Séance du mercredi 6 février 2013

7e SEMINAIRE DE CANCEROLOGIE CHIRURGICALE
09h00-18h00 - ICACT - Palais des Congrès de Paris (Porte Maillot)

Résumé
La modification des standards alimentaires a comme corolaire une augmentation de la prévalence de l’obésité, devenant un problème de santé publique dans certains pays anglo-saxons mais aussi en Europe et dans les pays en voie de développement. Cela entraine une augmentation du risque de certains cancers dont chez la femme, le cancer de l’endomètre. Les recommandations de l’INCA ont modifié la prise en charge des cancers de l’endomètre, en particulier à haut risque de récidive, en étendant les lymphadénectomies à l’aire aortique. Ces gestes sont accessibles en laparoscopie avec une préférence pour la voie extra-péritonéale. Il est important que les chirurgiens (en particulier les juniors) aient la maîtrise de la voie de cette approche afin de prendre en charge correctement les cancers de l’endomètre à haut risque de récidive. Les équipes réalisant ces techniques en France au quotidien sont disponibles pour aider à la formation des opérateurs au bénéfice des patientes.

Abstract
Due to feeding modifications, the rate of obese patients is increasing in North America, in Europe but also in developing countries. Obesity is serious, common and costly for the health system. Obesity increases the risk of different cancers, especially endometrial cancer. In France, the new endometrial cancer guideline has changed, with the extension of lymphadenectomies to para-aortic area in case of high risk cancer. This procedure is feasible in laparoscopy with the use of extra peritoneal approach. Laparoscopy reduces operative risks and morbidity for obese patients compared to open surgery. Gynecologic oncologists must master aortic lymphadenectomies in order to treat obese patients and respect guidelines in high risk endometrial cancer.

Résumé
La thoracoscopie a démontré sa faisabilité et son apport dans de nombreuses pathologies (infectieuses, congénitales, traumatiques) chez l’enfant.
Les pathologies tumorales thoraciques de l’enfant restent des pathologies exceptionnelles et l’approche thoracoscopique reste à développer mais aussi à démontrer chez l’enfant.
On peut ainsi proposer plusieurs axes :
- Une approche thoracoscopique pour une aide décisionnelle : définir le stade exact d’une maladie tumorale que ce soit au diagnostic : image pulmonaire suspecte dont il faut rapidement définir le caractère tumoral ou non - pour établir le schéma thérapeutique à partir du stade (métastatique ou non) ou bien à la fin du traitement pour évaluer la réponse et décider de la suite du traitement (résidu tumoral ou non).
- Une approche thoracoscopique pour une aide thérapeutique : que ce soit l’aide de la thoracoscopie pour éviter une double voie d’abord (dissection d’une tumeur dans sa partie postérieure) ou que ce soit l’exérèse complète d’une tumeur médiastinale.
Actuellement, il s’agit également d’une procédure de choix pour l’exérèse des tumeurs de l’apex, de l’espace inframédiastinal postérieur et notamment dans le cas du neuroblastome ou ganglioneuroblastome même en cas de tumeur volumineuse ou de tumeur proche des trous de conjugaison ou au contact de vaisseaux.

Abstract
Pediatric tumors are rare and specific. Minimally invasive thoracic approach is well known and done in routine for infectious and congenital diseases in children.
We propose thoracoscopy and a mini invasive approach in cancer for children with precise indications.
- Thoracoscopic approach for decisional help: staging of a disease at the diagnosis or nodular aspect which should be investigated to define the therapeutic proposal or at the end of treatment to evaluate the response
- Thoracoscopic approach for therapeutic help: complete removal of neurogenic tumor
In many ways, we think that this mini invasive approach is the best way to resect posterior and upper tumours in children.
Thoracoscopic resection of mediastinal neurogenic tumors produces good results and efficiency with rapid recovery. The major advantage is the multiple possibility of this surgery helped by superior improved visualization. Upper but also posterior and anterior tumors could be resected by this approach.

