Séance du mercredi 10 mai 2006

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les auteurs présentent trois observations remontant à 1980, 1981 et
1989 de tentatives de confection d’une dérivation urinaire trans
gastrique continente, entreprises pour une complication historique
des irradiations abdominales massives, la vessie radique.
Ces complications ne devraient plus exister avec les progrès de la
radiothérapie de nos jours (conformationnelle, hadronthérapie).
La continence ne put être obtenue, les deux premiers cas se comportant
comme une cystostomie appareillée avec une sonde, le troisième
comme un montage de Bricker, avec un confort très satisfaisant
(la deuxième pendant 15 ans, jusqu’en 1996).
Les troubles ioniques observés dans le deuxième cas (alcalose hypochlorémique
avec hypokaliémie importante) ont été facilement
corrigés par des inhibiteurs de la pompe à protons (omeprazole). Le
troisième cas fut donc traité préventivement.
La technique est décrite. Elle permet de réaliser facilement un montage
d’urétérostomie cutanée trans gastrique avec des uretères
même très courts.
Mais les indications éventuelles actuelles ne peuvent être que rarissimes
au regard des autres dérivations urinaires. L’estomac étant un
très bon matériel peut cependant entrer dans la confection de dérivations
composites, utilisant d’autres segments intestinaux.

Abstract
The authors report three cases of transgastric urinary diversion
dating from 1980, 1981 and 1989 respectively. They were undertaken
for a radiation-induced cystitis complicating a massive abdominal
irradiation. This complication is a historical one and exists
no longer due to the current progress of radiotherapy
(conformational, hadrontherapy).
Continence could not be obtained: the first two cases behaved like a
cystostomy, the third like a Bricker trans-intestinal cutaneous ureterostomy.
Disorders of electrolyte balance (hypochloremic alkalosis with
important hypokalaemia) were observed in the second patient. They
were easily corrected by omeprazole. Therefore a preventive treatment
with omeprazole was used in the third patient.
The surgical technique is described. This operation is possible even
when the ureters are very short. Its indications are extremely rare
compared to other techniques of urinary diversion. However the
stomach is a very good material that can be used with other intestinal
segments in composite urinary diversions.

Résumé
Grâce aux progrès des appareils de circulation extra-corporelle
(oxygénateurs performants, canules percutanées), il est possible,
grâce à l’unité mobile de réanimation, d’amener l’assistance circulatoire
au chevet du malade, qu’il soit en réanimation ou en salle de
cathétérisme, afin de rétablir une hémodynamique précaire. Cette
technique s’adresse aux défaillances cardiaques suraiguës : myocardites,
intoxications médicamenteuses, infarctus du myocarde en
phase aiguë, arrêts cardiaques, etc. Chez ces malades en choc, le
transport est délétère. A l’inverse, une fois stabilisés sur place, ces
malades peuvent être transférés en chirurgie pour la suite de la prise
en charge : chirurgie conventionnelle ou plus souvent sevrage en
cas de récupération de la fonction myocardique, voire assistance
circulatoire de longue durée avec d’autres types de machines et/ou
transplantation cardiaque. Depuis 2002, sur 257 patients traités par
assistance circulatoire, 70 ont bénéficiés de l’unité mobile UMAC
pour une prise en charge à distance dans différents hôpitaux de la
région parisienne par l’équipe de La Pitié. Plus de 40 % de ces
patients, autrement condamnés ont été soit sevrés de l’assistance,
soit assistés à long terme, soit transplantés.

Abstract
Thanks to the improvement of extracorporeal circulation devices
(new oxygenators, percutaneous canulas), it is now possible to
bring cardiac support to the patient’s bedside in the intensive care
unit, or in the catheterism room. It allows stabilization of compromised
haemodynamic conditions. The indications are myocarditis,
poisonings with different medications, acute myocardial infarction,
cardiac arrest. After haemodynamic stabilization, the patient can be
transferred to the surgical unit for further management: classical
cardiac surgery, weaning of the circulatory support in case of myocardial
recovery, bridge to long term cardiac assistance with other
devices, and heart transplantation. Since 2002, out of 257 patients
treated with mechanical circulatory assistance by the cardiac surgery
team of La Pitié hospital, 70 patients were managed in different
hospitals in the Paris region with the help of the mobile unit MUCA.
More than 40% of these very ill patients either were weaned of
the support, or were treated by long-term cardiac assistance, or
received a cardiac transplant.

