Séance du mercredi 17 mars 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’auteur présente sa série de 31 patients opérés de 1980 à 2002
après complication ou échec d’une angioplastie de l’artère rénale. Il
s’agissait de 18 femmes et 13 hommes d’un âge moyen de 29,2 ans.
Ces patients avaient subi, en moyenne, 1,8 angioplastie pour une
sténose d’origine fibrodysplasique (N = 18), athéromateuse (N =
11) ou par artérite inflammatoire (N = 2). Vingt échecs de la dilat ation
et 11 complications ont été observés. Compte tenu des atteintes
bilatérales (N = 6), le traitement chirurgical a comporté deux néphrectomies
et 35 réparations (28 par chirurgie conventionnelle - 80
% - et sept par chirurgie extra-corporelle - 20 % -). Des difficultés
techniques importantes ont été observées chez neuf des 11 patients
(82 %) opérés pour une complication de l’angioplastie et seulement
chez quatre des 20 patients (20 %) opérés après échec. Un décès par
défaillance multi-viscérale progressive est survenu au 90ème jour
chez un athéromateux en grande insuffisance rénale. Trois thromboses
post-opératoires de la réparation sont survenues, entraînant la
perte du rein, mais une seule néphrectomie secondaire a été nécessaire.
Les autres réparations ont été couronnées de succès.

Abstract
Purpose. The aim of this work was to study the influence of a complication
or a failure of a percutaneous transluminal angioplasty of
the renal artery on the difficulties and results of a subsequent operation
on this vessel.
Material and methods. From 1980 to 2002, 31 patients (13 males
and 18 females) underwent an operation on one or both renal artery
(ies) after failure or complication of a previous angioplasty. The
mean age was 29.2 ? 17.8 years. These patients had undergone
from 1 to 4 angioplasties on the same artery (mean: 1.8 angioplasty
per patient). In four cases, an endoprosthesis had been placed in the
renal artery. The cause of the stenosis was: arterial fibrodysplasia
(N = 18 cases), atheroma (N = 11 cases) and Takayasu’s arteritis (N
= 2 cases). The angioplasty had been followed by a severe complication
on the renal artery in 11 patients and by a failure in the 20
others. The immediate failures were defined either as the impossibility
of the dilatation despite the use of high pressures (> 10 bars) to
inflate the balloon or as the persistence of a residual stenosis of at
least 50 % of the arterial diameter after the angioplasty. The secondary
or late failures were the recurrence of the stenosis in the
weeks or months following the angioplasty. The immediate complications
on the renal artery were: arterial dissection (N = 3), acute
thrombosis (N = 2), covered arterial perforation (N = 2). The secondary
or late complications were: worsening of the initial stenosis
(N = 3) and arterial aneurysm at the site of the angioplasty (N = 1).
The operation on the renal artery was performed urgently when an
acute complication occurred and more or less tardily and up to 10
years after the angioplasty (or after the last of them) in case of a
chronic complication. Due to bilateral lesions, the surgical treat -
ment consisted of 35 arterial repairs and 2 immediate nephrectomies.
The repairs were performed by extracorporeal surgery (N =
7, - 20 % -) and by conventional in situ surgery (N = 28, - 80 % -).
Results. One death occurred on the 90th day in a patient with severe
atheroma and profound renal insufficiency. Three postoperative
thromboses occurred, leading to kidney loss, but only one secondary
nephrectomy was necessary. Major technical difficulties were
observed during the operation in 9 out of 11 patients operated on
after a complication of the angioplasty (82 %): on the fourteen op erated
kidneys, 4 extracorporeal repairs (29 %) and 1 nephrectomy
were necessary. After a failure of the angioplasty, technical difficulties
were encountered in only 4 patients out of 20 (20 %), with 3
extracorporeal repairs (13 %) and 1 nephrectomy on 23 operated
kidneys. In three patients, the angioplasty was responsible for permanent
parenchymatous sequels (segmental infarct). In three other
patients, a worsening of the stenosis was observed after repeated
angioplasties with extension to distal branches that were free of any
lesion at the beginning and extensive fibrosis of the arterial walls.
The importance of these lesions seems to be the direct causes of two
of the postoperative thromboses observed in this series.
Discussion and conclusions. This series does not question the usefulness
of transluminal angioplasty in the treatment of renal artery
stenoses but incites to prudence in its indications and practice.
The quality of the results depends on the experience of the interventional
practitioner. Even if the latter has a wide experience, complications
may occur. In case of an acute complication, emergency
surgery gives the best chances of success with conservation of the
kidney. Due to technical difficulties that are unforeseeable, it is
necessary to anticipate, in every case, the possibility of an extracoporeal
repair. In the majority of patients, the kidney can be preserved
and everything must be done to reach this objective.
When an endoprosthesis has been placed, its removal depends on
the difficulties of the operation. At least, if it is left in place it
should be trapped in a suture or ligation of the renal artery to avoid
subsequent migration. It should be avoided to dilate both sides during the same procedure.
In case of a solitary kidney, the surgical treatment seems preferable.
When a stenosis recurs, angioplasty should not be repeated excessively:
two attempts seem reasonable but if a new failure occurs, the
surgical treatment is justified.