Résumé
E BACO (Oslo) « Traitement par ultra son focalisé du Cancer de Prostate localisé »

Résumé
G MANCEAU présenté par Laurent HANNOUN « La colectomie subtotale élective avec anastomose iléosigmoïdienne pour cancer du côlon préserve la fonction digestive et la qualité de vie »

Résumé
L’incidence du cancer de la prostate (CaP) est en constante augmentation depuis la mise en place du dépistage par mesure de l’antigène spécifique de la prostate (PSA). Les traitements standards du cancer localisé de la prostate sont la prostatectomie radicale (PR) et la radiothérapie externe (EBRT). Cependant, la prostatectomie radicale n’a pas démontrée d’avantages en termes de survie spécifique chez les patients de plus de 65 ans de risques faible et intermédiaire comparativement à la surveillance active. Au contraire, un traitement radical tel que la chirurgie peut entraîner des effets secondaires significatifs et une diminution de la qualité de vie. La radiothérapie externe n’est pas dénuée de toxicité urinaire et gastro-intestinale, sans oublier qu’un tiers des patients récidives. Pour toutes ces raisons, il est évident qu’il existe à l’heure actuelle un important surtraitement des patients souffrant d’un CaP localisé et que les options de traitement mini-invasive sont aujourd’hui une nécessité.
Le traitement du CaP localisé par ultrasons focalisés de haute intensité (en Anglais HIFU) se développe progressivement. Durant les 15 dernières années plus de 33 000 patients ont été traité avec l’Ablatherm® HIFU.
Des études ont démontré que l’HIFU offre un contrôle cancéreux comparable à la prostatectomie radicale pour le traitement en première intention des CaP localisé chez les patients de plus de 70 ans. Les avantages de l’HIFU étant sa répétabilité et son taux d’effets secondaires favorable.
La radiothérapie externe entraîne des changements de vascularisation de la glande prostatique et des tissues de la paroi rectale, ce qui rend les tissues plus vulnérable à un traitement de rattrapage (PR, HIFU, cryothérapie) en cas de récidive locale. Cependant, avec le développement de paramètres de traitement spécifiques à cette population, l’HIFU de rattrapage a vu son taux d’effets secondaires diminué et s’avère actuellement mieux tolérer que la chirurgie de rattrapage.
Les progrès des techniques d’imagerie de la prostate, ainsi que le développement de biopsies guidées par l’imagerie (IRM et échographie), ont rendus possible une meilleure sélection des patients pour le traitement focal du CaP. Dans le cas de la stratégie focale du traitement du cancer de la prostate l’énergie HIFU est déposé dans un volume réduit et de ce fait minimise le risque d’effets secondaires et préserve la qualité de vie du patient. Le traitement focal par HIFU peut aisément être réalisé dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire.

Abstract
The incidence of prostate cancer (Pca) has risen since the implementation of prostate specific antigen. The standard treatment for organ localised prostate cancer is radical prostatectomy (RP) and external beam radiation therapy (EBRT). However, RP has not shown to improve cancer specific survival in patients older than 65 years with low and intermediary risk PCa and treatment may induce significant side effects.
EBRT may cause urinary and gastrointestinal toxicity and roughly one third of patients experience local recurrence. For these reasons, there is considerable overtreatment, and there is a need of mini invasive treatment options.
Treatment by high intensity focused ultrasound (HIFU) Ablatherm® has been developed and improved progressively. During the last 15 years, 33 000 patients have been treated. Studies have showed that HIFU offers comparable cancer control to RP when used as primary treatment for localised prostate cancer in patients older than 70 years. HIFU causes milder surgical complications and may be repeated in case of cancer recurrence.
ERBT induces vasculature changes in the prostate and rectal wall tissue. This makes the tissue vulnerable to salvage treatments (RP, HIFU, Cryotherapy) in case of local recurrence. However, by adjusting the HIFU energy parameters for these patients, side effects have been significantly reduced and salvage HFU is better tolerated than salvage prostatectomy.
Improvement in prostate imaging techniques and after introduction of image-based prostate biopsies, better patient selection for focal treatment is possible. In this way, the energy is deposited onto a smaller volume, and thereby minimizes side effects and better preserves quality of life. Focal treatment may be performed in an ambulatory care setting.

