Séance du mercredi 4 janvier 2006

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
But de l’étude : Faire l’étude rétrospective de 5034 appendicectomies
réalisées par une équipe de deux chirurgiens travaillant en
milieu libéral.
Tirer parti de l’homogénéité du matériel. Evaluer les apports modernes
au diagnostic. Analyser la morbidité et les moyens de l’abaisser.
Patients et méthodes : Nous présentons une série de 5034 appendicectomies
réalisées de façon traditionnelle en dehors d’une courte
série de 93 appendicectomies coelioscopiques. L’analyse porte sur
2 périodes et est comparative. La deuxième période a vu l’apparition
des moyens diagnostiques, échographiques et tomodensitométriques.
La coelioscopie a également été utilisée.
Résultats : En matière diagnostique le nombre d’appendices sains
enlevés a été moindre dans la deuxième période mais les formes
graves y ont été plus nombreuses. Les qualités de l’imagerie n’ont
pas supplanté le rôle primordial de l’examen clinique. La morbidité
a été plus basse dans la deuxième période. Notre série comporte un
décès chez une femme de 92 ans.
Conclusion : L’apport de l’imagerie moderne en matière de diagnostic
d’appendicite est intéressant, mais la clinique reste primordiale.
C’est dans la rigueur de la technique chirurgicale qu’il faut rechercher
une diminution de la morbidité. Malgré l’introduction précoce
de la coelioscopie dans notre pratique celle-ci ne s’est pas imposée
chez nous comme la technique de base.

Abstract
Study aim: The aim of this retrospective study is to report a series
of 5034 appendectomies performed by two surgeons working in the
private sector. Emphasis is put on the homogeneity of this study.
The role of ultrasonography and computed tomography was evaluated.
Morbidity was carefully examined and the means to lower it
as well.
Material and methods: 5034 appendectomies were performed
with the open technique apart from a short series of 93 performed
through laparoscopy. Two periods were studied and compared.
In our second period ultrasonography, computed tomography, and
laparoscopy were introduced.
Results: In the second period fewer appendixes qualified of normal
were operated on and more complicated forms were observed.
Help in diagnosis of ultrasonography and computed tomography
was valuable but clinical examination remained essential.
Morbidity was lowered. There was one death in our series (ninetytwo
year old woman)
Conclusion: Clinical examination remains essential in the diagnosis
of appendicitis. Ultrasonography and computed tomography are
however of valuable interest.
A careful surgical technique is essential to lower morbidity.
Laparoscopy although introduced early in our practice, did not
impose itself as our basic technique.

Résumé
La technique de réparation des hernies de l’aine consiste à mettre en
place une prothèse dans l’espace sous-péritonéal (ESP), par une
incision inguinale traditionnelle, sous anesthésie loco-régionale ou
locale, de façon à associer les avantages des deux méthodes. Elle
correspond à une simplification de la technique de Rives, rendue
possible par la prothèse PolysoftÒ (Bard, 78960 Voisins le Bretonneux).
La prothèse PolysoftÒ, faite d’un filet de polypropylène léger,
est équipée d’un fin cerclage de polyéthylène souple, qui lui
confère un certain degré de mémoire de forme, facilitant la mise en
place et l’étalement de la prothèse dans l’ESP à travers l’orifice
herniaire. Après dissection et réduction du sac herniaire, direct ou
indirect, la dissection mousse est conduite dans l’ESP à travers
l’orifice herniaire, dans le plan avasculaire situé au contact de la
face profonde du fascia. Puis la prothèse est introduite et étalée dans
l’ESP, à travers l’orifice herniaire. La fixation est réduite au minimum.
La prothèse ainsi placée, renforce le fascia en profondeur,
rétablit la disposition anatomique normale et le trajet oblique du
cordon. La prothèse est située dans un plan différent du nerf ilioinguinal,
ce qui réduit le risque de douleur chronique par irritation.

