Séance du mercredi 20 juin 2007
SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES 15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce Modérateur : Jean-Louis ANDRE
Résumé Le Service de Santé des Armées doit former des chirurgiens spécialisés comme leurs confrères civils pour exercer dans les Hôpitaux des Armées en France. Cependant ils doivent rester polyvalents pour pouvoir pratiquer une chirurgie d’urgence en Opération Extérieure. La formation des jeunes chirurgiens qui constitueront le binôme « chirurgien orthopédiste/chirurgien « viscéraliste » des antennes chirurgicales doit prendre en compte l’évolution de la formation universitaire civile qui va vers une hyperspécialisation à l’encontre de cette nécessité de polyvalence. Elle doit se faire aussi à la lumière de l’énorme expérience acquise par les chirurgiens militaires américains au cours du conflit irakien. Pour faire face à ce difficile défi, il faut adapter le cursus de formation des chirurgiens militaires pour qu’ils valident leur diplôme de spécialité tout en maintenant une certaine polyvalence dans les stages. Il faut trouver des terrains de stage, parfois à l’étranger, tournés vers l’urgence et en particulier la prise en charge des traumatismes pénétrants. Il faut mettre en place un enseignement spécifique de chirurgie en mission extérieure. Cet enseignement se fait sous forme de modules complémentaires, abordant, dans les conditions d’exercice en opération extérieure, la chirurgie de guerre, la traumatologie dans toutes les spécialités, mais aussi les particularités des traitements aux populations civiles. Cet enseignement, fait par des chirurgiens ayant exercé en opération extérieure, doit associer cours théoriques et gestes pratiques sur différents modèles. Il comprend également l’étude de cas cliniques traités en Opération Extérieure extraits d’un fichier qui doit permettre d’adapter l’enseignement à ce qui est fait réellement sur le terrain.
Résumé Objectif : Evaluer la faisabilité et les effets d’un clampage aortique coeliaque par voie endovasculaire en cas de choc hémorragique lié à un traumatisme abdominal. Matériel et méthode : 20 porcs soumis à un traumatisme splénique responsable d’un choc hémorragique non contrôlé ont été répartis aléatoirement en trois groupes. Le groupe 1(n=8) est traité par remplissage vasculaire seul (NaCl 9/1000), Le groupe II (n= 8) et III (n=4) sont traités par l’association d’un clampage aortique endovasculaire par voie fémorale (Catheter d’occlusion Equalizer 33/7/100, Boston Scientific®) d’une ou trois heures et d’un remplissage vasculaire. Les variables étudiées sont la durée de survie, les constantes hémodynamiques, les gazométries artérielles et veineuses, l’hémoglobine et la quantité de remplissage vasculaire. Un ionogramme sanguin, un dosage des lactates et de la troponine sont réalisés à différents temps de la procédure chez tous les animaux. Des biopsies rénales, myocardiques et digestives sont prélevées au moment du décès. Résultats : Le clampage aortique endovasculaire a pu être mis en œuvre chez tous les animaux des groupes II et III sans contrôle radiologique. Cette procédure en complément d’un remplissage vasculaire a permis l’augmentation de la durée de survie (p<0,05), l’arrêt du saignement (p<0,05), l’augmentation de la pression artérielle moyenne, la diminution de la fréquence cardiaque (p<0,05) et la diminution du volume de remplissage (p<0.05). Conclusion : Le clampage aortique par voie endovasculaire semble être une technique de sauvetage temporaire simple et efficace dans la prise en charge du choc hémorragique non contrôlé en rapport avec un traumatisme abdominal.
Résumé La prise en charge des fistules entéro-cutanées postopératoires constitue le plus souvent un « challenge » difficile tant au plan de la stratégie thérapeutique que de la réalisation des soins infirmiers au quotidien. La dégradation pariétale autour de l'orifice fistuleux superficiel, majorée par le flux anarchique et mal contrôlé de liquide intestinal corrosif impose la mise en œuvre d’un montage fiable. L’utilisation du système V.A.C. ® (Vacuum-Assisted Closure), appliquant une pression négative (sous-atmosphérique) au site de la plaie, transmise à un pansement en mousse de façon continue, constitue une alternative intéressante pour « l’appareillage » des fistules entéro-cutanées qu’elles soient ou non « exposées ». A partir de l’analyse rétrospective d’une série de 6 patients, les auteurs précisent les principes de mise en œuvre d’une telle technique. Ils concluent au bénéfice du système VAC®, en termes de cicatrisation pariétale péri-orificielle, de simplification des soins infirmiers, et de confort du patient, permettant d’envisager « l’heure chirurgicale » dans de meilleures conditions. Le système VAC® favorise également la cicatrisation dirigée dans le cas d’une fistule entérocutanée, non exposée, de faible débit.
Résumé Les kystes para-glénoidiens gléno-huméraux ont une incidence non négligeable de 2 à 4 % dans la population générale, survenant plutôt chez les hommes vers 30-40 ans. Ils mesurent, en moyenne, 10 à 20 millimètres de diamètre, situés de façon préférentielle à la face postéro-supérieure de la glène. L’origine articulaire (lésion du bourrelet) est maintenant admise par tous. La physiopathologie est similaire à celle des kystes méniscaux. La symptomatologie, fonction de la localisation, est souvent pauvre. La douleur est le symptôme quasi constant. Au niveau postéro-supérieur la souffrance du muscle supra et/ou infra spinatus par compression du nerf supra-scapulaire est la complication la plus fréquente. L’amyotrophie qui peu en découler est peu symptomatique. L’examen doit être attentif pour la dépister. L’EMG est très souvent faussement négatif. L’imagerie de référence pour visualiser les kystes est l’IRM et bientôt certainement l’arthro-IRM. L’échographie et le scanner visualisent difficilement les petits kystes situés prés du relief osseux. L’arthroscopie est devenue le traitement de référence permettant un traitement complet (vidange du kyste et résection ou suture du bourrelet). Nous proposons une mise au point sur cette pathologie avec revue de la littérature associée à une série rétrospective de 6 cas de kystes para-glénoidiens gléno-huméraux.
Résumé La prise en charge des lésions d’irradiation aiguë localisée est un véritable challenge compte tenu du pronostic fonctionnel mais aussi vital mis en jeux. La chirurgie seule est souvent dépassée par les poussées évolutives, destructives de ces lésions radio induites. Nous rapportons ici deux cas cliniques d’irradiation aiguë localisée traités par chirurgie et thérapie cellulaire adjuvante par Cellules Souches Mésenchymateuses autologues. L’évolution clinique est spectaculaire. Il ne s’agit là que de résultats préliminaires mais qui doivent selon nous redéfinir les modalités de prise en charge de ces lésions très spécifiques de la brûlure radiologique. Le regroupement en un seul lieu sur l’HIA Percy d’équipes multidisciplinaires et spécialisées est un atout majeur et indispensable.
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