Séance du mercredi 17 mai 2006

CHIRURGIE HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
La Polyneuropathie Amyloïde Familiale (PAF) est une maladie héréditaire autosomique dominante décrite, pour la première fois, par le médecin portugais Corino de Andrade, en 1939. La Transplantation Hépatique (TxH), en procédant à la substitution du foie qui produit la protéine altérée (TTR Met 30 dans 90% des cas) est actuellement la seule thérapeutique qui peut freiner l’évolution toujours mortelle de cette maladie. La meilleure technique chirurgicale pour la réalisation de la TxH chez ces malades est celle qui conserve la veine cave du malade (Piggy back). Pour que l’on puisse utiliser ce foie comme greffon à des malades sélectionnés, ayant une maladie hépatique chronique, les auteurs ont conçu une greffe veineuse spéciale qui permet de maintenir la technique du Piggy back chez le malade donneur avec PAF. Les 70 cas réalisés jusqu’à présent sont analysés en comparant les résultats avec ceux d’un groupe historique de malades atteints de PAF transplantés sans être donneurs. La technique opératoire utilisée est décrite.

Résumé
Le manque de greffons pose le plus grand problème actuel dans la transplantation du foie. A part la promotion du don d´organes, le développement de techniques échues de la compréhension de l´anatomie spécifique du foie porte l´espoir des chirurgiens de pouvoir contribuer activement à réduire ce problème. D´abord la technique pour diviser un foie cadavérique pour le transplanter dans deux récipients a été développée et établie pour la combinaison enfant/adulte. Le split pour deux adultes, par contre, reste encore une opération en développement. Les plus grands problèmes à résoudre restent les problèmes d´allocation et de logistique, ainsi que l´apprentissage de ces techniques sensibles afin que le potentiel de cette "multiplication des pains" soit utilisé au maximum.

Résumé
Ces dernières années, les avancées dans la chirurgie hépato-biliaire ont permis de développer les techniques visant à augmenter le nombre de greffons hépatiques, soit par partage des greffons hépatiques venant de donneurs cadavériques afin de transplanter deux patients, ou bien par la possibilité d’utiliser un demi foie pour transplanter un malade à partir d’un donneur vivant. Ces techniques ont été la source d’importantes controverses sur le plan éthique et organisationnel concernant la pratique de la transplantation hépatique, tout particulièrement pour l’utilisation de donneurs vivants chez l’adulte pour lequel un donneur en bonne santé est amené à avoir l’ablation de plus de la moitié de son foie pour le bénéfice d’un autre. L’Institut National de Santé Américain (National Institute for Health) a organisé l’évaluation de la transplantation à donneur vivant, et les résultats pour les donneurs et pour les malades ont été analysés par un consortium de 9 centres américains (A2ALL). Les résultats de la partie rétrospective de cette étude concernant plus de 1500 donneurs potentiels et receveurs de foie seront ici exposés.

Résumé
De 1996 à 2005, 129 résections hépatiques coelioscopiques ont été réalisées (24 % des 538 hépatectomies faites pendant la même période). Celles-ci ont comporté 41 lobectomies gauches, 26 uni ou bi segmentectomies, 22 hépatectomies majeures, et 40 résections non anatomiques. Les lésions étaient bénignes dans 53 cas (41%) et malignes dans 74 (59%). Le taux de conversion a été de 12% et celui des transfusions de 5,4%. La mortalité a été nulle et la morbidité de 20%. Au terme de cette expérience, il apparaît que nous pouvons recommander les indications suivantes : (1) les lobectomies gauches (y compris dans le cadre d’un don intra familial), (2) les lésions périphériques relevant d’une résection limitée et (3) la résection des carcinomes hépatocellulaires périphériques sur cirrhose. La coelioscopie ne peut être recommandée aujourd’hui pour les tumeurs volumineuses. Les résections majeures nécessitent une poursuite d’évaluation.

Résumé
L’espérance de vie d’un septuagénaire est actuellement de l’ordre
de 12. La résection des cancers hépato-pancréatiques constitue le
seul traitement à visée curative. Notre expérience globale porte sur
131 patients âgés de plus de 70 ans opérés pour tumeur maligne
hépatique ou pancréatique entre 1990 et 2003. Ces exérèses ont été
effectuées avec une mortalité analogue à celle observée chez les
patients plus jeunes. La médiane de survie est de 33 mois après
résection des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux et de
20 mois après résection pancréatique pour tumeur maligne. Ces
résultats suggèrent qu’un âge supérieur à 70 ans ne constitue pas
une contre-indication à une exérèse hépatique ou pancréatique à
visée curative.

Abstract
The life expectancy of elderly patients over 70 years old is currently
estimated around 12 years. Hepatobiliary and pancreatic resection
constitute the only available curative treatment for liver or pancreatic
carcinomas. Between 1990 and 2003, in our experience, a total
of 131 elderly patients of more than 70 years were operated on for
hepatic or pancreatic malignant tumours. These resections were
carried out with a mortality similar to that observed among patients
younger than 70 years old. The median survival is 33 months after
resection of colo-rectal liver metastases and 20 months after pancreatic
resection for malignant tumour. These results suggest that an
age higher than 70 years no longer constitutes a contra-indication to
a curative hepatic or pancreatic resection.

Résumé
La première transplantation manquée du foie a été faite en 1989 au Département de la Chirurgie Générale, de la Transplantologie et du Foie de l’Académie de Médecine à Varsovie. Ce fait nous a poussé à commencer à participer aux stages dans d’éminents centres français dont les résultats dans la transplantation du foie étaient remarquables. Un groupe de 10 chirurgiens, de 2 anesthésistes et de 1 pathomorphologiste a été accueilli dans la Clinique du Professeur H. Bismuth entre 1990 et 1994 et y a passé quelques années à étudier comment prélever, transplanter et traiter les malades après la transplantation du foie. La Clinique de Strasbourg dirigée par le Professeur D. Jaeck, constitue le deuxième centre dans lequel nous avons continué nos stages dans les années 1995-1997. Il en résulte qu’en 1996 nous avons procédé à 6 transplantations du foie et en 2005 - à 102. Au total, nous avons fait dans notre Département jusqu’à la fin de 2005, 450 transplantations du foie. La survie à 1 an s’élève à 93%. Dans les années 1998-1999, nous avons effectué un stage dans la Clinique du Professeur J. Belghiti et du Professeur Y. Revillon. Il en résulte qu’en 1999 nous avons entamé le programme de la transplantation du foie provenant de donneur vivant. Jusqu’à la fin de 2005, en collaboration avec la clinique pédiatrique, nous avons effectué 82 transplantations du foie provenant de donneur vivant. En résumé, nous pouvons constater avec fermeté que la transplantation du foie à Varsovie, et de ce fait dans toute la Pologne, a pu se développer grâce à l’École Française et au soutien des chirurgiens français. L’Académie de Médecine à Varsovie a remis au Professeur Henri Bismuth, en l’honneur à tous ses mérites, le Diplôme du Docteur Honoris Causa de notre Alma Mater. Le Professeur Daniel Jaeck a reçu l’honorariat de la Société des Chirurgiens Polonais, tandis que le Professeur Yann Revillon a eu un prix du Ministère de l’Education Nationale.