Séance du mercredi 6 janvier 1999

CHIRURGIE HEPATO-BILIAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques BELGHITI

Résumé
D'indications variées, au sein desquelles la cirrhose occupe la plus grande place, la transplantation hépatique est une intervention chirurgicale aujourd'hui bien codifiée, pratiquée dans la plupart des Centres Hospitaliers Universitaires en France. Chaque année, plus de 700 malades sont inscrits sur la liste nationale d'attente et se voient proposer un greffon dans un délai moyen d'environ 6 mois. Malheureusement, quelques dizaines de malades meurent avant qu'un greffon ait pu leur être proposé. Malgré une mortalité opératoire encore importante, le risque de récidive de la maladie initiale, de rejet chronique ou de complication liée au traitement immuno suppresseur, la greffe du foie donne des résultats de bonne qualité comparativement aux autres greffes d'organes, qui en font une thérapeutique reconnue dans le domaine de l'hépatologie. Fondée dans la plupart des centres sur une véritable équipe médico chirurgicale, la transplantation hépatique se heurte encore avant tout aux difficultés liées à l'accès au greffon. Celui-ci domine les perspectives d'avenir, soit du point de vue des méthodes substitutives (foie bio-artificiel, xénogreffe), soit du point de vue d'une étude systématique des besoins présents et à venir.

Résumé
De janvier 1990 à décembre 1997, une hépatectomie a été réalisée chez 747 adultes. Nous avons étudié l'influence de 10 variables préopératoires sur la mortalité et la morbidité hospitalières. Ces variables incluaient l'existence d'une hépatopathie sous-jacente (fibrose, stéatose majeure et cholestase), l'étendue de l'exérèse (>3 segments chez 45%), l'indication (cancer chez 63%) et un geste digestif associé extrahépatique (chez 13%). La mortalité opératoire a été de 26% (n=4) parmi les 15 malades opérés en urgence. Elle a été de 3,6% (n=26) chez les malades ayant eu une résection élective.Cette mortalité était de 8,5% (n=21) parmi les 250 malades ayant une hépatopathie chronique sous jacente, alors qu'elle n'a été que de 1% (n=5) parmi les 484 malades ayant un foie normal. Dans le sous groupe des malades qui avaient un foie normal, la mortalité a été de 0% chez ceux qui ont été opérés d'une lésion bénigne et/ou d'une résection mineure pour un cancer (n=344). La morbidité était augmentée par l'existence d'un geste digestif associé extra hépatique. Chez les malades sans hépatopathie chronique, une exérèse hépatique est un geste sûr. Ces bons résultats : (a) justifient l'extension des indications des résections hépatiques sur foie sain; (b) nécessitent l'inclusion de nouveaux critères d'évaluation (coût, réhabilitation) pour apprécier le bénéfice de certains progrès techniques (coelioscopie, embolisation portale).

Résumé
L'hépatectomie droite a bénéficié des progrès de la chirurgie hépatique et de la technologie chirurgicale. Les points clés de cette intervention sont la libération complète du foie droit et le contrôle de la veine hépatique droite, l'abaissement de la plaque hilaire permettant l'isolement et la section des éléments portaux, artériels, veineux et biliaire et la section parenchymateuse atraumatique. Le clampage du pédicule hépatique permet de minimiser le saignement lorsque la section parenchymateuse est hémorragique. L'exclusion vasculaire hépatique n'est utile qu'exceptionnellement pour les tumeurs atteignant le carrefour cavo sus hépatique. Grâce au respect de ces procédures, l'hépatectomie droite est devenue une intervention à faible morbidité et mortalité, même chez les personnes âgées. Cette hépatectomie, qui enlève une quantité importante de parenchyme hépatique doit être réalisée à condition que le volume parenchymateux résiduel soit suffisamment important.











D. CHERQUI, B. MALASSAGNE, N. ROTMAN et P.L. FAGNIEZ (Créteil) : Exclusion vasculaire du foie avec préservation du flux cave au cours des résections hépatiques.





L1exclusion vasculaire du foie (EVF) est la méthode la plus complète de clampage vasculaire en vue d1une résection hépatique. Dans sa description, elle nécessite un clampage de la veine cave rétro hépatique, ce qui entraîne une baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle. Une autre méthode consistant à clamper le pédicule hépatique et les veines sus hépatiques constitue une EVF avec préservation du flux cave. Cette méthode présente 3 intérêts : 1) éviter le clampage de la veine cave et ses conséquences hémodynamiques ; 2) possibilité de clampage intermittent; 3) possibilité d1exclusion vasculaire limitée à une partie du foie (EVF partielle). De Juin 1996 à Juin 1998, 40 patients ont eu une résection hépatique sous EVF avec préservation du flux cave. Il s1agissait d1une EVF totale (clampage du pédicule hépatique et de toutes les veines sus hépatiques principales) dans 20 cas, et d1une EVF partielle (clampage de la ou des veines sus hépatiques du territoire intéressé par la résection). Le clampage vasculaire était continu dans 22 cas et intermittent dans 18 cas. Cette méthode était associée à une parfaite stabilité hémodynamique chez tous les patients. La médiane de transfusion sanguine était 0 (0 à 4 unités) et 70% des patients n1ont reçu aucune transfusion sanguine au cours de l1hospitalisation. Il n1y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 16% avec une durée médiane d1hospitalisation de 10 jours. L1EVF avec préservation du flux cave est une alternative sûre et efficace à l1EVF avec clampage cave, utilisable pour les tumeurs n1envahissant pas la veine cave.











