Séance du mercredi 6 juin 2001

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La plupart des complications graves après DPC sont attribuées au moignon pancréatique, en particulier à l'activation des enzymes protéolytiques qu'il sécrète. Le but de ce travail était d'étudier l'évolution de l'activité enzymatique du moignon pancréatique dans les jours qui suivent une DPC. Soixante quinze patients consécutifs, opérés dans 8 centres universitaires, ont été inclus dans l'étude. Lors de la confection de l'anastomose pancréatico-digestive, un drain multiperforé du plus gros calibre acceptable était placé dans le canal de Wirsung pour dériver la quasi totalité du suc pancréatique. De j1 à j7, tous les patients ont reçu une nutrition parentérale totale ainsi que par randomisation, soit de la Somatostatine 14 (6mg/j), soit un placebo. Le débit de suc pancréatique, corrélé à l'intensité de la pancréatite chronique, augmentait progressivement de j0 à j4 avant de se stabiliser. Il tendait à être réduit par la Somatostatine bien que de manière non significative. Le suc pancréatique était très concentré en amylase dans les heures suivant l'intervention. Les premières heures postopératoires étaient marquées par une fuite enzymatique à partir du moignon pancréatique, vers le plasma mais aussi vers le péritoine. L'administration de la Somatostatine réduisait significativement l'importance de ces fuites enzymatiques ainsi que le taux de fistule pancréatique clinique.

Résumé
Les procédés sans tension ont pour but de réduire la douleur postopératoire et le taux de récidive en substituant aux sutures sous tension la mise en place d'une pièce prothétique, sans aucun rapprochement des berges de l'orifice herniaire. Ils présentent en outre l'intérêt d'être pratiqués sous anesthésie locale ou loco-régionale. L'objectif de cette étude a été de vérifier, par une évaluation prospective pluricentrique, si les résultats attribués à ces procédés par des chirurgiens anglo-saxons, sont vérifiés en pratique courante. L'évaluation a porté sur 435 hernies traitées par le procédé de Lichtenstein, le plug de Gilbert et le Perfix ® plug. Il y a eu 19 complications postopératoires bénignes (4,4 %). Les durées de prise d'antalgiques, d'hospitalisation postopératoire , de cessation des activités normales et d'arrêt de travail : moyenne [ (écart-type) (extrêmes)] ont été respectivement de 3,3 jours [(3,9) (0-60)], 1,3 jours [ (1,1) (0-16)], 4,5 jours [ (3,1) (0-34)] et 15,4 jours [(10,2) (0-60)]. Avec un délai moyen d'évaluation de 36 mois [(14) (6-67)], 423 hernies (97, 2 %) ont été évaluées. Il y a eu deux récidives (0,5%). Des séquelles ont été observées dans 23 cas (5,3%) : 21 patients ressentaient des douleurs, un patient a eu une atrophie testiculaire et un plug a dû être retiré. Nos résultats confirment que les procédés sans tension sont peu invasifs, donnent peu de complications, peu de douleur et permettent une reprise rapide d'activité.

Résumé
De 1990 à 1998, 38 malades atteints de mucoviscidose ont été pris en charge par le groupe Broussais-Cochin pour une greffe hépatique isolée ou combinée à une transplantation pulmonaire. Vingt-six patients, âgés en moyenne de 18±5 ans, ont pu être greffés ; ils ont reçu une greffe combinée cœur-poumons-foie (n=5), une greffe poumons-foie (n=14) ou un foie seul (n=7). L'âge moyen des donneurs était de 28±16 ans. Différents types de greffons hépatiques ont été transplantés : foie entier (n=20), foie réduit par une hépatectomie (n=1), foie droit issu d'une bipartition (n=5). De même, différents types de greffons pulmonaires ont été utilisés : bloc cœur-poumons (n=5), poumons séparés (n=10), poumons en bloc (n=3), poumons provenant d'une bipartition (n=1). Les complications chirurgicales ont été une non fonction du greffon hépatique (n=2) ou pulmonaire (n=1), une thrombose de l'artère hépatique (n=3), des complications biliaires (n=6), une ascite postopératoire (n=14), un sepsis intra-abdominal (n=6) et une sténose trachéale ou bronchique (n=2). Les complications médicales ont été essentiellement dominées par les pneumopathies (57 épisodes), les épisodes de rejet aigu pulmonaire (38 épisodes), ou hépatique (8 épisodes) et la bronchiolite oblitérante (n=5). Quatre malades du groupe "Foie seul" sont décédés et 8 après greffe combinée. Quatorze malades sur 26 sont vivants avec un recul moyen de 41±20 mois (8-96 mois). Malgré une morbidité élevée, la transplantation hépatique est possible chez des patients atteints de mucoviscidose, mais son indication ne doit pas être portée trop tardivement, au risque de grever le pronostic vital.

Résumé
Le terme d'aléa véhiculé dans les conversations est un terme ubiquitaire, tant il apparaît que vivre laisse place à bien des incertitudes. Quels que soient leurs champs d'activités, les médecins l'utilisent pour désigner les limites de leurs possibilités, aussi pour qualifier les évolutions inconnues ou imprévisibles constatées au décours des procédures diagnostiques ou thérapeutiques. Tout autre est la résonance de l'événement imprévu pour qui entre dans le processus de soins. Pour celui-ci, interlocuteur spécifique du médecin, l'aléa réalisé devient un événement anormal, quelquefois grave. Le lien de confiance établi entre l'un et l'autre ne peut qu'être rompu du fait que l'indicible espoir est déçu. Le sentiment d'injustice subie peut sous-tendre alors une demande de réparation tandis que, parallèlement, les circonstances interrogent le praticien ou son équipe à propos de leurs pratiques. Les interlocuteurs entrent dans des logiques différentes. Le juge, lorsqu'il est saisi, se trouve au centre d'événements dont les logiques s'affrontent : le dommage exige réparation ; à l'expert, il sera demandé d'apprécier les faits. L'indemnisation des dommages en dépend. Depuis l'introduction des techniques de gestion des risques, l'analyse des accidents médicaux met en évidence la complexité des systèmes et des techniques. L'erreur humaine est relevée dans 80% des accidents médicaux. Cependant, l'idée que l'homme est faillible conduit trop souvent et trop rapidement à retenir sa responsabilité comme facteur causal des erreurs. Or, la réflexion plus méthodique à propos des événements malheureux fait apparaître les erreurs humaines plutôt comme les conséquences d'un enchaînement de circonstances imposées à l'homme. Dès lors, faut-il abandonner définitivement ce terme flou d'aléa médical pour celui d'accident inexpliqué ? L'existence d'incidents ou d'accidents possibles au sein des procédures complexes du système de soins conduit à reconnaître des risques. Comment en dire la réalité dans la relation médecin-malade ? Comment en prévenir et en identifier les causes ? Comment organiser la réparation des dommages ? Quelles conséquences pour l'exercice médical ? Les illustrations de ce propos seront mises en perspective dans le domaine de l'anesthésie-réanimation, puisque l'Académie Nationale de Chirurgie conduit une réflexion continue sur ce sujet.