passer sous les arcanes des autorisations administratives pour réaliser un essai clinique. Cette pratique contribue à diffuser des thérapeutiques sans connaître leur réel intérêt pour le patient, parfois elles font l’objet de médiatisation sans avoir la moindre certitude de leur supériorité par rapport à la thérapeutique de référence. Ces pratiques rendent ensuite difficiles la mise en place d’un essai clinique.
Avant de proposer de grands essais multicentriques, la réalisation d’une ou des études de faisabilité sont indispensables. Elles portent sur des effectifs plus limités et elles peuvent débuter immédiatement après la phase préclinique. Elles ont le mérite de déterminer si le traitement est prometteur et elles fourniront des éléments indispensables pour les futurs essais thérapeutiques.
Les chirurgiens sont des acteurs à part entière de cette recherche clinique. Les structures de recherche devraient davantage aider et soutenir les équipes chirurgicales à la participation des essais thérapeutiques. Les chirurgiens participeront d’autant plus facilement que les contraintes réglementaires et administratives seront simplifiées. La proposition des programmes de formation à la recherche clinique pourrait avoir un effet bénéfique sur l’intérêt que porteront les chirurgiens au développement clinique d’une nouvelle thérapeutique.
Un développement clinique bien conduit valorise toute nouvelle thérapeutique. Un essai clinique est une contrainte au départ mais demeure un investissement pour le long terme dans l’intérêt des patients.
Enfin, point essentiel, la recherche translationnelle implique la participation active des chirurgiens à la collecte des tumeurs et (si possible) des liquides biologiques couplée à l’enregistrement des données biomédicales qui devraient faire partie en routine des bonnes pratiques en chirurgie. Les chirurgiens ont toute la place pour motiver les équipes impliquées dans ce recueil et pour éclairer les patients avant la signature du consentement éclairé.

Discussant : Jean-Michel Dubernard (Lyon)