Résumé
Le rôle de la radiologie est non seulement de faire le diagnostic de carcinome hépatocellulaire (CHC) sans recourir à la biopsie mais aussi de donner dans certains cas des indications sur le potentiel évolutif tumoral. L’histologie et la vascularisation tumorale sont étroitement liées, ainsi on assiste à une diminution de la vascularisation artérielle tumorale parallèlement à la perte progressive de la différenciation tumorale. Les séquences de diffusion et pondérées T2 peuvent aussi apporter des éléments permettant de distinguer les CHC bien et moins bien différenciés. La présence d’une capsule ou de graisse intra-tumorale sont des éléments en faveur d’une évolution plus lente de la tumeur. La micro invasion vasculaire reste l’élément prédictif le plus important en faveur d’une diminution de la survie après traitement, et le plus difficile à mettre en évidence en imagerie. La présence de troubles perfusionnels au pourtour de la tumeur pourrait être un élément révélateur d’une telle atteinte microvasculaire.

Abstract
Radiology is not only able to diagnose without biopsy a hepatocellular carcinoma (HCC), but also, in some cases, to predict the outcome of the depicted lesion. Arterial blood supply and histologic grading are closely related, with significant decrease of arterial vascularization when the histologic grade progresses. Diffusion-weighted imaging and T2 sequences are also useful for differentiating low and high-grade HCCs On the opposite, presence of a capsule or intratumoral fat may predict a more favourable prognosis. The microvascular invasion is the most important factor affecting the patient outcome, but the most difficult to depict. Certain imaging findings such as irregular circumferential peritumoral enhancement are a significant risk factor for microvessel invasion.

Résumé
Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales malignes primitives les plus fréquentes. L’incidence en augmentation de 1 % par an est de trois à cinq pour 100 000 habitants par an. Le pronostic reste très sombre avec une médiane de survie de 12 à 15 mois. Le traitement chez les moins de 70 ans est bien codifié et repose sur une exérèse la plus large possible suivie d’une radio chimiothérapie concomitante puis d’une chimiothérapie séquentielle par témozolomide
Parmi les différents facteurs de bon pronostic mis en évidence, la qualité de l’exérèse a été longtemps discutée mais est actuellement reconnue. Des études récentes évaluant précisément la résection sur une imagerie précoce l’ont démontrée. De par son caractère infiltrant qui rend difficile en per opératoire la distinction entre tissu tumoral et cerveau sain, l’exérèse complète évaluée sur la disparition de la prise de contraste sur l’IRM post opératoire précoce est en moyenne de 50 % si elle se base uniquement sur l’impression per opératoire du chirurgien. Différentes techniques, neuronavigation, échographie, IRM per opératoire, sont actuellement proposées pour améliorer la qualité de l’exérèse. Toutes ont leurs limites. La chirurgie guidée par fluorescence est plus récente. Une molécule, l’acide 5 amino lévulinique est donnée au patient avant l’intervention. Elle sera transformée dans la cellule tumorale après captation en une porphyrine dont la fluorescence sera révélée grâce à des filtres inclus dans le microscope opératoire du chirurgien. L’exérèse sera jugée complète en per opératoire après disparition complète de cette fluorescence. Plusieurs études ont démontré que cette technique améliorait très significativement le pourcentage d’exérèse et la médiane de survie sans récidive. Le couplage avec un spectrophotomètre miniaturisé permettant une mesure directe de la concentration de la molécule fluorescente dans la cellule est une voie de recherche pour améliorer la sensibilité du système. La microscopie confocale est une autre technique d’imagerie optique de fluorescence également très prometteuse donnant image de la structure cellule tumorale et de véritables coupes histologiques in vivo. Validée dans d’autres spécialités, elle est en cours d’évaluation dans les glioblastomes
La prise en charge des glioblastomes a fait d’important progrès ces dernières années. Des avancées significatives dans tous les domaines du traitement, en particulier chirurgical, laissent entrevoir la possibilité d’améliorer significativement la médiane de survie de ces patients dans le futur.

