Séance du mercredi 8 juin 2016

CHIRURGIE PLASTIQUE, ORTHOPÉDIQUE ET RÉPARATRICE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Yves TROPET (Besançon)

Résumé
Malgré les progrès techniques considérables survenus lors des dernières décennies en chirurgie traumatologique et en chirurgie plastique reconstructrice, la prise en charge des traumatismes complexes de l’avant-bras ou de la main avec délabrement pluri-tissulaire représente encore un challenge pour les praticiens concernés.
La gravité extrême de ces traumatismes, mettant directement en jeu la fonction de la main, impose une prise en charge globale adaptée par l’équipe spécialisée dès le stade de l’urgence.
Nous présentons ici, notre expérience de reconstruction pluri-tissulaire en urgence ou en urgence différée dans le cadre de la prise en charge des traumatismes complexes de l’avant-bras ou de la main.
Le protocole thérapeutique fut le suivant :
- Parage large en urgence en excisant tous les tissus voués à la nécrose, éventuellement complété par un nouveau parage dans les 24 à 48 heures qui suivent, si une couverture cutanée en urgence différée était prévue ;
- Ostéosynthèse stable et solide permettant une mobilisation précoce de la main et des doigts ;
- Revascularisation de la main par pontages vasculaires ou par lambeau porte-vaisceaux ;
- Réparation ou greffe musculo-tendineuse ou nerveuse dans le même temps opératoire, chaque fois que cela était possible ;
- Couverture des tissus nobles soit par un lambeau libre, soit par un lambeau pédiculé de l’avant-bras en urgence vraie ou en urgence différée (24 ou 48 heures après le premier parage);
- Rééducation entreprise rapidement en post-opératoire par une équipe spécialisée.
Notre expérience de 25 dernières années démontre que la reconstruction pluri-tissulaire en urgence ou en urgence différée suivie d’une rééducation précoce permet d’obtenir de bons résultats fonctionnels chez des victimes de traumatismes complexes de l’avant-bras ou de la main.
La prise en charge globale de ce type de lésions par une équipe spécialisée dès le stade de l’urgence est indispensable pour une récupération fonctionnelle optimale de la main dans les plus courts délais, favorisant ainsi la réintégration socio-professionnelle rapide du patient.

Commentateur : Michel MERLE (Luxembourg)

Résumé
But : Préciser l’intérêt des transplants diaphyso-épiphysaires de fibula vascularisée pour la reconstruction des os longs des membres chez l’enfant après résection tumorale.
Anatomie : La fibula a une double vascularisation : le pédicule tibial antérieur pour l’épiphyse (cartilage de croissance et surface articulaire) et le pédicule fibulaire pour la diaphyse. C’est ce long transplant vascularisé que nous avons utilisé avec ses deux pédicules. Ceux-ci nécessiteront une double revascularisation. L’artère tibiale antérieure doit être obligatoirement reconstruite par un pontage veineux saphène.
Patients : Entre 1985 et 2009, chez l’enfant (4 à 17 ans), après resection tumorale, 82 membres ont été reconstruits par transplants de fibula vascularisée, associée à une ostéosynthèse interne. (Ostéosarcome n=54, sarcome d’Ewing n=27, pseudarthrose congénitale : n=1).
Les os concernés : Humerus : 16, Radius : 9, Fémur : 44, Tibia : 13. Chez ces enfants, la diaphyse de fibula, l’épiphyse avec cartilage de croissance, le cartilage articulaire, ont été utilisés. La diaphyse de fibula a été associée à une allogreffe osseuse dans n=6 cas (la fibula vascularisée était placée à l’intérieur de l’allogreffe osseuse). Chez l’enfant, il est indispensable, après prélèvement, de reconstruire la fibula avec une broche et une baguette de tibia homolatérale pour éviter le valgus de la cheville.
La revascularisation s’est effectuée sur deux pédicules vasculaires du membre reconstruit.
Résultats : Aucun décès post-opératoire. La reconstruction des membres supérieurs et du tibia a été suivie par une seule fracture. La croissance de l’épiphyse transplantée est réelle et visualisée sur radiographies comparatives.
Les reconstructions du fémur ont été suivies de nombreuses complications (fracture de la fibula qui consolide spontanément car vascularisée, retard de consolidation, pseudarthrose, déviation axiale, raccourcissement).
Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification d’Enneking et nos résultats sont compris entre 21 et 30 points, sur un maximum de 30.
Pour cette raison, depuis 12 ans, pour la reconstruction du fémur, nous associons la fibula vascularisée à une allogreffe osseuse ; celle-ci a un rôle mécanique, puis se résorbe partiellement et la fibula s’épaissit et consolide.
Des complications bénignes au site donneur ont été observées : valgus, parésie du nerf sciatique poplité externe transitoire, griffe de l’hallux, nécessitant souvent une correction.
Un cas de récidive a nécessité une désarticulation du membre.
En cas de sarcome osseux, la survie des enfants à 5 ans est de 70 % en raison de la survenue de métastases pulmonaires.
Conclusion : Nos résultats confirment les avantages du transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os longs chez l’enfant : il s’agit d’un matériel biologique, et le résultat est définitif. Pour la reconstruction du fémur, l’adjonction d’une allogreffe permet de limiter les complications mécaniques.
L’intérêt de ce transplant est majeur : il permet de reconstruire de longues pertes de substance (supérieures à 8 cm) en apportant un os long, un cartilage de croissance et un cartilage articulaire permettant aux enfants de reprendre une bonne qualité de vie.
Dans l’avenir, l’association de la fibula vascularisée aux cellules souches ostéoformatrices et à une matrice semble être intéressante, puis peut-être l’imprimante 3D.

