Séance du mercredi 25 janvier 2017

CHIRURGIE DU RACHIS ENFANT /ADULTES : de réelles avancées françaises ces dernières années
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence : Henri JUDET, Dominique FRANCO. Modérateur : Jean DUBOUSSET (Paris)

 

 

Introduction générale de la séance

JUDET H, FRANCO D, MARRE P, CATON J, MASSIN P, LE FLOC PRIGENT P, JOHANET H

 

Introduction thématique de la séance

DUBOUSSET J

 

Mon chemin vers le royaume des scolioses. Commentateur : Jean DUBOUSSET

QIU Y (Nanjin, Chine)

Résumé
La présentation raconte l'histoire d'un chirurgien chinois qui a eu sa formation d'orthopédie en France il y a 25 ans. Il a bien introduit en Chine beaucoup de techniques françaises pour corriger la scoliose. Après son premier cas de CD (l'instrumentation tridimensionnelle) en 1997 en Chine, ces techniques françaises ont été popularisées rapidement dans son pays. La présentation résumera également la situation actuelle sur le traitement chirurgical de scoliose en Chine, notamment pour des scolioses graves que l'on ne voit pratiquement plus en France. Grâce à lui, un lien étroit entre les chirurgiens français et les chirurgiens chinois a été établi la fois au niveau scientifique et au niveau culturel. La présentation montrera aussi la contribution des chirurgiens français au développement de la chirurgie de la scoliose en Chine et à la formation des chirurgiens chinois pendant ces 10 dernières années. À partir de sa présentation, on voit que la présence des chirurgiens français en Chine accélère l'évolution du traitement de la scoliose en Chine de façon remarquable.

Commentateur : Jean DUBOUSSET (Paris)

 

La chirurgie mini-invasive sans greffe des scolioses neuromusculaires et idiopathiques évolutives de l’enfant. Commentateur : Stéphane WOLFF (Paris)

MILADI L (Paris)

Résumé
Certaines scolioses de l’enfant, restent évolutives malgré un traitement conservateur bien conduit, et requièrent un traitement chirurgical précoce.
La technique de chirurgie précoce que nous avons utilisée est basée sur le principe de la distraction concave par une instrumentation sans greffe, qui entraîne une bonne correction de la déformation rachidienne grâce à son effet anti effondrement, et elle préserve au mieux la croissance osseuse grâce au respect des parties molles au sommet de la courbure, ce qui réduit significativement les risques de fusions iatrogéniques qui viendraient brider la croissance du rachis.
Les implants sont mis en place par un abord mini invasif, à travers deux petites incisions cutanées en regard des points de fixation sur la colonne.
Le montage constitue ainsi une fixation bipolaire solide, avec un ancrage pelvien par des vis ilio sacrées pour les scolioses neurologiques, il permet de maintenir une tension permanente à ses deux extrémités grâce à des retentions de tiges réalisées à la demande, en attendant de pouvoir généraliser l’utilisation de tiges auto extensibles.
Cette technique mini invasive que nous utilisons depuis 6ans, nous a permis d’éviter l’arthrodèse vertébrale à un grand nombre de patients, avec des résultats finaux au moins aussi bons que ceux de l’arthrodèse, et un taux de complications significativement plus réduit.
Nous avons par ailleurs constaté une nette amélioration de l’état général et fonctionnel des patients opérés par cette technique, ainsi que de leur confort et leur qualité de vie.

Commentateur : Stéphane WOLFF (Paris)

 

Correction des déformations vertébrales par montage bipolaire sans greffe chez l’adulte. Commentateur : Jean DUBOUSSET (Paris)

WOLFF S, RIOUALLON G, MOREAU PE, SEBAALY A, MILADI L (Fondation Hôpital Saint-Joseph, Paris)