Abstract
Glioblastoma is the most common malignant primary brain tumor in humans. Their incidence is increasing of 1% per year and it is of 3 to 5 new cases/100.000 person-year. Prognosis is still dismal with a median survival time between 12 to 15 months. Treatment for patients younger than 70 years old age is relatively well codified and is based on aggressive surgical removal followed by concomitant radio - and chemotherapy, then sequential chemotherapy with temozolomide.
Although the prognostic relevance of the quality of surgical removal has been controversial, its impact on survival is now agreed. Recent studies evaluating the extent of tumor resection on early postoperative imaging strongly support this hypothesis. The infiltrative nature of glioblastoma makes it difficult to distinguish intraoperatively tumor from normal brain. The surgeon’s subjective view of completeness of tumor resection is on average 50% when evaluated on early postoperative MRI.
Several techniques such as neuronavigation, intraoperative echography and MRI imaging are currently applied to increase the safety and extent of surgery, each with its own limitations.
Recently, fluorescence-guided glioblastoma removal has emerged as a useful technique.In practice a drug, the 5-aminolevulinic acid, is given to the patient before surgery. This molecule is taken up by glioblastoma cells and converted into a porphyrin, whose fluorescence is observed by the surgeon through the operating miscroscope which is equipped with a specific fluorescence imaging hardware. Gross total resection will be achieved after removal of all fluorescent tissue. Several studies confirmed that fluorescence guided surgery improves the extent of glioblastoma resection and mean recurrence free survival. A current research line is the utilization of a miniature spectrophotometer allowing a direct measure of the intracellular concentration of the fluorescent molecule, aiming at improving the sensitivity of this technique. Confocal microscopy is another promising fluorescence imaging technique enabling the high resolution 3-D reconstruction of tumor cells, thus reproducing details of histological sections. Widely used in several disciplines, its value is currently evaluated in glioblastoma.
The treatment of glioblastoma has greatly improved. Significant advances in each treatment modality and especially in surgery may result in better outcome in the near future.

Résumé
L'exérèse chirurgicale représente désormais la première option thérapeutique dans les tumeurs gliales cérébrales, notamment dans les gliomes diffus de bas grade - en accord avec les recommandations européennes en vigueur, prônant une attitude interventionniste et non plus attentiste. Toutefois, vu qu'il s'agit d'une pathologie chronique infiltrante du système nerveux central (et non d'une masse tumorale, comme cela a trop souvent été clamé par le passé), l'intervention expose à un risque fonctionnel, surtout pour les gliomes situés en zones « éloquentes ». De fait, les exérèses doivent être effectuées selon des limites fonctionnelles (et non plus strictement oncologiques) à la fois corticales et sous-corticales, grâce à l'utilisation de techniques de cartographie peropératoire chez les patients opérés éveillés. Effectivement, une méta-analyse récente de la littérature portant sur plus de 8 000 patients opérés de gliomes (de bas et de haut grades), sans versus avec stimulations électriques per-chirurgicales, a démontré que l'utilisation d'une cartographie fonctionnelle permettait (i) d'ouvrir les indications chirurgicales en régions classiquement jugées comme « inopérables » (ii) de majorer l'étendue des résections tumorales, avec un impact accru sur les médianes de survie (iii) tout en diminuant significativement le risque de déficits neurologiques permanents. Une telle stratégie chirurgicale n'est toutefois possible que grâce à la meilleure compréhension des bases neurales individuelles des fonctions sensorimotrice, langagière, cognitives et comportementale, via une étude approfondie de la connectivité anatomo-fonctionnelle (« hodotopie ») et des mécanismes de plasticité cérébrale. Cette vision hodotopique et dynamique (et non plus localisationniste et rigide) de l'organisation cérébrale permet ainsi d'évoluer vers un acte opératoire personnalisé.

Abstract
Surgical resection is now the first therapeutic option in glial tumors of the brain, especially in diffuse low-grade gliomas - according to the recent European guidelines which support an active strategy and not a « wait and see » attitude anymore. However, because glioma is a chronic and diffuse disease of the central nervous system (and not a tumoral mass, as claimed for a long time), surgery may generate neurological deficit, in particular for lesions located within eloquent areas. Therefore, resection should be performed according to functional (and not only oncological) boundaries, both at cortical and subcortical levels, thanks to the use of intraoperative mapping techniques in awake patients. Indeed, a recent meta-analysis of the literature investigating more than 8 000 patients who underwent surgery for low-grade and high-grade gliomas, without versus with intraoperative electrostimulation, has demonstrated that cerebral mapping enabled (i) the opening of surgical indications to regions classically considered as « inoperable » (ii) an increase of the extent of tumor resection, with a significant impact on overall survival (iii) while minimizing significantly the risk of permanent neurological morbidity. Such a surgical strategy is possible owing to the better understanding of individual neural basis underlying sensorimotor, language, cognitive and behavioral functions, through a rigorous study of the anatomo-functional connectivity (« hodotopy ») and mechanisms of brain plasticity. This hodotopical and dynamic view (and not localizationist and rigid view) of cerebral organization opens the door to a personalized surgical management.