Résumé
Les patients opérés pour cancer hypopharyngé évolué (T3 ou T4) ont un mauvais pronostic (40 % de survie à 3 ans) et une reprise médiocre de l’élocution. Le but de ce travail est de présenter une technique originale permettant d’améliorer le résultat fonctionnel : déglutition et élocution, c'est-à-dire une meilleure qualité de vie. Patients et méthodes : L’auteur a réalisé 412 transplants de jéjunum depuis 1976. Quatre malades ayant un cancer évolué de l’hypopharynx ont été sélectionnés pour bénéficier d’une pharyngolaryngectomie quasi-totale reconstruite par un transplant de jéjunum associé à un shunt trachéo-pharyngé (opération de Pearson). Ils ont reçu une chimiothérapie préopératoire et une radiothérapie postopératoire. Les résultats fonctionnels sur la déglutition et l’élocution sont précisés par IRM-cinéma.
Résultats : Sur les quatre patients, aucune complication grave n’est survenue. Un an après la fin de la radiothérapie, tous les malades étaient capables d’alimentation solide. Deux malades avaient une bonne élocution dès la fin du traitement. Après rééducation de la parole, une excellente qualité de voix était obtenue chez les quatre patients. Le statut des patients pour les cancers cervico-faciaux (PSSHN) obtenait un score de 81/100 à 1 an. Conclusion : Chez les malades sélectionnés, la pharyngolaryngectomie subtotale associée à une réparation par shunt trachéo-pharyngien et un transplant libre de jéjunum donne une bonne réhabilitation de la voix associée à une bonne déglutition.

Résumé
But de l’étude : La mastectomie prophylactique a fait l’objet de publications majeures par des équipes internationales. Son bénéfice carcinologique est indiscutable chez les patientes porteuses de mutation génétique. Toutefois son impact sur la qualité de vie, son retentissement psychologique, esthétique, sexuel, fonctionnel, douloureux est tel que sa programmation ne peut et ne doit jamais être réalisée en urgence. Nous rapportons notre expérience à propos de patientes à très haut risque génétique, ayant subi une mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction mammaire immédiate. Patientes et méthodes : Du 1er Mars 2001 au 31 Juillet 2005, 10 patientes à très haut risque génétique, dont 5 avec antécédent de cancer du sein ont bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate avec conservation de la peau mammaire et du complexe aréolo-mamelonnaire. Résultats : Toutes nos patientes expriment un haut degré de satisfaction tant sur le plan psychologique, avec une notion de « renaissance », qu’esthétique. Dans 9 cas sur 10, une conservation du complexe aréolo-mamelonnaire a pu être obtenue avec des résultats esthétiques jugés très satisfaisants. Conclusion : La reconstruction mammaire immédiate bilatérale par implant prothétique provisoire ou définitif avec conservation de l’étui cutané et du complexe aréolo-mamelonnaire peut constituer une issue radicale positive chez des patientes demandeuses et motivées, à haut risque génétique, encadrées par une équipe pluridisciplinaire.

Résumé
L’extrême judiciarisation et la recherche de l’indemnisation des victimes graves ont conduit à la création d’instances spécifiques : l’ONIAM et les CRCI. Les critères de gravité déterminant la compétence des CRCI et la prise en charge de l’aléa thérapeutique par la solidarité nationale (ONIAM) sont, de façon alternative, une incapacité permanente partielle supérieure à 24%, une incapacité de travail au moins égale à 6 mois consécutifs ou non consécutifs sur une période de 12 mois, des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence, y compris d’ordre économique, une inaptitude professionnelle définitive. L’expertise doit rechercher si les conditions de l’indemnisation sont remplies et si la responsabilité d’un acteur de santé est engagée (par une faute) et évaluer les postes de préjudices. L’infection nosocomiale est régulièrement incriminée. Les textes établissent clairement une présomption de responsabilité des établissements de santé. Sa prise en charge par l’ONIAM implique un taux d’IPP supérieur à 25% ou le décès de la victime (pour les infections résultant d’un fait générateur postérieur au 31/12/2002). L’analyse des rapports d’activité rapporte du 24/05 au 30/11/04 par exemple, 249 expertises qui ont été diligentées. Elles se répartissent en 109 chirurgicales dont 47 en orthopédie mais 2 en chirurgie plastique, 50 en maladie infectieuse, 49 en médecine, 13 en spécialité, 10 en anesthésie et gynéco-obstétrique, 6 en médecine légale, 3 en radiologie, 2 en psychiatrie et 4 en médecine générale. L’analyse de 40 dossiers personnels d’expertise montre 8 infections nosocomiales chez des patients parfaitement pris en charge, 7 infections avec des malfaçons vénielles, 9 aléas, 1 faute de surveillance imputable à la clinique, 4 dossiers médicaux fautifs, 7 demandes non fondées et 4 dossiers où le partage des responsabilité pose problème. L’algodystrophie a été évoquée 11 fois. Sa qualification en tant qu’« aléa thérapeutique » est appréciée au cas par cas. L’information et surtout la communication restent des points clé dans la genèse de l’action, sous des formes différentes, selon que l’on se situe dans le privé ou le public.