Résumé
Après échecs des traitements médicaux, les sténoses duodénales dues à des localisations primitives de la maladie de Crohn (MC) nécessitent un traitement chirurgical. Les procédés opératoires sont conservateurs : dérivations, plus récemment plasties ou radicaux : duodénectomies. Les résultats de ces procédés ont été discordants : décevants ou encourageants pour ceux des plasties, grevés de morbidité (retard d'évacuation gastrique) et de réinterventions tardives (ulcères anastomotiques) pour les gastro-jéjunostomies. Les duodénectomies ont été considérées comme un geste lourd. Le but de ce travail a été d'apprécier les résultats de notre expérience en ce domaine. Entre 1981 et 2002 sur un total de 731 cas de MC opérés, 14 (1,9%), furent traités pour sténose duodénale. Les lésions duodénales étaient proximales (D1, D2) dans 10 cas : la technique fut une plastie (n : 3), une gastro-jéjunostomie (n : 7). Elles étaient distales (D3, D4 ) dans 4 cas : la technique fut une anastomose duodéno jéjunale (n : 1), gastro-jéjunostomie (n : 1), résection duodénale sous Vatérienne (n : 2). Pour les 8 gastro jéjunostomies furent effectuées 6 vagotomies tronculaires. Des lésions intestinales coexistaient (n : 13) ou avaient été déjà opérées (n : 1). Le suivi médian fut de 7 ans (1 à 15). On ne releva aucune mortalité périopératoire. Après dérivation et vagotomie, on notait une gastroplégie postopératoire transitoire (n : 1), un dumping syndrome (n : 1), la nécessité de dilatations d'une sténose de gastro jéjunostomie (n : 1). Treize patients sur 14 ne présentaient plus de signes de sténose. Dans 6 cas (42%), des réinterventions (n : 15) furent nécessaires, dont 9 pour des lésions intestinales distales. Les récidives étaient seules intestinales distales (5 interventions pour 3 patients). Elles étaient intestinales et aussi situées sur le jéjunum péri anastomotique après dérivation (n : 2), traitées par plastie duodénale et suppression de la gastro jéjunostomie suivies d'une deuxième récidive duodéno jéjunale réséquée (n : 1), par réfection de la gastro jéjunostomie (n : 1) (7 interventions pour deux patients). Enfin la récidive était sur l'intestin et le duodénum (n : 1), au niveau d'une plastie, traitée par gastro jéjunostomie qui due être refaite deux fois (3 réinterventions chez 1 patient). Au total furent pratiquées 4 plasties avec deux récidives : l'une in situ, l'autre à distance sur le duodénum et 12 gastro jéjunostomies avec 4 récidives opérées. Trois duodénectomies et une duodéno jéjunostomie ne nécessitèrent aucun geste ultérieur. Cinq des 6 cas de récidives faisaient partie du groupe des 7 cas de lésions étagées du grêle. Aucun ulcère peptique anastomotique ne fut constaté. Les plasties et les court circuits ont donné des résultats équivalents en termes de récidives. Ces dernières duodénales et jéjunales péri anastomotiques ont atteint 3/14 opérés (21%). Pour les lésions distales la duodénectomie sous Vatérienne a été efficace sans morbidité. La gastro-jéjunostomie a l'avantage de pouvoir être appliquée à toutes les situations mais la morbidité et l'utilité ici constatée d'adjoindre une vagotomie font qu'elle ne devrait être choisie qu'après avoir envisagé les autres options.