A. MAZZIOTTI (Bologne) : Possibilités, limites et perspectives du traitement chirurgical des métastases hépatiques.





De janvier 1982 à octobre 1998, 310 résections hépatiques pour métastases hépatiques ont été réalisées. A partir des années 90 des innovations techniques ont été apportées (segmentectomie anatomique, respect systématique des marges de résection, tendance à une chirurgie sans transfusion) et la majorité des malades ont reçu un traitement adjuvant (chimiothérapie ou immunothérapie). Les résultats de cette série avec une mortalité opératoire de 0% et une survie à 5 ans de 30% justifient une attitude agressive incluant les métastases multiples ou bilobaires.

Résumé
Le choix de la stratégie chirurgicale à adopter vis à vis des métastases hépatiques synchrones et résécables d'un cancer colo rectal reste controversé. L'analyse rétrospective de notre série de métastases hépatiques synchrones réséquées nous a permis de préciser le pourcentage de résections simultanées, les circonstances et les indications de la procédure en un temps. De 1985 à 1996, 146 patients ont été opérés par résection hépatique pour métastases hépatiques d'un cancer colo-rectal. Cinquante neuf patients (40%) étaient porteurs de métastases hépatiques synchrones dont 28 patients (47%) ont bénéficié d'une résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques (groupe des résections simultanées : RS). Pour les 31 autres patients (53%), la résection hépatique a été différée avec un délai moyen de 8 mois (groupe des résections différées : RD). La mortalité postopératoire a été nulle dans les deux groupes. Des complications ont été observées dans 18% des cas pour le groupe RS et 16% des cas pour le groupe RD (NS). La survie était comparable dans les 2 groupes (respectivement 86%, 63% et 43% pour le groupe RS, 81%, 51% et 36% pour le groupe RD, à 1, 2 et 3 ans). Ces résultats suggèrent que, pour des malades bien sélectionnés, la résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques n'augmente ni la morbidité, ni la mortalité. Néanmoins, elle devrait être proposée de préférence aux patients porteurs d'une tumeur primitive colique droite (voie d'abord) et s'accompagnant de métastases dont la résection ne nécessite pas une hépatectomie majeure ou complexe.

Résumé
Notre série de 40 malades ayant eu ces dix dernières années un traitement chirurgical de kystes hépatiques non parasitaires a inclus plusieurs types d'interventions. Lorsqu'il s'agissait de kystes uniques, une fenestration sous coelioscopie était généralement curative mais en cas de kystes d'accès difficile ou de polykystose, une résection hépatique a été réalisée afin d'obtenir une sédation durable des symptômes. Cette technique a cependant été associée à une morbidité importante. Nos résultats montrent qu'en cas de kystes hépatiques symptomatiques, le geste thérapeutique doit dépendre d'une bonne sélection des malades.

Résumé
De janvier 1982 à octobre 1998, 310 résections hépatiques pour métastases hépatiques ont été réalisées. A partir des années 90 des innovations techniques ont été apportées (segmentectomie anatomique, respect systématique des marges de résection, tendance à une chirurgie sans transfusion) et la majorité des malades ont reçu un traitement adjuvant (chimiothérapie ou immunothérapie). Les résultats de cette série avec une mortalité opératoire de 0% et une survie à 5 ans de 30% justifient une attitude agressive incluant les métastases multiples ou bilobaires.

Résumé
L'exclusion vasculaire du foie (EVF) est la méthode la plus complète de clampage vasculaire en vue d'une résection hépatique. Dans sa description, elle nécessite un clampage de la veine cave rétro hépatique, ce qui entraîne une baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle. Une autre méthode consistant à clamper le pédicule hépatique et les veines sus hépatiques constitue une EVF avec préservation du flux cave. Cette méthode présente 3 intérêts : 1) éviter le clampage de la veine cave et ses conséquences hémodynamiques ; 2) possibilité de clampage intermittent; 3) possibilité d'exclusion vasculaire limitée à une partie du foie (EVF partielle). De Juin 1996 à Juin 1998, 40 patients ont eu une résection hépatique sous EVF avec préservation du flux cave. Il s'agissait d'une EVF totale (clampage du pédicule hépatique et de toutes les veines sus hépatiques principales) dans 20 cas, et d'une EVF partielle (clampage de la ou des veines sus hépatiques du territoire intéressé par la résection). Le clampage vasculaire était continu dans 22 cas et intermittent dans 18 cas. Cette méthode était associée à une parfaite stabilité hémodynamique chez tous les patients. La médiane de transfusion sanguine était 0 (0 à 4 unités) et 70% des patients n'ont reçu aucune transfusion sanguine au cours de l'hospitalisation. Il n'y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 16% avec une durée médiane d'hospitalisation de 10 jours. L'EVF avec préservation du flux cave est une alternative sûre et efficace à l'EVF avec clampage cave, utilisable pour les tumeurs n'envahissant pas la veine cave.