Abstract
The technique of hernia repair described in this article consists in
placing the patch in the preperitoneal space (PPS) by anterior inguinal
incision, under loco-regional or local anesthesia, so as to associate
the advantages of both methods. This technique is a simplification
of the Rives’ technique, which is feasible by the means of the
PolysoftÒ patch (Bard-Davol, Cranston, RI, USA). The PolysoftÒ
patch is made of a light polypropylene mesh, equipped with a thin
and supple polyethylene memory-ring, providing memory of shape,
so as to facilitate introducing and spreading of the patch in the PPS,
through the hernia orifice.
The hernia sac (direct or indirect) is dissected and reduced in the
PPS. Blunt dissection is carried out through the hernia orifice in the
plane of dissection located in close contact with the deep surface of
the fascia, which is avascular. The patch is introduced through the
hernia orifice and spread in the PPS. Minimal fixation is required.
In this location the patch reinforces the fascia, restores the normal
anatomic setting and oblique course of the spermatic cord. The
patch is located in a deep anatomic plane, far from the ilio-inguinal
nerve; this setting prevents contact between the patch and the nerve,
which can induce chronic pain due to irritation of the nerve.

Résumé
La prévalence et l’histoire naturelle des tumeurs endocrines non fonctionnelles isolées du pancréas (T.E.N.F.P.) chez les patients porteurs du gène de MEN I sont mal connues. La stratégie thérapeutique les concernant reste à définir. Les tumeurs pancréatico-duodénales endocrines se développent chez une majorité des patients atteints de MEN I et sont une cause essentielle de létalité. Parmi 579 patients atteints de MEN I inscrits au registre français du Groupe des Tumeurs Endocrines (G.T.E. ex-GENEM) 108 cas de T.E.N.F.P ont été relevés et étudiés. La survie a été analysée par la méthode de Kaplan-Meier. La pénétrance des T.E.N.F.P est de 34% à l’âge de 50 ans. Ces tumeurs sont les plus fréquentes des tumeurs pancréatico-duodénales chez les patients atteints de MEN I. 43/108 (40%) ont été opérés dont 32(29,6%) avec intention curative. Il n’y a eu aucun décès lié à la chirurgie. La survie des patients avec une T.E.N.F.P a été plus courte que ceux, porteurs du gène de MEN I, qui ne présentaient pas de telles tumeurs. Treize patients (12%) sont morts durant le suivi, dont 10(9,2%) du fait de la T.E.N.F.P. La taille de la tumeur était corrélée au risque de métastase et de décès. Le risque de métastase et de décès était significativement réduit en cas de tumeur de diamètre inférieur à 20 mm. En conclusion, les T.E.N.F.P sont actuellement les plus fréquentes des tumeurs pancréatico-duodénales dans le cadre des MEN I (25%) contre 14% de gastrinomes, 8% d’insulinomes, 2% d’association gastrinome-insulinome et 1% de vipomes ; sans oublier que des tumeurs fonctionnelles non isolées sont très fréquemment observées comme satellites des tumeurs sécrétantes précitées dans le cadre des MEN I. La prévention de l’extension métastatique de ces tumeurs par la chirurgie doit être confrontée à la possibilité de mortalité et de morbidité post-opératoire. La chirurgie de principe n’apparaît pas recommandée pour les T.E.N.F.P de moins de 20 mm de diamètre.

Résumé
Les traumatismes de la rate au cours des coloscopies sont une complication rare et grave. Patients : Nous rapportons un cas de plaie de la rate après coloscopie ayant bénéficié d’une splénectomie suivie de guérison. Nous avons revu 39 cas rapportés dans la littérature. Trois critères peuvent guider le diagnostic : la douleur, l’anémie aiguë, l’hyperleucocytose.
Les mécanismes invoqués dans la rupture de la rate sont : le traumatisme direct de la rate, la traction excessive sur le ligament splénocolique, l’accolement anormal de la rate au côlon. Le scanner abdominal est l’examen de choix permettant de justifier le traitement : simple surveillance ou splénectomie. Résultats : Parmi les 40 cas étudiés, la splénectomie a été nécessaire 22 fois. Un patient est décédé après laparotomie. Pour un patient, une plaie du foie était associée. La position en décubitus latéral gauche limite au maximum le risque de lésion de la rate au cours de coloscopie. Cet accident, bien qu’exceptionnel, doit être connu des endoscopistes, des chirurgiens et des anesthésistes, en raison de sa gravité.