Résumé
En 1987, R. Siewert présente une nouvelle classification des cancers du cardia, le type I concerne les adénocarcinomes de l'œsophage distal. Depuis avril 1985, 51 patients ont été opérés pour cette localisation. Tous étaient développés sur endobrachyœsophage. Il y eut 47 résections (résécabilité 92 %). Il s'agissait de 45 hommes et 2 femmes, d'un âge moyen de 64 ans. Il y eut 24 oesophagogastrectomies polaires supérieures avec oesophagectomie transhiatale (OT), 13 interventions de Sweet, 9 interventions de Lewis-Santy, 3 interventions de Mac Keawn, 1 gastrectomie totale élargie. La mortalité globale a été de 16 % mais de 4.7 % pour les OT. L'envahissement de la recoupe était 0 % pour les OT, 23 % dans les Sweet et 11 % dans Lewis-Santy. La survie globale à 1 an, 3 ans et 5 ans était de 62.5 %, 33 % et 27.6 %. Suivant le stade TNM, la survie à 5 ans dans les T1, T2 et T3 était respectivement de 38 %, 51.4 % et 13 %. La survie à 5 ans était de 41.3 % dans les No et de 13.4 % dans les N+. Suivant le type d'intervention, la survie à 5 ans était respectivement de 64 % pour les OT, 19 % pour les Sweet et 11 % dans les Lewis-Santy. La meilleure survie obtenue avec les OT est retrouvée quel que soit le stade TNM.

Résumé
Les entorses du ligament scapho-lunaire sont génératrices d’instabilité
chronique avec une évolution arthrogène. L’utilisation de l’arthroscopie
du poignet permet de voir ces lésions même à un stade
de début, et de les traiter en réalisant une fixation stable, simple
brochage dans les lésions aiguës, et associée à une ligamentoplastie
intra carpienne dans les lésions chroniques.
Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie
loco-régionale en chirurgie ambulatoire. Dans les lésions aiguës,
après avoir réduit la dissociation scapho-lunaire par manoeuvres
externe et interne, la fixation se faisait sous contrôle arthroscopique
et fluoroscopique grâce à la mise en place de deux broches croisées.
Dans les lésions chroniques, après un bilan arthroscopique, la fixation
par agrafe de l’articulation scapho-lunaire était associée à une
ligamentoplastie utilisant l’ECRL (Extenseur carpi radialis longus).
Nous rapportons les résultats d’une série de 62 patients. Il y avait
42 patients porteurs d’une lésion aiguë et 21 patients porteurs d’une
lésion chronique. Il s’agissait de 45 hommes et 17 femmes d’âge
moyen 34 ans (entre 18 et 55 ans). Le recul moyen pour la série des
lésions aiguës était de 37 mois (entre 14 et 49 mois). Les résultats
fonctionnels étaient selon le « Mayo Wrist Score » bons et excellents
dans 92 % des cas. Pour la série des lésions chroniques, le
recul moyen était de 20 mois (entre 12 et 37 mois). En fonction du
« Mayo Wrist Score » nous avons eu 67 % de bons et excellents
résultats avec des résultats d’autant plus mauvais que le traitement
était tardif ou que les patients étaient âgés.
Cette étude montre l’intérêt de l’arthroscopie pour le diagnostic le
plus précoce possible de ces lésions afin d’envisager un traitement
rapide, seul garant de bons résultats fonctionnels.

Abstract
Scapholunate ligament tears cause chronic instability leading to
SLAC.
Wrist arthroscopy allows to see the lesions, even at an early stage,
and to treat them with a simple K-Wires fixation in acute cases.
Patients were treated on an outpatient basis with tourniquet and
under regional anaesthesia.
In acute cases, the scapholunate dissociation was reduced by external
and internal manoeuvres. The fixation was done with two pins
under arthroscopic and fluoroscopic control.
In chronic lesions, after wrist arthroscopy check, fixation of scapholunate
joint was performed with a staple for 6 months, combined
with a ligamentoplasty with ECRL.
We report a series of 62 patients. T here were 42 acute cases and 21
chronic lesions. Forty five patients were males and 17 females. The
average age of patients was 34 years (range : 18 to 55) .
Average follow-up in acute cases was 37 months (range: 14 to 49).
According the “Mayo Wrist Score” 92 % of good or excellent results
were obtained.
In chronic cases, average follow-up was 20 months (range: 12 to
37). According the “Mayo Wrist Score” 67 % of good or excellent
results were obtained. Poor results were related to age or length of
time between injury and treatment. Wrist arthroscopy is the best
technique for early diagnosis, and assures the best functional results.