Abstract
Patients: Limb salvage surgery is the standard care for most malignant tumors affecting the extremities in the child. Vascularized fibula transfer is the most microsurgical option to reconstruct long-bone defects. Between 1985 and 2009, eighty two children with intractable diseases of the limbs were treated using free vascularized fibula grafts. There were boys (n=54) and girls (n=28). Age: 4 to 17 years (mean=11). The reconstructed sites were the humerus (=16), the radius (n=9) femur (n=44) tibia (n=13). After the resection of the sarcoma, the length of the bone defect ranged from 12 to 35 cm (mean: 22 cm). Etiology was: osteo sarcoma n=54, sarcoma of Ewing n=27. One girl 4, 5 years old with congenital pseudo arthrosis of radius and cubitus had a resection and reconstruction with a U shaped vascularized fibular transplant.
Results: No post-operative death. One local recurrence necessitated amputation of the limb. Complications were numerous especially for the femur: fracture of the grafted fibula, necessity of additional bone grafts, malunion (delayed consolidation) needed reoperation, pseudo arthrosis, ankle valgus, radial inclination necessitated reoperation. The mean period required to obtain radiographic bone union was 5 months. The functional results of the patients were evaluated according to the scale of Enneking. The results in our série ranged from 21 to 30 points. These results are regard to pain, emotional acceptance, manual dexterity.
The vascularized fibula grafts are indicated specially in children with long bone defects more than 8 cm. The future will be probably vascularized fibular graft associated with stem cells and matrix.

Résumé
Introduction : Au décours d’une reconstruction mammaire unilatérale, un geste de symétrisation est souvent proposé au niveau du sein controlatéral. Nous présentons l’intérêt de la réalisation de la symétrisation immédiate au décours d’une reconstruction unilatérale différé par DIEP.
Méthode : 33 patientes consécutives, d’âge moyen 52,1 ans, ont bénéficié d’une reconstruction mammaire différée unilatérale par DIEP avec symétrisation immédiate et 2 patientes d’une symétrisation différée. Une reconstruction mammaire en un temps correspond à une reconstruction mammaire avec une seule anesthésie générale sans exclure les possibilités de retouche sous anesthésie locale.
Résultats : 24 patients (73 %) ont eu une reconstruction mammaire en un temps et 7 patients (24 %) ont dû avoir recours à une anesthésie générale supplémentaire et 1 patient à deux anesthésies générales supplémentaires. Dans 4 cas, une anesthésie générale était liée à une complication. La durée opératoire moyenne était de 485 minutes.
Conclusion : Lorsque la symétrisation est envisagée au décours d’une reconstruction mammaire unilatérale par DIEP, la symétrisation immédiate permet d’éviter une seconde anesthésie générale dans plus de 70 % des cas.

