Séance du mercredi 22 novembre 2000

CHIRURGIE HEPATIQUE
15h00-17h30 - Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
Le but de cette étude rétrospective a été d’évaluer les résultats des résections veineuses mésentériques et/ou portales (RVMP), au cours des duodénopancréatectomies. De Janvier 1990 à Mars 1999, 150 malades ont été opérés par duodénopancréatectomie pour une tumeur de la tête du pancréas ou de la région péri-ampullaire. Une RVMP a été réalisée au cours de la duodénopancréatectomie chez 31 malades. La mortalité et la morbidité postopératoires, ainsi que la durée d’hospitalisation, chez les malades avec RVMP (respectivement 3,2 %, 48,4 % et 22 jours) étaient comparables à celles des malades sans RVMP (respectivement 2,5 %, 47,1 % et 26 jours). Aucun décès postopératoire n’est survenu après RVMP dans la partie la plus récente de notre étude (24 malades depuis 1994). Chez les 87 malades ayant un adénocarcinome excréto-pancréatique, la survie était comparable entre les 21 malades avec RVMP et les 66 malades sans RVMP (survie à trois ans : 22 % versus 24 %). La résection veineuse mésentérico-porte au cours des duodénopancréatectomies n’augmente pas les complications postopératoires de ces exérèses pancréatiques. Par ailleurs, ces résections veineuses, à condition d’être curatives, permettent d’espérer un gain de survie.

Résumé
Ces dix dernières années, les progrès en pharmacologie, l’amélioration des techniques endoscopiques, le développement du TIPS et l’essor de la transplantation hépatique ont modifié l’approche chirurgicale de l’hypertension portale. La place actuelle de l’anastomose porto-cave (APC) est, ici, discutée, dans le cas d’hémorragies digestives incontrôlables, en s’appuyant sur une série de 30 APC réalisées en urgence (Blackmore en place pour la plupart), sur une période de quinze ans, au CHU de Caen. Les résultats (mortalité, efficacité à court et long terme) justifient l’utilisation de cette procédure, à condition de sélectionner les patients, de s’entourer d’une réanimation adéquate et de poser l’indication opératoire au moment opportun.

Résumé
De 1995 à 1999, 127 femmes porteuses d’une tumeur bénigne du foie ont été prises en charge. Un diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale (HNF) a été porté dans 96 cas (76 %) par l’imagerie seule. Dans les 31 cas restants (24 %), un examen histologique a été nécessaire car l’imagerie ne permettait pas de porter le diagnostic d’HNF. La méthode employée comportait une biopsie chirurgicale à l’aiguille obtenue au cours d’une cœlioscopie et assortie d’un examen histologique extemporané. La performance de cette méthode dans le diagnostic de l’HNF montrait une sensibilité de 78 % et une valeur prédictive positive de 100 %. Au total, sur l’ensemble de la série, le diagnostic d’HNF a été porté dans 93 % des cas et celui d’adénome hépatique dans 7 % des cas. Tous les adénomes (8 cas) ont été réséqués. Seules 13 % des 113 HNF ont été réséquées. Cette attitude a permis d’obtenir un diagnostic dans 100 % des cas, par l’imagerie seule dans 80 % des cas, par une biopsie dans 10 % et par l’exérèse dans 10 %. Ainsi, ces femmes jeunes peuvent avoir un diagnostic de certitude évitant ainsi des exérèses hépatiques inutiles ou des surveillances prolongées également inutiles et entravant la qualité de vie de ces patientes.

Résumé
Dans cette étude, 35 patients porteurs de métastases hépatiques de cancer colo-rectal ont été traités par une approche combinée associant une chirurgie d’exérèse des lésions résécables à un traitement par cryothérapie des lésions souvent contro-latérales qui n’étaient pas résécables. Les résultats à long terme de ces patients ainsi traités font apparaître une survie à 5 ans de 30 %. L’approche combinée permet donc d’offrir à certains patients non résécables un bénéfice de survie comparable à celui de la chirurgie d’éxérèse conventionnelle.

Résumé
Les progrès techniques de la chirurgie et de la transplantation hépatiques autorisent la réalisation d’hépatectomies de six segments anatomiques du foie. Le risque principal de ces résections extrêmes est l’insuffisance hépatique sévère, première cause de mortalité des hépatectomies. Le risque d’insuffisance hépatique peut être apprécié par l’évaluation morphologique (incluant la scanographie volumétrique) et biologique (incluant la clearance du vert d’indocyanine). Ce risque peut être prévenu par les techniques d’embolisation portale préopératoire. Les lésions d’ischémie et de revascularisation du foie restant doivent être limitées par une adaptation des techniques de contrôle vasculaire : du clampage pédiculaire simple aux techniques plus complexes d’exclusion vasculaire du foie avec refroidissement du parenchyme hépatique et circulation extracorporelle portocavo jugulaire. L’expérience du Centre Hépato-biliaire des résections hépatiques de six segments est présentée pour illustrer ces différents points.

Résumé
La localisation, le volume ou le nombre (métastases) des tumeurs hépatiques peuvent imposer une résection majeure. La volumétrie hépatique est une aide à la décision opératoire et peut permettre d’indiquer une embolisation portale afin d’hypertrophier le foie " restant ". En effet, le pourcentage de parenchyme hépatique fonctionnel restant après exérèse est essentiel pour limiter " le risque " postopératoire. Cent cinquante trois malades ont eu une reconstruction tridimensionnelle hépatique avec calcul volumétrique ; 79 malades ont eu une résection hépatique dont 23 après une embolisation portale droite.

Résumé
Les bons résultats de la transplantation hépatique (TH) entraînent une extension de ses indications et une inadéquation grandissante entre les receveurs potentiels et le nombre de greffons disponibles. Le but de ce travail était d’évaluer la faisabilité de la bipartition d’un greffon hépatique pour TH chez deux adultes. Nous avons colligé les informations concernant 100 prélèvements hépatiques consécutifs (janvier 1998 - mai 2000) réalisés chez des donneurs en état de mort encéphalique par la même équipe de transplantation et selon la même technique de prélèvement par canulation aortique exclusive. Nous avons défini 4 groupes de critères de faisabilité de la bipartition d’un greffon pour deux adultes, évoluant en fonction du déroulement chronologique du prélèvement : 1) critères initiaux: âge < 50 ans, poids > 60 Kg, transaminases < 500 UI/l et GGT < 2N ; 2) critères de prélèvement et de préparation du greffon : aspect macroscopique normal du greffon, stabilité hémodynamique au cours du prélèvement, poids du greffon > 1500 gr ; 3) critères anatomiques : absence de duplication biliaire ou artérielle de type (II + III) et IV ; 4) critères histologiques connus a posteriori (biopsie du greffon réalisée en fin de TH) : absence de lésions de conservation sévères. Si l’on avait envisagé à chaque fois la possibilité d’une bipartition et appliqué les critères que nous avons définis, 47 greffons auraient été écartés selon les critères initiaux, 34 au moment du prélèvement, 6 selon les critères anatomiques et histologiques. Finalement, 13 greffons auraient été retenus pour une bipartition entre deux adultes. La bipartition d’un greffon hépatique pour deux adultes pourrait être une solution au problème de la pénurie de greffons, permettant selon les critères que nous avons étudiés une augmentation du nombre de greffons de l’ordre de 13 %. Elle nécessite la maîtrise d’un certain nombre d’éléments techniques (apprentissage de la bipartition par les équipes de TH) et logistiques (nécessité de moyens importants en matériel, en personnel médical et paramédical, problème de la répartition des 2 greffons).