Résumé
Les différentes méthodes proposées pour traiter l'achalasie oesophagienne ont pour but de pallier les conséquences cliniques de l'apéristaltisme oesophagien. La myotomie du sphincter inférieur de l'oesophage dite de Heller est plus efficace que les traitements endoscopiques : Botox ou dilatations. En dépit de l'absence de toute étude comparative, la technique vidéo-assistée s'est imposée comme le standard de traitement. Les résultats observés sont meilleurs quand la myotomie est faite par coelioscopie plutôt que par thoracoscopie. L'association à la myotomie d'un procédé anti-reflux systématique reste un sujet de controverses. Un suivi prolongé est nécessaire pour évaluer avec précision les résultats. La série rapportée a débuté en janvier 1991. Son originalité tient à la méthode d'évaluation des résultats. Une fundoplicature postérieure était réalisée de façon systématique. Quand un traitement a pour but la palliation de symptômes chroniques, la mesure de son impact sur la Qualité de Vie (QdV) est un critère de jugement qui a du sens. La comparaison de la QdV avant et après myotomie de Heller sous coelioscopie chez 50 malades a démontré une amélioration significative dans tous les domaines explorés par le GastroIntestinal Quality of Life Index (suivi moyen 37 mois ; extrêmes 12-54 mois). L'amélioration constatée sur le GIQLI diminuait avec le recul. Une dysphagie résiduelle a été rapportée par les malades dans 18% des cas et des brûlures évocatrices de reflux dans 8% des cas. Ces symptômes ne constituent pas une méthode fiable d'évaluation et sont souvent discordants avec les résultats des investigations objectives, manométriques et pH-métriques.

Résumé
Cet audit a porté sur 3 groupes de malades : - groupe I (360 patients) opérés du 1er février 1972 au 31 janvier 1981 ; l'âge moyen était de 59 + 8 ans. Il y avait 6 % de femmes et 92 % de cancers épidermoïdes. - groupe II (733 patients) opérés du 1er février 1982 au 31 janvier 1991 ; l'âge moyen était de 59 + 9 ans. Il y avait 5 % de femmes et 94 % de cancers épidermoïdes. - groupe III (259 patients) opérés du 1er février 1991 au 31 janvier 1998 ; l'âge moyen était de 61 + 10 ans. Il y avait 8 % de femmes et 82 % de cancers épidermoïdes. La résécabilité était respectivement de 70 %, 70 % et 67 %. La mortalité opératoire était respectivement de 15 %, 9 %, 8,5 %. La survie actuarielle à 5 ans était de 23 % et 19 % pour les groupes I et II. Dans le groupe III la survie actuarielle à 1 an et 2 ans était de 58 % et 45 %. Les différents groupes ont fait l'objet de 3 études randomisées. En conclusion :1 - La mortalité est en constante diminution. 2 - Les 3 études randomisées ont montré l'absence d'augmentation de survie avec l'extension de la résection et l'utilisation de traitement néoadjuvant. 3 - La survie à long terme est fonction du stade TNM, de l'exérèse RO et du type d'intervention.

