Séance du mercredi 14 juin 2000

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANÇAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Pierre-Louis FAGNIEZ

Résumé
La résection veineuse, au cours des DPC pour adénocarcinome pancréatique envahissant l’axe mésentérico-porte, est réalisable mais d’intérêt discuté. Nous avons comparé 20 malades ayant eu de 1991 à 1998 une DPC avec résection veineuse décidée en peropératoire en cas d’envahissement veineux macroscopique, à 20 malades ayant eu une DPC sans résection veineuse au cours de la même période et appariés sur l’envahissement ganglionnaire. La mortalité opératoire était nulle dans les deux groupes. Sur les 20 envahissements veineux macroscopiques, 12 (60%) étaient confirmés en histologie. Dans le groupe résection veineuse, la tumeur était significativement plus volumineuse ; la durée opératoire, le taux de réintervention et la durée d’hospitalisation étaient non significativement plus élevés que dans le groupe sans résection veineuse. La survie actuarielle à 3 ans était de 24 % dans les 2 groupes. Ces résultats suggèrent que la résection veineuse semble augmenter la morbidité des DPC mais permet une survie à distance comparable à celle des malades ayant eu une DPC sans résection veineuse.

Résumé
La prévalence des réopérations pour échec de la chirurgie anti-reflux (CA) varie de 1 à 15 %. L’objectif de ce travail était d’évaluer la faisabilité de ces réinterventions par cœlioscopie. La reprise cœlioscopique des échecs après CA est faisable quelles que soient la réparation et la voie d’abord premières. La voie d’abord initialement utilisée ne présume pas des difficultés de viscérolyse. Dans 97 % des cas, il est possible de réaliser une fundoplicature partielle postérieure, technique validée pour la chirurgie du reflux gastro-œsophagien de première intention.

Résumé
En présence d’une maladie de Crohn (MC) colo-rectale résistante au traitement médical, l’anastomose iléo-anale (AIA) est contre-indiquée par la plupart des équipes : la coloproctectomie totale avec iléostomie définitive est alors la seule intervention envisageable. Notre attitude a été différente : de 1985 à 1998, 41 patients avec une MC colo-rectale (sans atteinte macroscopique de l’intestin grêle et sans lésion anopérinéale) ont eu une AIA. Le diagnostic de MC était porté devant la présence de granulome tuberculoïde et/ou d’une atteinte de l’intestin grêle ou sur la présence d’au moins 4 critères : lésions coliques discontinues, conservation de la mucosécrétion, sclérose de la sous-muqueuse, ulcérations fissurantes, hyperplasie lymphoïde. Le suivi moyen de ces patients était de 113 (37 ans (18-174) avec 20 patients ayant un suivi d’au moins 10 ans. La mortalité opératoire était nulle. Onze patients ont eu 11 complications (27%) (2 ulcérations et 2 abcès de la marge anale, 7 fistules anopérinéales) survenues dans un délai de 47 (34 mois (8-101). Trois patients (7%) ont été amputés à 38, 50, et 72 mois pour fistules anopérinéales. Neuf patients (2 abcès, 7 fistules anopérinéales) ont eu un traitement chirurgical avec 67% de guérison durable. Les résultats fonctionnels étaient les mêmes dans le groupe de patients sans complication et dans celui des patients non amputés avec complication à la fin du suivi. Les complications anopérinéales (27%) aboutissant dans 7% à l’exérèse du réservoir sont plus fréquentes qu’après AIA pour rectocolite hémorragique (2%). Lorsqu’une complication anopérinéale apparaît, celle-ci peut être traitée avec succès dans 67% des cas. L’AIA peut donc être proposée à des patients rigoureusement sélectionnés atteints de maladie de Crohn (aucune lésion anopérinéale passée ni présente, pas de lésion de l’intestin grêle) comme une alternative à l’iléostomie définitive. Ces patients doivent être prévenus du risque élevé de complications anopérinéales et d’exérèse du réservoir. En dehors de complications aboutissant à l’amputation, les résultats fonctionnels après IAA pour maladie de Crohn sont identiques à ceux obtenus après AIA pour rectocolite hémorragique.

Résumé
La voie d’abord laparoscopique pour la mise en place d’un anneau périgastrique ajustable est de plus en plus acceptée comme gastroplastie pour obésité morbide. Considérée comme la moins invasive, la gastroplastie, potentiellement réversible, améliore la qualité de vie des grands obèses. Mais les complications seraient fréquentes. D’avril 1997 à janvier 2000, 300 patients ont été opérés pour obésité sévère par voie laparoscopique. Deux cent soixante six femmes, 34 hommes, d’âge moyen 40,1 ans (16-66). Le poids moyen préopératoire était de 118 Kilos (85-195) et l’I.M.C. moyen de 43,44 kg/m2 (31,5-65,8). Il n’y eut aucun décès. La durée moyenne d’intervention a été de 129 minutes (50-380) ; la durée moyenne de séjour hospitalier de 4,76 jours (3-42). Il y eut 29 complications (9,6 %) dont 16 parmi les 50 premiers opérés : 14 réinterventions abdominales (2 perforations, 3 glissements précoces, 7 luxations tardives de l’anneau, 2 éventrations) ; 6 complications respiratoires et 9 accidents de boîtier. L’amaigrissement est satisfaisant puisque l’I.M.C.moyen passe de 43,6 à 33,8 kg/m2 en un an et la chute d’excès de poids atteint 43,9% à un an. Mais ces luxations tardives par glissement antérieur de l’estomac au-dessus de l’anneau imposent une surveillance attentive.