Abstract
Background: After unilateral breast reconstruction, a procedure on the contralateral breast is often needed to achieve symmetry. We present a single surgeon's experience with performing contralateral symmetry procedures simultaneously with DIEP flap.
Methods: We evaluated 33 consecutive patients (mean age, 52.1 years) who underwent DIEP flap unilateral breast reconstruction and a simultaneous contralateral breast procedure performed and 2 patients with delayed contralateral symmetry procedures. A single-stage breast cancer reconstruction is successful if after the original reconstruction, no correction for revision of breast mound, or contralateral breast procedures are performed, under general anesthetic, to complete the reconstruction.
Results: In 24 patients (73%), breast reconstruction was completed after a single stage with one general anesthetic, and in 8 patients (24 %), revisions were performed with two general anesthetic (7 patients) and three general anesthetic in one case. Reconstructions requiring more than one general anesthetic were due to 4 of 39 (10%) postoperative complications. Mean operating time was 485 minutes.
Conclusions: For patients who need contralateral reduction mammoplasty or mastopexy for symmetry, performing these procedures and breast reconstruction simultaneously facilitates single-stage breast reconstruction in most patients.

Résumé
Les auteurs rapportent leur stratégie dans la prise en charge en urgence des fractures ouvertes de jambe type III de Cauchoix et Duparc (type IIIb de Gustilo), associées ou non à une perte de substance osseuse, à propos de 41 cas.
Celle-ci associe en urgence vraie (dans les heures suivant le traumatisme) le parage, la stabilisation interne du squelette par enclouage verrouillé chaque fois que possible sinon par plaque, une greffe osseuse iliaque si nécessaire, enfin la couverture par un lambeau musculaire libre, pédiculé, en fonction de l’importance de la perte de substance tégumentaire.
Série : 41 patients opérés entre 1986 et 2015 ont été analysés :
- l’âge moyen était de 39,5 ans (16-80 ans)
- il y avait 36 hommes et 5 femmes
- le bilan radiographique montrait 7 fractures comminutives avec perte de substance osseuse et 34 fractures simples (ou avec 3ème fragment) ; un parage large fut réalisé en urgence sans ré-opération
- la stabilisation du tibia fut réalisée par un enclouage centro-médullaire verrouillé dans 37 cas (alésage modéré, diamètre du clou 10 mm), par plaque dans 4 cas (régions métaphysaires) dans les 6 à 10 heures après le traumatisme. Une greffe osseuse iliaque fut nécessaire dans 6 cas ; 5 fois en urgence. La couverture du foyer de fracture contemporaine de l’enclouage (et de la greffe osseuse éventuelle) fut réalisée par lambeau musculaire pédiculé dans 28 cas, par lambeau musculaire libre dans 15 cas.
Résultats :
Les auteurs ont déploré 1 échec de lambeau libre et 6 échecs de lambeau pédiculé.
Les fractures couvertes par lambeau libre ont toutes évolué favorablement (consolidation per primam) sauf dans 1 cas compliqué d’une ostéite après consolidation.
Les échecs de lambeau pédiculé furent à l’origine de 4 pseudarthroses septiques, 1 ostéite, 1 pseudarthrose.

La durée moyenne de consolidation a été de 8,4 mois (3-29 mois)
Les fractures couvertes par lambeau libre ont consolidé dans un délai de 6,1 mois (3-10 mois) et de 7,6 mois (5-14 mois) en cas de greffe osseuse.
Les fractures couvertes par lambeau pédiculé ont consolidé en 8,9 mois (3-29 mois).
Au plan fonctionnel, on note 3 cals vicieux modérés, 3 raccourcissements (inférieurs à 3 mm) ne nécessitant pas de ré-opération.
La mobilité de la cheville (patients revus à distance) était normale dans 10 cas et légèrement réduite dans 16 cas.