Résumé
Dans le traitement à visée curative du cancer de l'œsophage, plusieurs options thérapeutiques sont envisageables, la chirurgie étant traditionnellement considérée comme la technique la plus adaptée afin d'obtenir un contrôle loco-régional de la maladie et une survie à long terme. Les progrès dans l'évaluation de l'extension tumorale et de l'opérabilité en préopératoire, de l'anesthésie, des techniques chirurgicales et de la prise en charge postopératoire, ont permis de diminuer la mortalité postopératoire, qui est inférieure à 5% dans les centres spécialisés, avec une morbidité postopératoire non négligeable de l'ordre de 30%, essentiellement respiratoire. A ce jour, l'oesophagectomie reste le traitement standard des patients porteurs d'une tumeur localisée (T1 N0-1, T2 N0-1 M0) de l'oesophage sans contre-indication à un geste d'exérèse. Une résection radicale en bloc et complète (R0) de la tumeur primitive et des ganglions régionaux est recommandée. Pour ces tumeurs, la chirurgie peut être associée à une radiochimiothérapie néoadjuvante dans le cadre d'essais thérapeutiques (essai FFCD 9901). Pour les patients opérables porteurs d'une tumeur localement avancée (T3 N0-1 M0), il n'existe pas de standard. La radiochimiothérapie (RCT) peut être proposée soit en situation néoadjuvante à la chirurgie soit à visée exclusive, une étude française randomisée de phase III ayant montré l'équivalence en terme de survie et de qualité de vie entre RCT exclusive et RCT puis chirurgie, chez les patients répondeurs. Du fait de l'efficacité des traitements adjuvants, il n'existe actuellement plus de place pour la chirurgie palliative (non R0) dont la mesure où elle est prévisible avant le geste d'exérèse, de par le fait qu'elle n'améliore pas la survie et est grevée d'une mortalité et morbidité supérieures aux modalités thérapeutiques non chirurgicales. Avec ces restrictions, la survie à 5 ans oscille aux alentours de 40% dans les centres experts. Dans le cas contraire la chirurgie est considérée comme palliative avec une médiane de survie inférieure à 12 mois. La chirurgie reste à ce jour le traitement de référence du cancer localisé de l'oesophage, mais de plus en plus, vu l'amélioration des résultats des traitements néoadjuvants, elle apparaît comme une approche complémentaire des autres modalités thérapeutiques.

Résumé
L'adénocarcinome du cardia (plus précisément de la jonction oesogastrique) voit son incidence actuellement augmenter dans les pays occidentaux. Cette entité a été récemment démembrée par la classification de Siewert en 3 types : type I (ou adénocarecinome du bas œsophage), type II (ou adénocarcinome du cardia anatomique), et type III (adénocarcinome du fundus étendu au cardia). Le but de l'enquête de l'AFC était d'apprécier si cette classification était utile en termes de choix thérapeutique chirurgical et de pronostic. La série de l'AFC, comprenant 1192 malades opérés d'un adénocarcinome du cardia entre 1985 et 2000, se caractérise par une prédominance (42%) des tumeurs de type II, puis de type I. Les chirurgiens ayant participé à cette étude ont majoritairement réalisé des oesogastrectomies polaires supérieures, le plus souvent avec thoracotomie, pour les tumeurs de type I mais aussi celles de type II. Pour les tumeurs de type III, le geste le plus souvent réalisé était une oesogastrectomie totale par voie abdominale. Pour le rétablissement de la continuité, une anastomose mécanique a été réalisée chez 60% des malades. Le taux d'exérèse radicale (R0) était globalement de 73% et décroissait avec le type de Siewert. Le taux de geste associé majeur (splénectomie, autre résection viscérale) était globalement de 14% et augmentait avec le type de Siewert. Dans cette série, la mortalité opératoire était de l'ordre de 5% au cours des 10 dernières années, mais avait diminué par rapport à la période 1985-1990 ; en revanche, la morbidité, d'environ 35%, est restée stable dans le temps. La première cause de mortalité était représentée par les fistules anastomotiques et les nécroses de plastie, puis par les complications respiratoires. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité opératoire étaient le score ASA et la période d'étude. Le taux de fistules anastomotiques était globalement de 8,7%. Les anastomoses abdominales avec ouverture du hiatus et les anastomoses cervicales étaient celles associées aux taux de fistules les plus importants. En analyse multivariée, le score ASA, la technique manuelle de l'anastomose, et le caractère R0 de l'exérèse étaient prédictifs de fistule anastomotique. Le taux de complications respiratoires (incluant : pneumopathie, défaillance respiratoire, et encombrement bronchique) était globalement de 23%. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de complications respiratoires étaient : l'âge > 60 ans, le score ASA, un traitement néo-adjuvant (principalement la radiothérapie), le siège thoracique ou cervical de l'anastomose, et la survenue d'une fistule anastomotique. Le taux de survie à 5 ans était de 34% (médiane = 30 mois). Pour les types I, II, et III, les taux de survie à 5 ans étaient respectivement de 41%, 28% et 26%. La survie à 5 ans était de 44% après exérèse R0 contre 3% et 0% pour les exérèses R1 (reliquat tumoral microscopique) et R2 (reliquat tumoral macroscopique). En conclusion, cette enquête a montré que la chirurgie restait au premier plan dans l'arsenal thérapeutique dans l'adénocarcinome du cardia du fait de ses résultats et que la classification de Siewert avait un intérêt thérapeutique et pronostique.