Séance du mercredi 10 octobre 2001

LA CHIRURGIE DE L'AORTE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel LOISANCE

Résumé
Les dissections aortiques aiguës de l'aorte ascendante nécessitent un traitement chirurgical urgent de façon à prévenir la rupture intra-péricardique de l'aorte, à diriger le flux sanguin dans le vrai chenal aortique afin de rétablir la perfusion dans les territoires ischémiques, et de façon à corriger une éventuelle insuffisance valvulaire aortique. Toutefois, le caractère protéiforme des dissections et la reconnaissance récente de deux entités anatomo-cliniques que sont les hématomes intramuraux et les ulcères pénétrants aortiques, rendent la stratégie chirurgicale complexe. Ainsi, de nombreuses controverses persistent concernant les techniques générales de perfusion et de réparation aortiques proximales et distales.

Résumé
La chirurgie de la crosse aortique est complexe et grevée d'une morbi-mortalité élevée. Depuis 1972, 233 interventions (44,2 % urgentes) ont été effectuées chez des patients d'âge moyen 56,8 ans, dont 15,9 % de Marfan et 16,7 % de redux. L'anévrysme était disséquant dans 68,8 % des cas (65 chroniques, 95 aigus), non disséquant dans 31,2 % des cas. Le remplacement de la crosse a été antérieur dans 76,4 % des cas, postérieur dans 7,6 %, total dans 13,7 % ou ventral dans 3,9 %, avec une mortalité opératoire de 15,9 %. Les facteurs de risque ont été : l'âge supérieur à 70 ans, la classe NYHA 4 et un état de choc préopératoire. La médiane de survie a été de 9,2 ans avec une survie actuarielle de 68,5 %, 45,1 % et 17,2 % à 5, 10 et 15 ans. La mortalité tardive a été d'origine cardiovasculaire en cas de Marfan et de dissections aiguës.

Résumé
La chirurgie des anévrysmes et dissections de l'aorte thoracique est associée à une mortalité/morbidité élevée, surtout en urgence. Le traitement endovasculaire représente une alternative particulièrement attractive. Nous rapportons 12 cas traités par endoprothèse manufacturée (Excluder n= 9, Stentor n=2,Talent n=1) pour présenter la technique opératoire, les difficultés rencontrées et les résultats. La pathologie traitée était : -une dissection aiguë ou évolutive de type III ( n= 3), -un anévrysme athéromateux (n= 6), -une rupture traumatique ( n= 3 ). Le siège des lésions était la partie distale de la crosse aortique et/ou, l'isthme (n=3), l'aorte thoracique descendante (n= 8 ), et l'aorte thoraco-abdominale (n=1). Huit patients ont été opérés en urgence et quatre à froid. Toutes les interventions ont été effectuées sous anesthésie générale au bloc opératoire. Les endoprothèses ont été introduites par voie fémorale ou iliaque ou aortique. Le positionnement correct des prothèses a été déterminé par échographie transoesophagienne et radioscopie. Des gestes complémentaires ont été effectués : réimplantation carotido-sous-clavière ( n= 1), cure d'anévrysme de l'aorte abdominale (n= 2), fénestration et stent rénal (n=1). La durée moyenne des interventions a été de 120 min, 80% des malades n'ont pas été transfusés. Il n'y a eu aucun décès opératoire, aucune paraplégie. Un patient est décédé après 30 jours à la suite d'une fausse route, un autre à deux mois de pancréatite aiguë. La durée moyenne d'hospitalisation en chirurgie vasculaire a été de 4 jours. Les contrôles d'imagerie ont montré une exclusion d'emblée complète de l'anévrysme dans 10 cas. Chez un patient une endofuite a été traitée avec succès par nouvelle approche endovasculaire. Chez un autre, l'endofuite n'a pas été diagnostiquée d'emblée et le patient a rompu l'anévrysme après trois mois. Tous les autres opérés sont vivants En conclusion, le traitement endovasculaire de la pathologie de l'aorte thoracique est réalisable avec une faible mortalité/morbidité. Un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer la durabilité de cette nouvelle approche thérapeutique.

Résumé
Les anévrysmes thoraco-abdominaux dans leur forme la plus étendue (de l'artère sous-clavière à l'aorte sous-rénale) restent une indication chirurgicale et ne peuvent bénéficier actuellement d'un traitement par endoprothèse. Le risque de ces interventions est représenté par la paraplégie, les complications pulmonaires et la décompensation multiviscérale. Parmi les différentes méthodes de protection discutées actuellement, la circulation extracorporelle associée à la réimplantation précoce de l'artère médullaire semblent les plus bénéfiques.