Cette stratégie thérapeutique réduit le temps de consolidation, le taux d’infections, le nombre d’opérations. Elle est garante d’un bon résultat fonctionnel et d’une réinsertion socio-professionnelle précoce. Elle nécessite une disponibilité des équipes chirurgicales 24 H/24 H,associant chirurgiens orthopédiques et chirurgiens plasticiens, rompus aux techniques de microchirurgie.

Commentateur : Eric BEY (Percy, Clamart)

Résumé
Les pertes de substances complexes des membres sont pluritissulaires et associent la perte de peau, graisse, muscle, tendon avec exposition ou perte de substance d’os et/ou d’articulation. Elles sont de type aigu ou chronique, d’origine traumatique, infectieuse ou iatrogène (fractures ouvertes de jambe, exérèses tumeur, ostéites chroniques, infections sur matériel etc.).
Leur prise en charge relève d’une activité dite « Orthoplast » mettant en collaboration principalement des chirurgiens (orthopédistes et plasticiens) mais aussi, des médecins infectiologues et rééducateurs fonctionnels.
Les décisions thérapeutiques et leur mise en œuvre aussi précoces que possible ont pour but l'obtention d'une cicatrisation rapide, permettant d’éviter au maximum les infections ostéoarticulaires, une diminution des durées et des coûts d'hospitalisation ainsi qu'un retour rapide à une vie sociale et professionnelle satisfaisante pour le patient.
La stratégie thérapeutique est discutée de façon collégiale au cours d’une réunion formelle de type concertation pluridisciplinaire. Une décision est prise et tracée, puis soumise et expliquée au patient pour consentement et acceptation des soins.
Cette activité, dont l’intérêt est grandissant pour la communauté médicale, s’est organisée en plusieurs étapes.
La première étape correspond à une consultation de chirurgie plastique hebdomadaire au lit des patients hospitalisés dans les services du CHU qui en font la demande. Cette « visite » créée en 2006 a été le point de départ de notre organisation actuelle. Elle nous a permis d’apporter une expertise sur la cicatrisation des plaies et aussi de créer une relation de confiance avec les correspondants médicaux.
Il est rapidement devenu nécessaire de discuter des cas complexes au cours d’un temps dédié permettant l’interaction avec les chirurgiens orthopédistes : la présentation de ces cas s’est organisée au cours d’un « staff » commun.
En 2012, devant le besoin de répondre à des demandes d’avis spécialisés des centres hospitaliers régionaux, une adresse e-mail dédiée a été créée : orthoplast@chu-bordeaux.fr. Cette adresse e-mail fonctionne comme un SOS et les demandes reçues sont lues par tous les praticiens du service de chirurgie plastique et d’orthopédie).
En 2013, pour compléter ce fonctionnement et afin d’assurer permanence et continuité des soins, une astreinte opérationnelle de chirurgie a été créée. Ainsi un couple interne/sénior de chirurgie plastique est d’astreinte 24h/24 pour la prise en charge en urgence des patients nécessitant un avis « orthoplastique ».
En 2014 nous avons officialisé les staffs sous forme de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les réunions sont hebdomadaires (une trentaine par an) et les cas cliniques (en moyenne 80 par an) sont présentés à l’avance au responsable de la RCP. Les dossiers des patients, présentés par le médecin référent du patient, sont discutés de façon collégiale. La décision prise est tracée, puis soumise et expliquée au patient.
De 2012 à 2014, 842 consultations ont été réalisées par notre équipe pour 360 patients. Cette RCP est intégrée au tableau d’évaluation de pratiques professionnelles (EPP) du CHU et va être intégrée à un programme de DPC (Développement Professionnel Continu).

Commentateur : Alain-Charles MASQUELET (Saint-Antoine, Paris)