Résumé
Nous présentons une série de 32 patients opérés par une technique d’instrumentation bipolaire par voie mini-invasive.
La technique la plus fréquemment utilisée dans les déformations de l’adulte est une arthrodèse.
Cette technique qui oblige à une exposition complète de la colonne opérée a chez l’adulte des taux de complications notamment mécaniques importants.
De plus elle a des suites longues pour une population de personnes opérées d’âge croissant.
L’utilisation des montages sans greffe chez l’enfant a maintenant une bonne fiabilité avec des montages qui résistent aux activités des enfants (sans corset). La fiabilité de ces montages et la pérennité a conduit des équipes françaises et nord-américaines à ne pas reprendre les patients pour faire une greffe définitive après un premier montage sans greffe. Dans ces conditions, il nous est apparu logique de proposer à des adultes une technique sans greffe.
Une technique sans greffe est d’ailleurs déjà utilisée avec succès par d’autres équipes dans les scolioses de l’adulte mais avec une approche classique et des implants multiples.
Rappelons que des ostéosynthèses sans greffe (fracture, scolioses avec instrumentation percutanée) sont faites de façon fréquente.
L’originalité de notre technique est de combiner ces différents concepts pour réaliser une chirurgie si possible moins invasive qui va enraidir sans fusionner la colonne vertébrale.
Les patients sont opérés après ou sans une période de traction, par voie postérieure.
En haut de la colonne, deux pinces pediculolamaires sont mises de chaque coté soient 8 crochets
En bas de la colonne, deux vis iliosacrées sont implantées.
Deux grandes tiges reliées par des dominos à deux petites tiges solidarisent les crochets du haut aux vis du bas avec un effet de levier, et possibilité d’une correction supplémentaire par distraction, compression et cintrage in situ.
Quatre DTT viennent stabiliser le montage.
Cette technique nous a permis de traiter 32 patients avec des corrections parfois spectaculaires.
Les corrections obtenues sont comparables à celles que nous obtenons avec les montages habituels, alors que le temps opératoire et les pertes sanguines ont diminué.
Nous avons eu des complications avec un taux de sepsis non négligeables en particulier dans des étiologies neurologiques. Des complications mécaniques précoces : déplacement de DTT, arrachage de crochets supérieurs. Enfin la série compte une complication neurologique grave pour une cyphoscoliose majeure.
Malgré ces ennuis graves qui nous rappellent qu’il n’y a jamais de méthode parfait, la plupart des patients ont eu des suites très simples et sont à distance satisfaits du résultat.
Plusieurs patients ont dépassé un an postopératoire et on reprit une vie normale.
La limite que nous trouvons actuellement ce sont évidemment l’ankylose vertébrale ou les grandes raideurs qui peuvent nécessiter une ostéotomie transpediculaire (pour l’instant nous n’avons pas utilisé ce montage pour ces types d’ostéotomies).
Évidemment les montages ont été fait jusqu’au bassin mais la même logique peut s’appliquer pour des corrections moins étendues.


Commentateur : Jean DUBOUSSET (Paris)

 

Prise en charge chirurgicale précoce du Rachis cervical dans la polyarthrite rhumatoïde. Commentateur : Richard ASSAKER (Lille)

BANCEL P (Paris)

Résumé
Commentateur : Richard ASSAKER (Lille)

 

Tumeurs malignes du thorax : Pourquoi et comment étendre la pariétectomie thoracique au rachis. Commentateur : Charles COURT (Paris)

MISSENARD G (Paris)

Résumé
1/ les raisons sont triples :
A/ Les raisons anatomiques.
Les articulations costo transversaires et costovertébrales sont de type arthrodies et trochoïdes. Il s’agit d’articulations peu mobiles avec un cartilage articulaire peu épais et des ligaments très adhérents. Cela entraîne rends difficile de réaliser une désarticulation dans des conditions satisfaisantes et un risque important d’envahissement articulaire.
B/ Les raisons anatomopathologiques.
L’étude des pièces d’exérèse a montré que la propagation dans les espaces anatomiques des sarcomes de haut grade ne se faisait pas de façon linéaire dans l’os comme dans les espaces intercostaux. Ainsi les SKIP lésions sont fréquemment retrouvées à distance de la tumeur principale. Cela impose des marges larges tant au niveau des parties molles que pour l’os.
C/ les raisons radiologiques.
Malgré les performances actuelles de l’imagerie il est difficile voire impossible de documenter l’envahissement intra médullaire des petits os dont le canal est virtuel. Cela est particulièrement vrai pour les cotes où en plus la courbure anatomique de l’os aggrave cet état de fait.
Lors de la prise en charge d’une tumeur maligne envahissant l’espace costovertébral, la résection doit enlever la totalité de la côte pathologique avec les articulations costo transversaire et costo vertébrale en réalisant une hémivertébrectomie. Celle-ci pour être carcinologique devra en plus emporter la partie concernée du disque et de la vertèbre sus jacente.
2/Comment étendre la pariétectomie au rachis.
A/ Il existe un doute sur l’envahissement articulaire mais une certitude sur l’absence de pénétration dans le corps vertébral. La résection peut être réalisée d’avant en arrière par la voie d’abord thoracique en faisant une ostéotomie du rachis emportant avec la cote pathologique les articulations costo vertébrale et costo transversaire (costo transversectomie)
B/ l’envahissement articulaire est certain et il existe un envahissement vertébral périosté et/ou du trou de conjugaison. La sécurité sur le plan carcinologique est de faire l’excision en bloc de la paroi et du rachis. Cela nécessite une hémivertébrectomie qui enlève en fait un tiers de corps vertébral avec le massif pédiculotransversaire attenant. Cette intervention impose une voie d’abord postérieure (VAP) longitudinale et une instrumentation visant à stabiliser le rachis. En pratique, cette intervention nécessite un abord combiné antérieur et postérieur
C/L’envahissement vertébral devient prépondérant dépassant le tiers de la vertèbre, il s’agit à ce moment plus de tumeurs rachidiennes ou viscérales que pariétales. Dans ces cas l’importance de l’extension impose deux tiers de vertébrectomie voir une vertébrectomie totale avec parfois la nécessité d’associer à la fixation postérieure une fixation antérieure ce qui complique encore la stratégie thérapeutique.


Commentateur : Charles COURT (Paris)

 

Les Perspectives d’avenir sont nombreuses

DUBOUSSET J, FRANCO D (Paris)